肠结核的诊疗与护理

肠结核的诊疗与护理

肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。

一、病因及发病机制

肠结核90%以上由人型结核分枝杆菌引起，少数因牛型结核分枝杆菌而发生。结核分枝杆菌进入肠道后发病，是入侵的结核菌数量多、毒力大、人体免疫功能低下、含结核菌的肠内容物在回盲部的停留时间长、肠功能紊乱削弱局部肠壁抵抗力等所致。肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠。

感染途径：①经口感染：这是结核杆菌侵犯肠道的主要途径，多见于有开放性肺结核或喉结核者，因吞下自身含结核杆菌的痰液所致；或经常与开放性肺结核密切接触，如共餐时餐具未经消毒隔离；少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发病。②血行播散：粟粒型肺结核血行播散后侵犯肠道引起肠结核。③直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延侵犯肠壁可致肠结核。

二、病理

本病病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的情况。若机体过敏反应强则病变主要呈渗出性炎症；若细菌数量多且毒力大则受侵组织干酪样坏死而形成溃疡型肠结核；若机体免疫力强且感染较轻则出现肉芽组织增生、纤维化而形成增生型肠结核。此外，人体与结核杆菌相互作用，此消彼长，也可溃疡、增生二者共存，即谓之混合型肠结核。

三、临床表现

1. 症状

（1）腹痛 疼痛多位于右下腹或脐周，呈间歇性发作。早期腹痛不明显，可出现隐痛或钝痛，发生不完全性肠梗阻时，可为阵发性绞痛伴肠鸣音，进餐时诱发或加重，排便或排气后可不同程度缓解。通常，腹痛与进餐引起胃肠反射或肠内容物刺激炎症狭窄肠段致肠痉挛有关。

（2）排便异常 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。一般每天排便2～4次，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血；严重时腹泻可达每天10余次，可有黏液、脓液。当病变累及直肠时，出现里急后重。患者胃肠功能紊乱时，腹泻与便秘交替出现，便秘期间粪便呈羊粪状，隔数天再腹泻。增生型肠结核多以便秘为主。

（3）全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核者常有结核毒血症状和肺结核等肠外结核表现。结核毒血症状如午后发热、盗汗、倦怠、消瘦、贫血，病程迁延长期消耗致维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。增生型肠结核者全身状况一般较好。

2. 体征

患者一般呈慢性病容、消瘦、苍白。增生型肠结核者查体时右下腹可触及肿块，一般比较固定，中等质地，伴有轻、中度压痛。溃疡型肠结核者若并发局限腹膜炎、局部病变肠管与周围组织粘连时，也可触及包块。合并结核性腹膜炎者，腹壁触诊呈揉面感。

四、并发症

多发生于晚期，肠梗阻、瘘管形成常见，肠出血少见，可合并结核性腹膜炎，偶有急性肠穿孔。

五、医学检查

1. 结核菌素试验

结核菌素试验若呈强阳性有助本病诊断。

2. 血液检查

溃疡型肠结核可有轻中度贫血。无并发症者白细胞计数正常，但淋巴细胞计数增多。90%的患者血红细胞沉降率明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

3. 粪便检查

溃疡型肠结核粪便多为糊状，一般无肉眼黏液脓血，镜检可见少量脓细胞和红细胞，隐血试验阳性。

4. X线检查 X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。溃疡型肠结核者可出现X线钡影跳跃征象，即钡剂在病变肠段排空很快，显示充盈不佳，呈激惹状态，而在病变的上下肠段则钡剂充盈良好。此外，还可呈现肠腔狭窄、肠管变形、肠段缩短、回肠盲肠二者正常角度消失等征象。

5. 结肠镜检查

镜下可见病变肠黏膜充血、水肿。典型肠结核溃疡灶则沿着肠壁淋巴管分布，呈环形、大小不等、深浅不一、边缘不规则，表面附有白色或黄白色苔，伴有大小形态各异的炎性息肉、肠腔狭窄等。若组织活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，则可确诊。

六、诊断要点

有以下情况应考虑本病：①青壮年患者原有肠外结核，尤其是肺结核；②临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替出现、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐检查发现跳跃征等肠结核征象；④结肠镜检查发现回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄，或活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌有确诊意义；⑤结核菌素试验强阳性。对疑似病例，试行抗结核治疗2～6周，症状改善即可诊断。

七、鉴别诊断

1. 克罗恩病

鉴别困难者，可先行诊断性抗结核治疗。偶有病人两种疾病可共存。有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查。

2. 右侧结肠癌

本病比肠结核发病年龄大，一般无结核毒血症表现。结肠镜检查及活检较易确诊。

3．阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现有关病原体。结肠镜检查多有助于鉴别诊断，相应特效治疗有效。

4．其他应注意与肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病等鉴别。

八、治疗 治疗目的是消除症状、改善全身情况、促进病灶愈合及防治并发症。

1. 休息与营养

合理的休息与营养是治疗结核的基础。

2. 抗结核化学药物治疗

（1）化学治疗原则 早期、适量、联合、规律、全程。分强化和巩固两个阶段。①早期：一旦发现、确诊应立即化学治疗。早期化学治疗有利于早期杀菌作用，促使病变吸收及减小传染性；②适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药，剂量过大易发生药物毒副反应；③联合：联合使用两种以上药物，以增强和确保疗效，同时通过交叉用药减少或防止耐药性的产生；④规律：严格按照医嘱要求规律服药，不漏服，不停药，避免产生耐药性；⑤全程：患者必须按治疗方案坚持完成规定疗程，这是提高治愈率和减少复发率的重要保证。

（2）常用抗结核药物 根据抗结核药物的抗菌作用强弱，可分为杀菌剂和抑菌剂。全杀菌剂对细胞内、外的结核菌都有杀灭作用，且杀菌作用不受酸碱环境影响，如异烟肼（INH）和利福平（RFP）。链霉素在碱性环境中作用最强，对细胞内结核菌作用较小。吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌，因而均称为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为抑菌剂。

（3）化学治疗的生物学机制

1）药物对不同代谢和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D四群。A菌群快速繁殖，细菌数量大，易产生耐药变异菌。B菌群、C菌群处于半静止状态。D菌群可处于休眠状态，不繁殖，数量很少。通常大多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内产生迅速杀菌作用，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌转阴性。对于B菌群和C菌群抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B、C菌群可以防止复发，抗结核药物对D菌群无作用。

2）耐药性 治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活，并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生，同时不能中断治疗，短程疗法最好采用全程督导化疗。

3）顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况，每日剂量1次顿服要比每日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍左右。

4）间歇化学治疗 结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平24小时后分别可延缓6～9天或2～3天的生长期。在细菌重新生长繁殖前再次给予药物，可使其产生持续的作用。

3. 对症治疗

腹痛可以用阿托品或其他抗胆碱能药物；严重腹泻或摄入不足者，应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近端肠曲的膨胀与滞留。

4. 手术治疗

肠结核并发完全性肠梗阻、急性穿孔、急性穿孔致肠瘘形成、肠道大量出血经积极抢救不能止血者，需要手术治疗。

九、护理措施

1. 安全与舒适管理

①活动性肠结核、全身毒血症状严重者需卧床休息。②患者盗汗严重时及时更换床单及衣服，做好皮肤清洁，保护局部皮肤。

2. 疾病监测

监测生命体征，注意观察结核毒血症状高热者的热型，并为其做好高热护理。观察腹痛的部位、性质、伴随症状及诱因等。观察排便情况，如排泄物量、颜色、性状等。

3. 用药护理

强调早期、联合、适量、规律、全程治疗的重要性（参照第十二章第七节）。①腹泻患者可选择中药汤剂或艾灸神阙穴、热敷、针灸等传统技术辅助治疗；②采用中药保留灌肠等中医方法治疗便秘具有一定疗效。

4. 饮食护理

结核病是一种慢性消耗性疾病，必须向患者说明合理膳食的重要性。①给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。②腹泻患者应少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物，以免加快肠蠕动加重病情。③注意饮食卫生，养成良好的生活习惯。④重症患者进食较少、严重营养不良时，可给予静脉补充营养，以满足机体代谢需要。⑤定期监测患者全身营养情况，如每周测体重、血常规等。

5. 消毒隔离

患者用过的餐具与用品应进行消毒处理，对有开放性肺结核患者应采取隔离措施，做好排泄物的消毒处理。

十、健康教育

1. 预防疾病

①加强结核病卫生宣教，肺结核患者不可吞咽痰液，不能随地吐痰、打喷嚏要用手纸轻轻捂住口鼻，到公共场所尽量戴口罩。②餐具、被褥单独使用，并定期消毒，被褥常放在日光下暴晒。③注意个人卫生，提倡用公筷进餐及分餐制，对肠结核患者的粪便要消毒处理，防止病原体传播。

2. 管理疾病

①向家属及患者说明抗结核药服药知识，遵医嘱服药，不可自行停药，指导必须规律、全程药物治疗直到治愈。②保持良好的心态，注意休息与营养，生活有规律，加强锻炼，劳逸结合，合理膳食。③定期复查。

十一、预后

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可痊愈，预后良好。