股骨转子间骨折人工髋关节置换术

首次病程记录2018.12.02 15:58患者潘梅英，女，88岁。

主诉：右髋部外伤疼痛，伴活动受限1个小时病史特点：患者于1个小时前在家不慎跌倒，伤及右髋部，即感伤处疼痛，伴活动受限，当时无昏迷、心慌及恶心呕吐不适，急来我院，门诊行右髋部X线示：右股骨转子间骨折。

门诊医师查体阅片后以“右股骨转子间骨折”收入院。

入院时，患者神清，痛苦面容，平车推入病房。

既往史：平时健康状况: [√]一般[]良好[]较差疾病史: 呼吸系统症状:[√]无[]有循环系统症状:[]无[√]有时有气促、心慌不适消化系统症状:[√]无[]有泌尿系统症状:[√]无[]有血液系统症状:[√]无[]有内分泌代谢症状:[√]无[]有神经系统症状:[√]无[]有生殖系统症状:[√]无[]有运动系统症状:[√]无[]有传染病史:[√]无[]有预防接种史:[√]无[]有[]不详预防接种药品: 其他:无体格检查生命体征：体温36.3℃，呼吸:20次/分，脉搏79次/分，血压:130/80mmHg。

发育正常，营养中等，急性面容，表情自如，神志清，面色红润，形体适中，语声洪亮，气息平和，气味无异常，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3-4mm，对光反射灵敏。

外耳道无分泌物，乳突区无压痛，听力无障碍。

无鼻塞，无鼻翼扇动，无常分泌物，副鼻窦区无压痛。

牙列整齐，无龋齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。

无颈项强直，颈动脉搏动正常，浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，乳房正常。

语颤正常。

双肺叩诊清音、呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外侧2cm。

心尖搏动正常。

心界不大。

心率79次/分，律齐，无心包摩擦音，无心脏杂音。

腹平，未见腹壁静脉曲张，未见腹部手术瘢痕。

无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块。

肝脏：上界：右锁骨中线第8肋间，下界未触及，无压痛，质地软。

胆囊无压痛。

Murphy征阴性。

脾脏未触及。

双肾无压痛，无叩击痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，无气过水声，无腹腔血管杂音。

肛门、外生殖器未查。

脊柱生理弯曲正常，足背动脉搏动好。

关节活动正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右下肢呈外旋畸形，右髋部肿胀，压痛，纵轴叩击痛，可及骨擦感，因疼痛而拒动，远端血循、运动及感觉尚可。

辅助检查：2018.12.02我院门诊右髋部X线示：右股骨转子间粉碎性骨折。

辨病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国传统医学“骨折病”范畴，证属“气滞血瘀”。

气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，患者有明显外伤史，致骨断筋伤，舌淡红苔黄腻，脉弦，则是气滞血瘀之舌脉征象。

西医诊断依据：1、患者潘梅英，女，87岁。

因“右髋部外伤疼痛，伴活动受限1个小时”入院。

2、既往有气促、心慌等病史。

3、专科检查：右下肢呈外旋畸形，右髋部肿胀，压痛，纵轴叩击痛，可及骨擦感，因疼痛而拒动，远端血循、运动及感觉尚可。

4、辅助检查：2018.12.02我院门诊右髋部X线示：右股骨转子间粉碎性骨折。

中医鉴别诊断：根据现病史以及体征，诊断明确。

西医鉴别诊断：根据病史及相关辅检，诊断明确。

入院诊断：中医诊断：骨折病（气滞血瘀证）西医诊断：右股骨转子间粉碎性骨折诊疗计划：1、完善相关辅检（血常规、血生化、心电图及彩超等检查）；2、向患者及家属交待相关病情，以及治疗方案，嘱清淡饮食，加强营养，注意休息，加强全身护理，防止卧床并发症；患者高龄，预后欠佳；3、暂予以护胃及改善循环、抗凝等对症处理，待相关辅检结果汇报后，择期手术；4、请示上级医师查房指导治疗。

医师签名：2018年12月02日16时01分2018.12.03 09:04 吴维帮科主任医师查房记录今日随吴维帮副主任医生查看病人，汇报病史：1、患者潘梅英，女，87岁。

因“右髋部外伤疼痛，伴活动受限1个小时”入院。

2、既往有气促、心慌等病史。

3、专科检查：右下肢呈外旋畸形，右髋部肿胀，压痛，纵轴叩击痛，可及骨擦感，因疼痛而拒动，远端血循、运动及感觉尚可。

4、辅助检查：2018.12.02我院门诊右髋部X线示：右股骨转子间粉碎性骨折。

目前诊断：右股骨转子间粉碎性骨折。

鉴别诊断：诊断明确。

吴主任看病人后指示：同意目前诊疗，继续完善相关检查，向患者及家属交待相关病情，以及治疗方案。

嘱清淡饮食，注意休息，加强全身护理，防止卧床并发症发生，在指导下行功能锻炼，密切观察病情变化。

医师签名:2018.12.04 09:06 日常病程记录今查房，患者神清，精神尚可，纳眠欠佳，小便可，大便未解，仍感伤处疼痛不适。

查体同前。

辅助检查：血常规：WBC6.51*10^9/L，NEUT%76.80%，RBC2.97*10^12/L，HGB90.0g/L，HCT29.00%，PLT136.0*10^9/L，“A”型血，余可；生化：ALB31.2g/L，BUN4.8mmol/L，CREA8.72umol/L，UA344.20umol/L，GLU7.84mmol/L，CRP14.00mg/L；凝血功能：PT-T10.3s，D-二聚体5.94ug/ml；HBsAg(-)，HBsAb（+）。

动态心电图显示:1、窦性心律伴偶发房早（部分成对），偶发室早（部分呈三联律），短阵房速；2、TII、III、avF、V4-V6双向、低平或倒置，STII、III、avF、V4-V6压低。

头颅、胸部及右髋关节CT示：1.脑萎缩；2.胸部CT平扫未见明显异常，肝脏多发低密度影；3.右股骨颈基底部及转子间粉碎性骨折，周围软组织肿胀，关节腔内积液，右髋关节退行性改变。

心脏、双下肢血管彩超示：1.左房稍大，2.左室舒张功能减低。

3.双下肢动脉粥样硬化斑块形成。

处理：反复向患者及家属交代病情，高龄患者，易出现卧床并发症，嘱加强全身护理，防止卧床并发症发生，在指导下行功能锻炼，拟请一内科、麻醉科及医务科医师会诊，协助诊疗，余治疗同前，密切观察病情变化。

医师签名:2018.12.04 17:18 会诊记录患者神清，精神可，纳眠欠佳，二便尚可，仍感伤处疼痛不适。

高龄患者，合并有心脑血管疾病，请心内科、麻醉科会诊。

心内科会诊：既往有肾炎病史。

查体：心肺腹（-），双下肢轻水肿。

诊断：1、右股骨转子间骨折2、冠心病缺血性心肌病3、贫血。

处理：1、建议复查血糖及糖化血红蛋白。

2、盐酸曲美他嗪片20mg po 3次/日，丹参滴丸10粒po 3次/日。

3、待结果回报后联系！遵会诊意见，向患者及交待病情，继续观察病情。

医师签名：2018.12.06 15:37 日常病程记录今查房，患者一般情况可，诉伤处疼痛好转，无畏寒发热，无咳嗽咳痰不适。

查体：生命体征平稳，双下肺未及明显干湿性啰音，伤肢肿胀，见瘀血，远端血循及运动可。

处理：患者生命体征平稳，相关辅检结果无明显手术禁忌症，拟于明日下午在连硬外麻醉下行右股骨转子间粉碎性骨折人工股骨头置换术。

向患者及家属交待相关病情，以及手术治疗的风险、并发症，做好术前准备，密切观察病情。

医师签名:2018.12.07 22:01 术后首次病程记录姓名：潘梅英手术起止时间：2018.12.07 19:30-21：20术中诊断：西医诊断：右股骨转子间粉碎性骨折手术方式：右股骨转子间粉碎性骨折人工股骨头置换术麻醉方式：椎管麻醉手术简要经过：麻醉成功后，患者取左侧卧位，手术视野常规消毒铺巾。

作右髋关节后外侧切口，长约24cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜；向上经臀中肌肌纤维间隙、向下经股外侧肌间隙，剥离显露右髋关节，见股骨基底部及股骨转子间粉碎性骨折。

取头器取头。

予以钢丝捆扎复位小转子，“8”字钢丝复位大转子。

作股骨近端准备，用开口器开口，并用髓腔扩大器扩髓至合适大小，安装17#非骨水泥加长股骨柄假体，并配合44/22s金属球头，复位髋关节，活动髋关节，良好稳定，术中透视见假体位置好。

稀释活力碘、大量生理盐水依次冲洗，止血，清点器械、纱布无误后，置引流管一根，修复主要髋关节周围软组织，依次缝合，无菌敷料覆盖。

术程顺利，术后安返病房。

术中出血约500ml，输A型红细胞3U、血浆300ml。

术后处理措施：予以预防感染、抗凝、护胃及补液、换药等对症治疗。

术后注意观察事项：密切观察生命体征，并观察切口渗血渗液情况，伤肢肿胀、末端运动及感觉情况。

医师签名：完成时间：2018年12月07日22时06分2018.12.08 08:51 吴维帮科主任医师查房记录今日查房，患者术后第一天，神清，精神可，纳眠欠佳，尿管通畅，大便未解，诉伤肢疼痛感，余无特殊不适。

查体：生命体征平稳，心肺腹（-），外敷料干燥，引流管通畅，引流袋见300ml血性液体，足背动脉搏动可，远端血循及运动、浅感觉可。

吴主任看病人后指示：向患者及家属交待相关病情，嘱清淡饮食，抬高患肢，在指导下行功能锻炼，复查血常规、肝肾功能及电解质，继续预防感染、护胃等对症处理，加用抗凝药物，密切观察病情变化。

医师签名:2018.12.09 09:16 日常病程记录今查房，术后第二天，患者神清，精神欠佳，纳眠欠佳，尿管通畅，大便可，诉伤肢切口疼痛不适。

查体：生命体征平稳，心肺腹（-），外敷料干燥，引流管通畅，引流袋见少许血性液体，伤肢肿胀，见瘀血瘀斑，足背动脉搏动可，远端血循及运动、浅感觉可。

辅检：血常规：NEU%82.30%，RBC2.50*10^12/L，HGB74.0g/L，HCT23.50%，CRP44.26mg/L。

凝血功能：PT10.8s，D-二聚体6.76ug/ml。

生化：ALB24.5g/L，GLU9.25mmol/L，ESR50.00mm/h，余可。

处理：向患者及家属交代病情，嘱抬高患肢，加强营养，在指导下行功能锻炼，拔尿管、引流管，治疗同前，继续观察病情变化。

医师签名:2018.12.10 08:23 日常病程记录今日查房，术后第三天，患者一般情况稳定，诉伤肢疼痛不适较前缓解。

查体同前。

处理：嘱抬高患肢，加强营养，指导其行股四头肌及直腿抬高等功能锻炼，结合辅检结果回报，予以补充白蛋白，余治疗同前，继续观察病情变化。

医师签名:2018.12.13 08:14 吴维帮科主任医师查房记录今日查房，患者神清，精神可，纳眠欠佳，二便尚可，诉伤肢切口疼痛感轿前缓解，无畏寒发热等不适。

查体：生命体征平稳，心肺腹（-），换药见切口对合好，少许渗出，无红肿，大腿及会阴部见瘀血，足背动脉搏动可，远端血循及运动、浅感觉可；左侧臀部见多处疱疹，轻压痛。

吴主任看病人后指示：鉴于左侧臀部情况，请皮肤科医师会诊，协助诊疗。

复查X线示：呈术后改变，假体位于关节腔内。