发热病例讨论

感染科医院感染病例讨论记录一、病例介绍患者信息：男性，52岁，因“发热、咳嗽、乏力1周”入院。

入院情况：患者1周前开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰色黄稠，不易咳出，同时感乏力，无明显头痛、呕吐、腹泻等症状。

患者自服家中备用药物（具体不详）后症状无明显好转，遂来我院就诊。

既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

查体：体温38.2℃，呼吸急促，满面通红，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，无杂音。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白120g/L，血小板300×109/L。

CRP：8mg/L。

胸部X线片：双肺纹理增多，右下肺野外带一小片状影，边缘模糊。

二、病例讨论1.初步诊断根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为：①肺部感染；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

2.讨论重点（1）感染病原体：根据患者的病史和临床表现，可能病原体为细菌或病毒。

鉴于患者白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，可能性更大为细菌感染。

需要进一步行痰培养+药敏实验，明确感染病原体及敏感抗生素。

（2）抗感染治疗：根据病原体及药敏结果选用敏感抗生素。

可选用头孢类、氟喹诺酮类或阿奇霉素等。

（3）COPD的管理：患者有COPD病史，需给予吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，同时注意吸氧和运动锻炼，提高生活质量。

（4）发热原因待查：患者发热原因尚未明确，需进一步检查，如血培养、尿培养、便培养等，排除其他感染性疾病。

（5）发热与肺部感染的关系：发热可能是肺部感染导致的全身炎症反应，需注意观察体温变化，及时调整治疗方案。

3.治疗方案（1）立即给予抗感染治疗，选用头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次。

（2）给予吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，如沙丁胺醇吸入剂和泼尼松龙雾化吸入。

病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。

因发热1周，气促2天入院。

1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。

曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。

起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。

体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。

神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。

皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

咽无充血，扁桃体无肿大。

气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。

右第5肋间以下触诊语颤减弱。

叩诊浊音。

听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。

思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。

8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。

心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。

右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。

感染性发热病历讨论记录范文Infectious Fever Medical Record Discussion.英文回答：I recently had a patient with symptoms of infectious fever, and I would like to discuss the case here. The patient, a 35-year-old male, presented with a high-grade fever, chills, headache, and body aches. Upon further examination, I noticed that he also had a sore throat and swollen lymph nodes. These symptoms led me to suspect a possible viral or bacterial infection.To confirm my suspicion, I ordered some laboratory tests, including a complete blood count (CBC) and a throat swab for culture. The CBC showed an elevated white blood cell count, indicating an active infection. The throat culture results came back positive for Streptococcus pyogenes, confirming a diagnosis of strep throat.Treatment for strep throat usually involves a course of antibiotics, such as penicillin or amoxicillin. Iprescribed the patient a ten-day course of amoxicillin and advised him to rest and drink plenty of fluids. I also recommended over-the-counter pain relievers to alleviatehis symptoms.After a few days of treatment, the patient's fever subsided, and his throat pain improved significantly. He reported feeling much better overall. This case highlights the importance of prompt diagnosis and appropriatetreatment for infectious fever cases.中文回答：最近，我遇到了一个出现感染性发热症状的患者，我想在这里讨论一下这个病例。

疑难病历讨论患者杨××，男性，67岁，主因“间断发热伴乏力2月余”于2008年12月13日入院。

现病史：患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，伴乏力，双下肢轻度浮肿，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛、无皮疹、紫癜、光过敏、脱发、于北京医院住院(08-7-8)，先后予莫西沙星、头孢他定、佳尔纳、头孢哌酮、万古霉素、泰能、氟康唑、利复星及抗结核治疗一月余，仍有间断发热，并出现血肌酐升高由60umol/L至483umol/L。

患者自动出院,未再服用抗生素和抗结核药，但仍间断低热，监测血肌酐进行性升高：(08-12-5)血肌酐836umol/L，(08-12-12)血肌酐926umol/L，开始行血液透析，为求进一步诊治由门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。

自发病来，神清，精神可，食欲差，睡眠尚可，24小时尿量1000ml，大便正常，体重下降3kg。

既往史：2型糖尿病13年，高血压病10年，一月前胃镜示十二指肠球部溃疡。

否认冠心病及慢性肾脏病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

4月前曾行右腘窝及右足腱鞘囊肿手术，青霉素皮试阳性，输血6次。

个人史：生于北京，久居本地，未到过牧区及疫区。

无吸烟史，饮酒史30年，白酒2两/天，已戒3月。

适龄结婚，育有2子1女，其妻患糖尿病家族史：其妹患糖尿病。

体格检查：BP130/70mmHg，神清语利，营养中等，皮肤粘膜无黄染、发绀，无皮疹、出血点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

眼睑无水肿，结膜苍白，各副鼻窦无压痛，无口腔溃疡、咽不红。

甲状腺不大。

双肺呼吸音低，未及干湿罗音。

心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。

移动性浊音阴性。

双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：血常规（08-12-12）：WBC 10.31×109/L，NE 84.2%，Hb 67g/L生化（08-12-12）：ALB 21.7g/L，BUN 47.02mmol/L，CREA 926umol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.71mmol/L 初步诊断：急性肾功能衰竭高血压病1级高危组2型糖尿病肺部感染十二指肠溃疡低蛋白血症入院后辅助检查：血常规：白细胞手工分类：尿常规：SG 1.009，PH 5.0，RBC (-)，WBC (-)，PRO (-)，GLU 100mg/dl 24小时尿蛋白定量：276mg/24h（50-150mg/24h）尿相差：RBC10-14个/HP，主要为形态异常RBC，WBC4-7个/HP，透明管型0-1个/HP便常规：生化检查：凝血四项：PT 14.6秒，APTT 43.9秒，Fbg 239mg/dl，TT 16.3秒，INR 1.23ESR：35 mm/hCRP：13.3 mg/L（0-3）抗链“O”：＜25 IU/ml正位胸片（2008-12-16）：右下肺少许炎症肺HRCT（2008-12-17）：右肺上叶后段、中叶内侧段炎症；左下肺小结节；双肺轻度肺间质纤维化；右上肺陈旧结核灶；双侧腋窝多发小淋巴结。