小针刀门诊治疗病历
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在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您 进行诊断和治疗。治疗超过三次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情， 或更换治疗医生，以免延误病情。
我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括心电图、X线等检查,
并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意科 室医生使用推荐方法对我进行治疗。
屈髋关节疼痛口平卧疼痛口 髋关节外展疼痛口髋关节内收疼痛口
上楼或上坡疼痛口下楼或下坡疼痛口蹲下膝关节疼痛口膝关节蹲不下去口
蹲下起立时膝关节疼痛口 膝关节半蹲位时疼痛口 足外翻时疼痛口 足背屈时疼痛口 足内翻时疼痛口 足跖屈时疼痛口 低头工作疼痛口 玩手机头项痛
□骑车手麻木口 手臂伸直疼痛口 手臂旋转疼痛口 手臂上抬疼痛口 手臂倒背疼 痛口 左转头疼痛口 右转头疼痛口 抬头疼痛口 低头疼痛口 头顶痛口 前额痛
小针刀治疗门诊病历
初诊日期年_月日
姓名性别年龄婚姻状况职业
通讯地址
联系电话
目前健康状况（现病史）
主诉：
发病时间病程时间
请逐项填写：（用"表示）
诱发因素：受凉口劳累口 姿势不当口无明显诱因口
引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛口 坐位起立时疼痛口翻身疼痛口咳嗽时疼痛口
弯腰疼痛口 后伸仰腰时疼痛口 左侧旋腰时疼痛口 右侧旋腰时疼痛口 左侧弯腰时疼痛口右侧弯腰时疼痛口翘二郎腿疼痛口穿脱袜子疼痛口
□
肾炎
□尿痛
□脑血栓
□腿脚麻木
□腹股沟痛
□
肩痛
□腹痛
□腿脚痛
□腿脚浮肿
□肌肉酸痛
□
偏瘫
□发烧
□臀部痛
□上背部痛
□肌肉萎缩
□
胸痛
□痛经
□易疲劳
□中背部痛
□关节僵硬
其他：
女士填写：末次月经时间
治疗方案知情同意:
本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一， 解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血 肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕 针、出血等，个人须承担施术风险。小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动 或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不 要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要 禁水12-72小时防止发炎。
患者签字日期年月—日
未成年人的监护人、法律代理人签字
（以下由医师填写）
诊断
损伤
治疗点
损伤
治疗点
损伤
治疗点
治疗方法
万案
日期
年
月
日
日期
年
月
日
万案：
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
日期
年
月
日
日期
年
月
日
万案
:
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
□左耳上头痛口 右耳上头痛口后枕部疼痛口肩周痛口 肘关节疼痛口
其他：
诊疗经过：用过小针刀治疗是口 否口 用过激素封闭 是口 否口
其他诊疗经过
疗效
除了上述症状外，是否还有其他疾病？
心脏病口 高血压口 糖尿病口风湿口类风湿口 凝血机制障碍口
如有高血压，请将高压控制在140mm H以下方可治疗。
如有糖尿病，请将空腹血糖控制在6.1mol/L以下，或餐后血糖控制在11.1mol/L以下方可
治疗。
女性填写：怀孕 是□否口如果是，请填写已怀孕个月
以往健康状况（既往史）
请逐项填写：（用"表示）
主要的外科手术：心脏手术口 开颅手术口胃切除术口 脊椎侧弯手术口 阑尾切除术口
扁桃腺切除术口胆囊切除术口 背部手术口 骨折口 其他口
其他：
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
请选择您有的症状（用"表示，如果是您最痛苦的症状请用△表示）
日期
年
月
日
日期
年
月
日
万案
:
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
□
头痛
□腰痛
□盗汗
□咀嚼困难
□颈部僵硬疼痛
□
眩晕
□寒战
□手臂痛
□视物模糊
□注意力不集中
□
呕吐
□心悸
□肘关节痛
□食欲不振
□记忆力减退
□
失眠
□自汗
□听力下降
□行走困难
□咽部异物感
□秘/便稀
□
嗜睡
□尿急
□精神压抑
□四肢发冷
□协调能力差
□
耳鸣
□尿频
□咼血压
□手臂麻木
□平衡能力差
我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括心电图、X线等检查,
并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意科 室医生使用推荐方法对我进行治疗。
屈髋关节疼痛口平卧疼痛口 髋关节外展疼痛口髋关节内收疼痛口
上楼或上坡疼痛口下楼或下坡疼痛口蹲下膝关节疼痛口膝关节蹲不下去口
蹲下起立时膝关节疼痛口 膝关节半蹲位时疼痛口 足外翻时疼痛口 足背屈时疼痛口 足内翻时疼痛口 足跖屈时疼痛口 低头工作疼痛口 玩手机头项痛
□骑车手麻木口 手臂伸直疼痛口 手臂旋转疼痛口 手臂上抬疼痛口 手臂倒背疼 痛口 左转头疼痛口 右转头疼痛口 抬头疼痛口 低头疼痛口 头顶痛口 前额痛
小针刀治疗门诊病历
初诊日期年_月日
姓名性别年龄婚姻状况职业
通讯地址
联系电话
目前健康状况（现病史）
主诉：
发病时间病程时间
请逐项填写：（用"表示）
诱发因素：受凉口劳累口 姿势不当口无明显诱因口
引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛口 坐位起立时疼痛口翻身疼痛口咳嗽时疼痛口
弯腰疼痛口 后伸仰腰时疼痛口 左侧旋腰时疼痛口 右侧旋腰时疼痛口 左侧弯腰时疼痛口右侧弯腰时疼痛口翘二郎腿疼痛口穿脱袜子疼痛口
□
肾炎
□尿痛
□脑血栓
□腿脚麻木
□腹股沟痛
□
肩痛
□腹痛
□腿脚痛
□腿脚浮肿
□肌肉酸痛
□
偏瘫
□发烧
□臀部痛
□上背部痛
□肌肉萎缩
□
胸痛
□痛经
□易疲劳
□中背部痛
□关节僵硬
其他：
女士填写：末次月经时间
治疗方案知情同意:
本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一， 解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血 肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕 针、出血等，个人须承担施术风险。小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动 或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不 要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要 禁水12-72小时防止发炎。
患者签字日期年月—日
未成年人的监护人、法律代理人签字
（以下由医师填写）
诊断
损伤
治疗点
损伤
治疗点
损伤
治疗点
治疗方法
万案
日期
年
月
日
日期
年
月
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万案：
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
日期
年
月
日
日期
年
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万案
:
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
□左耳上头痛口 右耳上头痛口后枕部疼痛口肩周痛口 肘关节疼痛口
其他：
诊疗经过：用过小针刀治疗是口 否口 用过激素封闭 是口 否口
其他诊疗经过
疗效
除了上述症状外，是否还有其他疾病？
心脏病口 高血压口 糖尿病口风湿口类风湿口 凝血机制障碍口
如有高血压，请将高压控制在140mm H以下方可治疗。
如有糖尿病，请将空腹血糖控制在6.1mol/L以下，或餐后血糖控制在11.1mol/L以下方可
治疗。
女性填写：怀孕 是□否口如果是，请填写已怀孕个月
以往健康状况（既往史）
请逐项填写：（用"表示）
主要的外科手术：心脏手术口 开颅手术口胃切除术口 脊椎侧弯手术口 阑尾切除术口
扁桃腺切除术口胆囊切除术口 背部手术口 骨折口 其他口
其他：
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
请选择您有的症状（用"表示，如果是您最痛苦的症状请用△表示）
日期
年
月
日
日期
年
月
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万案
:
万案：
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
疗效：治愈口
好转口
无效口
加重口
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头痛
□腰痛
□盗汗
□咀嚼困难
□颈部僵硬疼痛
□
眩晕
□寒战
□手臂痛
□视物模糊
□注意力不集中
□
呕吐
□心悸
□肘关节痛
□食欲不振
□记忆力减退
□
失眠
□自汗
□听力下降
□行走困难
□咽部异物感
□秘/便稀
□
嗜睡
□尿急
□精神压抑
□四肢发冷
□协调能力差
□
耳鸣
□尿频
□咼血压
□手臂麻木
□平衡能力差
