空心钉张力带在髌骨骨折中的应用

实用骨科杂志第１８卷，第３期，２０１２年３月　８６Ｘ＿４］。郭锦明等　治疗腰椎问盘突出症６４例的中期随访，　按Ｎａｋａｉ评价标准评定，优良率９５．３　。本组１３６例近期优　良率为９４．１　。远期疗效尚需进一步观察。　其并发症与传统开放手术相似，包括硬膜囊撕裂、神经　根损伤、马尾神经损伤、血管损伤、椎问盘感染、术后复发及　腰椎失稳等。本组无一例发生椎间隙感染可能与单独无菌手　术间有关。２例神经根损伤中，１例为神经根变异而误伤，术　后肢体痛觉过敏，烧灼样痛，经营养神经药物治疗，２个月后　逐渐缓解。１例为神经根增粗肿大并黏连，剥离时未完全牵　开而切伤部分，术后出现足部肌力下降，半年后随访，肌力恢　复正常，残留趾端麻木感。２例出现定位错误，术中及时发现　而改正。综上所述，选择合适的适应证及时手术、手术方式选　择正确、术前与术中相吻合及术中耐心细致的操作是手术成　功的关键。改良术式作为常规椎问盘镜术的补充，可以扩大　椎间盘镜在临床的适用范围，减少术中中转开放的概率，最　大程度用微创术服务于患者。　参考文献：　［１］　李永刚，吴涛．建立后路内窥镜下椎间盘切除术工作　通道的手术技巧ＥＪ］．中国脊柱脊髓杂志，２００３，１３　（７）：４２６　４２８．　Ｅ２３　易伟宏，黄曹，陈开林，等．内窥镜下手术治疗腰椎间　盘退变疾病的并发症［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００９，　１２（９）：９１　６—９２０．　Ｅ３］　侯树勋，李明全，白薇，等．腰椎髓核摘除术远期疗效　评价［Ｊ］．中华骨科杂志，２００３，２３（９）：５１３－５１６．　［４］　胡有谷．腰椎间盘突出症［Ｍ］．第３版．北京：人民卫　生出版社，２００５：５６８—５６９．　Ｅ５］　郭锦明，刘俊，章乐明，等．第二代椎间盘镜治疗腰椎　间盘突出症的中期疗效观察［Ｊ］．实用骨科杂志，　２０１０，１７（１）：１０　１２．　收稿日期：２０１１—１ｌ—Ｏ１　作者简介：邹胜明（１９７３一），男，主治医师，湖北十堰市西苑医院骨科，４４２００４。　文章编号：１００８—５５７２（２０１２）０３—０２５１—０２　空心钉张力带在髌骨骨折中的应用　吴小平，程伟，范江，廖仁可，吴波　（四川省宣汉县人民医院骨科，四川宣汉６３６１５０）　摘要：目的探讨空心钉张力带固定在髌骨骨折中的应用。方法　回顾性分析２００８年１月至２００９年１２月间应　用空心钉张力带法治疗髌骨骨折５５例，对骨折复位情况、关节活动度及膝关节功能进行分析。结果所有手术操作　顺利，本组患者获得１６～２６个月的随访，骨折愈合时间６～１２周，平均７．７周。无内固定失效等并发症发生（创伤性关　节炎２例）。临床效果采用胥少汀式髌骨张力带固定术后评价标准评定，骨折复位程度：优４８例，良６例，中１例，优良　率９９％，全部膝关节活动度在正常范围内，膝关节功能评价均为优良，其中优４８例，良８例。结论空心钉张力带固　定治疗髌骨骨折效果优良，该技术主要适用于髌骨横断型或粉碎程度轻的髌骨骨折。　关键词：空心钉；张力带；髌骨；骨折　中图分类号：Ｒ６８３．４２　文献标识码：Ｂ　髌骨骨折是常见的关节内骨折，治疗目的是复位骨折的　关节面，避免创伤性关节炎的发生及恢复髌骨的功能ｌｌ１］。临　床应用及研究证实，空心钉张力带法有很高的优良率。传统　的克氏针张力带克氏针下端易刺破皮肤、克氏针松动或在屈　曲膝关节时产生刺痛等。我院自２００８年１月起开始将空心　钉张力带技术应用于髌骨骨折中，本文回顾总结分析２００８　年１月至２００９年１２月用空心钉张力带技术治疗髌骨骨折　５５例，总结如下。　１资料与方法　１．１一般资料病例入选标准：横断型髌骨骨折、粉碎程度　轻的髌骨骨折。病例排除标准：粉碎程度较重的骨折、污染严　重的开放性骨折。本组病例５５例，男２９例，女２６例；年龄ｌ８　～７Ｏ岁。受伤原因为骑摩托车摔伤３８例，行走时滑倒１３例，　矿车直接撞伤４例；闭合骨折５３例，开放骨折２例。　１．２手术方法　对单纯横断型骨折均在Ｃ型臂透视下复位　后用两点持骨钳固定，透视正侧位复位满意后屈曲膝关节，　自髌骨下极向上呈倒“八”字形向近端或水平钻人２枚克氏　针（１．５　ｒａｍ），在此２枚克氏针间钻人１枚２　ｍｍ克氏针（防　旋、螺钉固定后拔出），扩髓后通过１．５　ｒｎｍ克氏针拧入直径　４．５　ｉｌｌｍ合适长度的钛空心钉，在空心钉近端分别将股四头　肌腱做约１　ｃｍ纵行切开，再通过空心钉穿入单股０．８　ｍｍ粗　钢丝，紧贴髌骨前交叉，在髌骨上极股四头肌腱切口处打结　形成张力带。对于粉碎性骨折或局部肿胀者，则行髌前正中　垂直切口，直视下将骨折复位，

若上下碎骨快较大，则用３枚　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．３，Ｍａｒ．２０１２　空心钉固定，若骨折块较小，不能使用空心钉固定，则用克氏　针固定或用钢丝环形捆扎、通过缝合周围韧带加以固定。　１．３术后处理术后麻醉解除后郎鼓励患者行膝关节主被　动伸屈、股四头肌功能锻炼，坚持无痛性功能锻炼或ＣＰＭ辅　助下活动膝关节。术后根据骨折稳定情况，３　ｄ～１周嘱患者　扶拐行走，２～３周后可逐渐负重行走。　２　结　果　本组患者均获随访，随访时间１６￣２６个月，骨折愈合时　间６～１２周，平均７．７周。无内固定失效等并发症发生（创伤　性关节炎２例）。临床效果采用胥少汀髌骨张力带固定术后　评价标准评价＿２］，骨折复位程度：优４８例，良６例，中１例，　优良率９９￣／／ｏ，全部膝关节活动度在正常范围内，膝关节功能　评价均为优良，其中优４７例，良８例。　３讨　论　髌骨骨折的治疗核心是恢复髌骨功能，解剖复位骨折关　节面以避免创伤性关节炎的发生。髌骨骨折的治疗方法较　多，目前主要有克氏针张力带固定、空心钉张力带固定、聚髌　器固定等方法。张力带固定目前仍是使用最多的一种方法。　张力带的作用原理是钢丝置于髌骨横断骨折的背侧面，将股　四头肌作用下的髌骨背侧的张力转化为动力性压力，从而起　到促进骨折愈合的作用。临床应用和研究证实，张力带钢丝　固定法有很高的优良率。各种张力带在生物力学方面有差异　性，其中胥少汀张力带钢丝、“８”字张力带钢丝、空心拉力螺　钉组合张力带钢丝固定效果好［３］。克氏针张力带固定由于克　氏针的针尾刺激周围软组织和皮肤，产生疼痛、形成滑囊炎，　甚至穿破皮肤，因此针尾的处理是难点之一。因此有人设计　了空心钉钢丝张力带法，避免上述可能出现的问题。闭合复　位空心钉张力带固定在骨折后肿胀出现前（伤后５～６　ｈ）或　肿胀消退后（伤后３～５　ｄ）的这段时间较好，虽然髌骨位置表　浅，易于触摸，但损伤后肿胀使骨折的闭合手法复位有一定　的困难。若闭合复位，由于骨折后关节腔内大多有积血，术中　一般均行关节腔穿刺抽吸后复位。　同样张力带原则要求内固定器械（空心钉）稍偏于关节　面一侧以防止张力作用下骨折关节面一侧张开、成角等。颜　登鲁等　认为，国人正常髌骨厚度在２　ｃｍ左右，穿刺点在距　髌骨表面１　ｃｍ以内为宜。钢丝应紧贴髌骨表面，一是对韧带　损伤小，二是张力带最大限度地对骨折产生张力。　通过对５５例患者的总结，笔者特别注意到以下几点：ａ）　钢丝打结在髌骨下极并发症多，如局部刺痛或刺穿皮肤。所　以钢丝打结点应分别在髌骨上股四头肌腱切开处，且钢丝结　应紧贴髌骨埋于肌腱下，此处肌腱与髌骨发生位移小、髌前　软组织较多，不易产生疼痛，不会刺破皮肤，内固定物取出时　易于寻找，但不能位于髌骨关节面侧Ｉｂ）在拧螺钉时骨折块　易发生旋转（尤其是小的一侧），所以在２根小克氏针间临时　用１枚２　ｍｍ或２．５　ｍｍ克氏针固定较可靠；ｃ）空心螺钉长　度不能长于螺钉对应处髌骨长度，云才等　认为空心钉在骨　皮质下２～３　ｍｍ为宜，否则张力带钢丝不能紧贴骨折块，加　压效果差、钢丝被空心螺钉尖部切断或在功能锻炼中逐渐被　切断；ｄ）若为粉碎骨折（２～３枚骨折块），需使用空心钉时，小　碎块长度或宽度不能短于螺钉螺纹长度，否则空心钉加压的　作用不能充分发挥，且骨折块较小，在使用空心钉加压时易　碎裂，此时以使用克氏针张力带较好；ｅ）对骨折块为两大骨　块，髌骨边缘有小碎骨块者，采用空心钉张力带和钢丝环扎　固定或用可吸收线缝合；ｆ）术中Ｃ型臂透视是提高手术成功　率，防止医疗纠纷非常重要的一环。　总之，空心钉张力带固定髌骨骨折可使骨折块间加压，　避免了克氏针张力带固定术后克氏针易松动、滑脱，克氏针　针尖、针尾在屈膝活动时易刺激软组织产生疼痛，形成滑囊　炎，甚至穿破皮肤，引起感染等并发症［６］。同时空心钉张力带　固定后即使钢丝断裂，空心钉也可对骨折产生加压，较稳定　地固定。空心钉张力带相对于镍钛聚髌器便宜，术中使用更　方便，剥离更少，术后髌前发生红肿等并发症少，骨愈合后取　出更方便、创伤更小。　参考文献：　［１］　王立冬，吴国正．空心钉张力带与克氏针张力带内固　定治疗髌骨骨折［Ｊ］．实用骨科杂志，２００５，１１（８）：　３７１．　［２］　胥少汀，于学钧，刘树清，等．改良张力带钢丝固定治　疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［Ｊ］．中华骨科杂　志，１９８７，７（４）：３０９—３１４．　［３］　李健，颜登鲁，高梁斌，等．微创张力带固定治疗横断　型髌骨骨折［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００６，８（６）：５３０．　［４］　颜登鲁，李健，高梁斌，等．正常髌骨厚度和高度测量　及其临床意义［Ｊ］．中国ｌ临床解剖学杂志，２００５，２３　（５）：５０４—５０６．　Ｅｍ］　云才，吴向东，何京生，等．空心钉张力带钢丝内固定　治疗髌骨横行骨折口］．实用骨科杂志，２００７，１３（１２）：　７５】＿　Ｅ６］　郑明伟，谭响，王欢．抓钩治疗髌骨骨折６１例疗效分　析［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１１，１７（２）：１８３．　收稿日期：２０１１－１Ｏ－０８　作者简介：吴小平（１９７２一），男，副主任医师，四川省宣汉县人民医院骨科，６３６１５０。