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个案服务记录表案例个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。
下面是一个个案服务记录表的案例，用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138****5678职业：销售经理婚姻状况：已婚服务记录：日期：2022年1月5日服务类型：心理咨询主要问题：工作压力过大，情绪焦虑，睡眠不好服务内容：通过倾听和引导，帮助客户分析工作压力的原因，探索情绪焦虑的根源，并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解，对解决问题有了更清晰的思路。
日期：2022年1月12日服务类型：职业咨询主要问题：职业发展困惑，不确定未来的职业方向服务内容：通过职业测评和讨论，帮助客户了解自己的职业兴趣和优势，提供职业规划建议和资源，帮助客户确定职业方向。
服务时长：90分钟服务评估：客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知，对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期：2022年1月20日服务类型：夫妻关系咨询主要问题：夫妻沟通不畅，经常发生争吵服务内容：通过夫妻关系咨询技巧，帮助夫妻双方改善沟通方式，理解对方的需求和情绪，提供解决冲突的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通，关系有了明显改善。
日期：2022年2月3日服务类型：家庭教育咨询主要问题：子女教育方法不当，家庭氛围紧张服务内容：通过家庭教育咨询技巧，帮助父母重新审视教育方法，提供适合家庭的教育策略和沟通技巧，改善家庭氛围。
服务时长：90分钟服务评估：父母表示在咨询过程中重新认识到了教育的重要性，改变了原有的教育方式，家庭关系有了明显改善。
日期：2022年2月15日服务类型：焦虑管理咨询主要问题：焦虑情绪频繁发作，影响生活和工作服务内容：通过焦虑管理咨询技巧，帮助客户了解焦虑的原因和机制，提供放松和应对焦虑的方法和建议。
小学生心理健康咨询个案辅导记录表经过与___的交流，我了解到她的自卑感来自于对自己外貌的不满和对自己能力的怀疑。
我通过与她谈话，让她意识到每个人都有自己的优点和缺点，而且外貌并不是衡量一个人价值的唯一标准。
同时，我也鼓励她多参加集体活动，多与同学交流，增强自信心和社交能力。
辅导效果经过一段时间的辅导，___的性格逐渐开朗，不再像过去那样胆小、自卑。
她开始主动与同学交流，参加集体活动，做作业的速度和质量也有了明显的提高。
同时，她的研究成绩也有了显著的提高。
班级三（2）辅导时间2016.05.23咨询老师___问题研究成绩下降，缺乏自信心，情绪波动大___是一个成绩一直很好的学生，但在最近几个月，他的成绩开始下降，缺乏自信心，情绪波动大。
在辅导过程中，我发现他在家中受到了一些影响，家长对他的期望值很高，经常批评他的研究成绩不够好，这让他感到很沮丧。
同时，他还受到了同学的排挤和欺负，导致他对自己的价值产生了怀疑。
辅导过程1、倾听和理解在辅导过程中，我首先倾听了他的心声，理解他的感受，让他感到被关注和尊重。
我和他一起分析问题，找到问题的症结所在，并和他一起制定解决方案。
2、树立自信心通过与他的交流，我发现他的自信心需要得到提高。
我鼓励他，肯定他的优点和长处，让他感到被认可和肯定。
同时，我也帮助他找到自己的研究方法和技巧，让他在研究上更加自信和有效率。
3、建立良好的人际关系我和他一起探讨如何处理同学之间的关系，让他学会与人相处的技巧。
我也和他的家长进行了交流，让他的家庭环境更加和谐，让他感到被爱和支持。
辅导效果经过一段时间的辅导，___的研究成绩逐渐提高，自信心也得到了提高，情绪波动也逐渐减少。
他学会了与人相处的技巧，与同学之间的关系也得到了改善。
他的家庭环境也变得更加和谐。
在未来的研究和生活中，我相信他会更加自信和成功。
该生可能存在注意力缺陷和过度活跃障碍（ADHD）的问题，同时也可能受到家庭环境的影响，缺乏正确的家庭教育和关爱。
心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。
四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。
2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。
3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。
五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。
辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。
六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。
心理咨询案例记录
咨询时间：年月日咨询师：编号：姓名
性别年龄职业
出生地
文化程度民族婚姻状况
宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人
电话是否主动求医单位住址
求助者主
诉
求助者自
诉
家属介绍
心理测验
结果
既往病史
家族史
初步诊断
咨询方案
与目标
面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录
咨询效果评价
咨询中所运用的心理学方法与技术
咨询结果
备注：
咨询日期：咨询师：编号：求助者姓名咨询次数
原有诊断：
已经解决的问题：
本次咨询要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
电话心理咨询记录表
电话咨询日
期
年月日时间——
姓名性
别年
龄
文化程
度
职业现状精神状态
婚姻状态已婚
未婚
离异经济状态1千元以下
1—3千元
3—5千元
5—8千元
8千—1万元
1万元以上
求助者问题归类（可在后面空格打√）
按诊断分一般心理
问题严重心理
问题
神经症
精神障碍人格障碍其他
按问题分家庭矛盾家庭暴力
或性骚扰
工作
婚姻情感择偶或失
恋下岗或失业
离婚人际关系
矛盾压力与挫折
子女教育健康问题其他问题
求助的问题：
初步诊断：
心理咨询目标：
心理咨询记录：
求助者心理咨询效果自评咨询小结
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心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表
个案信息：
姓名：
性别：
年龄：
咨询日期：
咨询师：
咨询形式：个体咨询/情侣咨询/家庭咨询/团体咨询
咨询目的：
1.
2.
3.
咨询问题描述：
1.
2.
3.
咨询过程：
1. 建立良好的咨询关系，了解个案的背景资料和问题。
2. 探讨个案的情绪和内心体验，找出潜在的问题和困扰。
3. 提供非指导性的倾听和支持，让个案能够表达自己的感受和想法。
4. 引导个案思考和探索问题的原因和解决方法。
5. 根据个案的需求，提供合适的心理干预方法和技巧。
6. 帮助个案制定行动计划和目标，并跟踪进展情况。
7. 留出咨询的结束时间，探讨个案的反思和总结。
咨询结果：
1.
2.
3.
咨询建议：
1.
2.
3.
下次咨询安排：
日期：
时间：
地点：
咨询师签名：
个案签名：。
小学生心理健康咨询个案辅导记录表
小学生心理健康咨询个案辅导记录表
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小学生心理健康咨询个案辅导记录表。
个案管理咨询记录表治疗前咨询记录表第一部分，了解并评估现状一、感染现状1.确诊HIV阳性的时间__________________2.感染HIV的途径__________________3.疾病进展状况：最近一次CD4：_________个/μL 检测时间：__________________ 最近一次HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：□对HIV/AIDS和治疗信息不了解□了解一些HIV/AIDS和治疗信息□了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息□恐慌，不知道如何面对，□悲观，对治疗不抱希望□顺从，医生让我治就治，试试看□积极，配合治疗的意愿强烈第二部分，治疗准备一、生活方式与计划：1、工作和收入情况：工作状况：□固定工作□无固定工作是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？□否□是，请注明2、经济能力：□无经济问题□有经济问题但可以自行解决□有经济问题无法自行解决3、居住状况：□与家人同住□自己住□与朋友或同学同住□集体宿舍4、家人或朋友的支持：□知情且支持□知情但拒绝□不知情但相处良好□不知情且家庭关系不和5、育龄生育计划：一年内是否有要孩子的计划？□否□是如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？□否□是二、心理健康评估：产生过自杀的念头或已经有过尝试怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理入睡困难、睡眠不深或早醒思维和语言迟缓，注意力难以集中在表情和言谈中能感到患者有抑郁情绪以上情况都没有三、合并疾病及潜在药物相互作用合并疾病□无□心脏病□高血压□糖尿病□血脂过高□脑卒中□肾病□抑郁等精神类疾病□肝炎□其他_________________目前是否在用药？□否□是最近一年内曾感染的性病（可复选）□无□梅毒□淋病□尖锐湿疣□生殖器疱疹□其他_________________目前是否在用药？□否□是四、既往过敏史□无药物：_________________ 食物：_________________第三部分，安全性行为评估及伴侣动员1、最近3个月性行为安全套使用情况□每次都用□大部分都有用□有时候会用□从来不使用2、未使用安全套原因？（可复选）□手边没有安全套□觉得安全套太贵了□性伴侣拒绝使用□使用其他避孕方法□觉得没必要□没有想到要用□使用起来不舒服□其他原因3、最近3个月有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1 办理免费治疗证流程2 门诊就诊流程指导、按时随访的要求；综合评估（交医生）合并疾病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是性病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是是否需要做相关性病检查？□否□是既往过敏名称：_________________生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？□有□没有简要描述______________________2 是否需要注意服药对工作的影响？□是□否简要描述______________________心理健康：是否存在心理问题需要注意？□是□否简要描述______________________其他提供给医生的重要信息：简要描述___ ___________________ 个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？□是□否个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用2、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买7天药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用3、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________一、个案本次随访是否按时（前后±3天）？□是□否二、治疗状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________患者主动自述的不适三、上次随访实验室检查结果异常提醒：1、血常规口正常口异常2、肝功能口正常口异常3、肾功能口正常口异常4、血脂口正常口异常5、其他：是否通知患者追加随访？□否□是预约追加随访时间四、依从性1、个案对于服药方式是否了解并遵从已制定的服药计划？□否□是2、个案是否曾未规则服药？□否□是未规则服药的原因？（可多选）治疗性因素：药物不良反应具体：□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□多梦□腹部疼痛□皮疹□腹泻□头晕□头痛□四肢麻木、疼痛□疲倦□体型改变□其他患者自身的因素□对药物服用方法理解错误□抗病毒治疗信念不坚定，怀疑药效□情绪低落时影响服药□身体好转，麻痹疏忽□酗酒或其他成瘾影响□经常出差，不便带药□就是容易忘记□其他经济社会家庭因素□复诊自费项目承担不起□公共场合害怕服药暴露身份□家庭成员或同伴不知道，不敢当面服药□其他3、未来有无重大生活计划？（如搬家、换工作、结婚、打算要孩子等等）请简要描述五、健康知识评估1.个案对于药物副作用及其处理方式是否了解？□否□是2.个案是否知道自己的检查结果并了解其意义（如：CD4、VL的值）？□否□是3.是否注意药物间的相互作用，知道在服用其他药物（包括中药、补药）之前问医生？□否□是4.是否知道健康生活方式，如怎样保护自己并避免疾病传播给他人？□否□是六、安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用4、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因七、强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.有问题及时和个管或医生沟通，切莫擅自停药。
心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。
尚可3。
一般4。
无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
儿童个案服务记录表案例一、基本信息。
儿童姓名：小萌。
性别：女。
年龄：8岁。
家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、个案来源。
小萌的班主任发现她最近在学校里表现很反常，以前活泼开朗的她变得沉默寡言，还经常一个人躲在角落里哭。
班主任联系了小萌的家长，家长也表示不知道怎么回事，很担心，于是就转介到我们这里寻求帮助。
三、背景资料。
# （一）家庭情况。
小萌家是一个普通的三口之家，爸爸妈妈都是上班族。
爸爸工作比较忙，经常加班，平时和小萌交流比较少。
妈妈虽然照顾小萌的日常生活，但比较注重小萌的学习成绩，对她的要求比较严格。
小萌还有一只特别喜欢的小猫咪，但是前段时间小猫咪生病去世了，小萌伤心了好久。
# （二）学校情况。
在学校里，小萌之前一直是个积极向上的好学生，和同学们相处得也很好。
她特别喜欢上美术课，画画特别棒，还经常在学校的绘画比赛中获奖呢。
可是最近，她连美术课都提不起兴趣了，作业也完成得马马虎虎。
四、问题描述。
# （一）情绪问题。
小萌现在情绪非常低落，动不动就哭鼻子。
在学校里，只要有同学不小心提到小动物之类的话题，她就会立刻变得很伤心。
在家里，也经常一个人坐在小猫咪以前睡觉的地方发呆，不跟爸爸妈妈说话。
# （二）学习问题。
由于情绪不好，小萌的学习成绩也受到了影响。
以前数学能考90多分的她，最近一次考试只考了70分。
而且，她做作业的时候也很不专心，总是出错。
# （三）社交问题。
小萌开始疏远她的小伙伴们，以前课间休息的时候，她总是和同学们一起玩游戏，现在却总是一个人待着。
同学们主动找她玩，她也不太愿意搭理人家。
五、评估。
# （一）心理评估。
小萌因为小猫咪的去世遭受了比较大的心理创伤，还没有从悲伤的情绪中走出来。
她可能觉得自己失去了一个很重要的朋友，不知道该如何面对这种失去。
而且，她在家庭和学校里缺乏足够的情感支持来帮助她度过这个难关。
# （二）能力评估。
小萌本身是个很有能力的孩子，她的学习能力和社交能力都不错。
