放置尿管知情同意书

夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。

2、血尿。

3、疼痛。

尿管留置期间：
1、感染。

2、尿道损伤，出血。

3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。

4、尿道狭窄。

5、尿液自尿道口溢出。

操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。

胃肠减压术知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：当前诊疗及依据：拟行手术/操作的名称：胃肠减压术风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减少胃及肠内压力，缓解患者的相关症状和达到治疗的目的。

但本项操作存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，因患者个体差别、器材的侵入及某些不行展望的要素，实行本项操作的过程中可能发生的不测状况和并发症，包含但不限于：1.咽部感染。

2.食管、咽、胃黏膜损害、出血。

3.润滑剂过敏。

4.操作未成功或吸引管拥塞。

5.胃穿孔。

6.吸入性肺炎。

7.其余可能的并发症。

假如不进行操作，患者可能面对的风险是：医师署名：日期手术 /操作志愿申请及受权拜托部分：经过医生的详尽见告，我已经充足认识病情，实行手术/操作的原由及其必需性，以及上述风险，并理解这是当前医学上难以防止的风险，经过认真考虑，我赞同接受此项手术 /操作，并有充足的思想准备愿意肩负可能面对的风险。

家眷署名：患者署名：与患者关系：日期：日期：年月日年月日手术 /操作拒绝申明部分：经过医生的详尽见告，我已充足认识病情及不进行手术/操作可能发生的结果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/ 操作治疗，并且愿意肩负因不实行手术/操作而发生的全部结果。

特此署名申明。

家眷署名：患者署名：日期：年月日与患者关系：日期：年月日注： 1.本赞同书原则上应由患者亲身签具，家眷能够但并不是一定同时署名。

化疗知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：化疗前诊疗：拟行化疗方案：风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行化疗，但化疗存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的不测，包含但不限于：1. 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已宽泛应用于临床，对多种肿瘤拥有优秀的疗效，但不是全部患者都适合于化疗，也不是全部肿瘤都对化疗敏感。

2. 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有必定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

2.采集尿标本做细菌培养。

3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。

4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。

5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。

6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。

7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。

8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。

2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。

3.阴茎水肿。

4.虚脱。

5.尿道挛缩、狭窄。

6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。

7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。

8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。

9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。

2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。

3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。

4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。

5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。

6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。

7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。

8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。

护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

岑巩协和医院门诊号
科室外科留置导尿同意书住院号
患者姓名：陈政美性别：男年龄：68 岁床号：床
目前诊断：前列腺增生
导尿风险告知：
导尿过程中：
1、一次放置导尿管不成功，需反复放置；
2、导尿过程中可能损伤尿道黏膜，出现血尿；
3、导尿过程疼痛不适；
导尿管留置期间：
1、出现泌尿系感染；
2、尿道损伤，出血；
3、气囊破裂导尿管脱出或膀胱异物；
4、尿道狭窄；
5、尿液自尿道口溢出；
6、腹痛、异物感；
7、导尿管过敏出现尿道口红肿、疼痛。

拔除导尿管时：
1、拔管困难；
2、拔管后尿道疼痛；
3、拔管后尿道出血。

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备，愿意承担可能的风险。

病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
医师签名：
日期：_____年_____月_____日。

仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。

导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。

2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

3、泌尿系感染或败血症。

4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。

5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。

7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。

8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。

出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。

患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。

签字时间：年月日时分
主管医师：。

（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。

2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。

3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。

5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。

6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。

7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。

2、尿路感染、漏尿。

3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。

4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。

鼓励多饮水，每日2000ml以上。

注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。

8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。

患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。

2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。

□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。

2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。

下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。

3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。

4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。

5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。

留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。

特此对家属告知。

护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行导尿术。

患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。