结核性肠炎的护理措施

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精品 护理问题及护理措施

（朱玉珍，熊佳欣）

P1：出血---与自身疾病有关

I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。

I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。

I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。

P2：疼痛---与疾病有关

I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。

I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。

I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。

P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关

I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。

I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。

P4:有意外受伤的危险---有病情有关

I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。

I2：遵医嘱24小时陪护。

I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。.

精品 P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关

I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。

I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。

P6：营养失调---低于机体需要量

I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。

I2：必要时给予以静脉补充营养。

P7：焦虑---与担心疾病有关

I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。

I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。

I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。

P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关

I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。

I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。

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炎症性肠病患者的护理

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是病因未明的肠道慢性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)。多数学者认为两者均属肠道免疫炎症性疾病，UC病变主要位于直肠和乙状结肠，CD病变多位于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床共同特征以腹痛、腹泻为主要表现，慢性病程，发作与缓解交替。

1 护理评估

1.1 健康史

病因不明，可能与下列因素有关：①环境因素：如饮食、吸烟、精神因素、过敏等。临床上病人因紧张、劳累而诱发病情发作，且病人常有精神抑郁和焦虑的表现。②感染因素：感染为继发或为本病的诱发因素。③免疫因素：现多认为本病是一种自身免疫炎症性疾病。④遗传倾向：有5％～15％的病人有家族史。

1.2 身体状况

1.2.1 消化系统表现

(1)溃疡性结肠炎：主要表现为腹泻与腹痛。①腹泻：为最主要的症状，黏液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者每天排便2～4次，粪便呈糊状，可混有黏液、脓血，便血轻或无；重者腹泻每天可达10次以上，大最脓血，甚至呈血水样粪便。病变限于直肠和乙状结肠的病人，偶有腹泻与便秘交替的现象。②腹痛：轻者或缓解期病人多无腹痛或仅有腹部不适，活动期有轻或中度腹痛，为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后缓解的规律，大多伴有里急后重。若并发中毒性巨结肠或腹膜炎，则腹痛持续且剧烈。③其他表现：可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。病人呈慢性病容。左下腹可有压痛。

(2)克罗恩病：腹痛为最常见的症状，多位于右下腹或脐周，呈痉挛性阵痛伴肠鸣音增强，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。当腹膜炎症或腹腔内脓肿形成，则腹痛持续。腹泻早期为间歇性，后期可转为持续性，粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变累及下段结肠或直肠者，可有黏液血便和里急后重。轻者仅有右下腹或脐周轻压痛，重症者常有全腹明显压痛。10％～20％病人可触及右下腹和脐周肿块，系肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。

压疮护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位

（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处

（4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕

（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录

2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部

3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述

4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。 对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施

5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录

6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录

（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

肠结核的诊疗与护理

肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。

一、病因及发病机制

肠结核90%以上由人型结核分枝杆菌引起，少数因牛型结核分枝杆菌而发生。结核分枝杆菌进入肠道后发病，是入侵的结核菌数量多、毒力大、人体免疫功能低下、含结核菌的肠内容物在回盲部的停留时间长、肠功能紊乱削弱局部肠壁抵抗力等所致。肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠。

感染途径：①经口感染：这是结核杆菌侵犯肠道的主要途径，多见于有开放性肺结核或喉结核者，因吞下自身含结核杆菌的痰液所致；或经常与开放性肺结核密切接触，如共餐时餐具未经消毒隔离；少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发病。②血行播散：粟粒型肺结核血行播散后侵犯肠道引起肠结核。③直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延侵犯肠壁可致肠结核。

二、病理

本病病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的情况。若机体过敏反应强则病变主要呈渗出性炎症；若细菌数量多且毒力大则受侵组织干酪样坏死而形成溃疡型肠结核；若机体免疫力强且感染较轻则出现肉芽组织增生、纤维化而形成增生型肠结核。此外，人体与结核杆菌相互作用，此消彼长，也可溃疡、增生二者共存，即谓之混合型肠结核。

三、临床表现

1. 症状

（1）腹痛 疼痛多位于右下腹或脐周，呈间歇性发作。早期腹痛不明显，可出现隐痛或钝痛，发生不完全性肠梗阻时，可为阵发性绞痛伴肠鸣音，进餐时诱发或加重，排便或排气后可不同程度缓解。通常，腹痛与进餐引起胃肠反射或肠内容物刺激炎症狭窄肠段致肠痉挛有关。

（2）排便异常 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。一般每天排便2～4次，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血；严重时腹泻可达每天10余次，可有黏液、脓液。当病变累及直肠时，出现里急后重。患者胃肠功能紊乱时，腹泻与便秘交替出现，便秘期间粪便呈羊粪状，隔数天再腹泻。增生型肠结核多以便秘为主。