小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书之邯郸勺丸创作患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操纵名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据分歧患者的情况有所分歧。

但本项手术/操纵是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操纵的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包含但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才干取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀知情同意书一、引言小针刀是一种微创手术技术，常用于治疗不同部位的疾病。

在进行小针刀手术之前，医生通常会要求患者签署一份知情同意书。

本文将深入探讨小针刀知情同意书的内容和重要性。

二、小针刀手术的定义和流程2.1 小针刀手术的定义小针刀手术是一种微创手术技术，通过使用特殊的针刀设备进行操作，可以在不开放患者体表的情况下进行手术治疗。

这种手术技术通常具有创伤小、恢复快等优点。

2.2 小针刀手术的流程1.术前准备：包括患者的病史询问、体格检查等。

2.局部麻醉：使用局部麻醉药物麻醉手术部位，以减轻患者的疼痛感。

3.手术操作：医生使用小针刀设备进行手术治疗，根据病情选择合适的操作方式。

4.手术结束：手术结束后，医生会对手术部位进行处理，如缝合切口等。

5.术后护理：患者需要在医生的指导下进行术后护理，以促进伤口愈合和康复。

三、小针刀知情同意书的重要性3.1 知情同意的定义知情同意是指患者在充分了解手术的目的、过程、风险和可能的后果后，自愿同意接受手术治疗的过程。

知情同意书是医生与患者之间达成共识的重要文件。

3.2 知情同意书的内容知情同意书通常包括以下内容：1.手术的目的和必要性：说明手术的目的，以及为什么选择小针刀手术进行治疗。

2.手术的风险和并发症：详细列出可能的手术风险和并发症，包括出血、感染、伤口裂开等。

3.替代治疗方案：如果存在其他治疗选择，应提供替代治疗方案的说明，以便患者做出知情决策。

4.麻醉方式和风险：说明使用的麻醉方式以及可能的麻醉风险。

5.手术后的康复和护理：解释患者需要进行的术后康复和护理措施，以及可能的不适感和恢复时间。

6.患者权利和责任：明确患者在手术过程中的权利和责任，如要求医生提供必要的信息、主动告知病情变化等。

7.患者签名和日期：患者需在知情同意书上签字，并注明签署日期。

3.3 知情同意书的重要性小针刀知情同意书的签署对患者和医生都具有重要意义：1.保护患者权益：知情同意书确保患者在手术前充分了解手术的风险和可能的后果，可以更好地保护患者的权益。

患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。

②了解患者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。

③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。

④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。

处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。

安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。

老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。

**医院小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁目前诊断：鉴于患者所患疾病及目前症状表现，需要在局麻下行神经阻滞及小针刀治疗。

小针刀治疗的目的：就是小针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的治疗技巧根据不同患者的情况有所不同。

本项治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，特此向患者及家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀治疗部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗。

7、根据病情轻重不同，可能需要多次小针刀治疗才能起到明显的疗效。

8、部分患者小针刀治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及康复、戒除不良工作生活方式等因素。

治疗后在一定时期内需要休息。

9、诱发其他未知的疾病等等。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

治疗后若患者不遵医嘱，可能影响效果。

经过医生的详细告知，我已经充分了解以及此治疗的目的及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

小针刀知情同意书（实用版）目录1.小针刀知情同意书的概念2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的作用4.小针刀知情同意书的法律意义5.小针刀知情同意书的签署流程正文一、小针刀知情同意书的概念小针刀知情同意书是一种医疗文件，用于记录患者在接受小针刀治疗前，对治疗过程、可能的风险和后果等信息的理解和认同。

它是保障患者权益、医患双方沟通的重要依据，也是医疗机构依法行医的必要文件。

二、小针刀知情同意书的内容小针刀知情同意书主要包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份和病历信息的准确性。

2.治疗方案：详细描述小针刀治疗的具体方法、过程和预期目标，以便患者了解治疗的大致情况。

3.可能的风险和后果：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等风险，以及治疗失败的可能后果，让患者对治疗有充分的认识和心理准备。

4.患者声明：患者需在知情同意书上签字，表示已阅读、理解并同意接受治疗，愿意承担治疗带来的风险和后果。

5.医生和医疗机构信息：包括主治医师、医疗机构名称、地址等，方便患者咨询和治疗过程中的沟通。

三、小针刀知情同意书的作用小针刀知情同意书具有以下几个作用：1.保障患者权益：让患者充分了解治疗方案、风险和后果，避免因信息不对称而导致的权益受损。

2.医患沟通：通过签署知情同意书，医患双方可以明确彼此的期望和责任，有利于建立良好的医患关系。

3.医疗事故预防：知情同意书可以作为医疗事故纠纷的证据，帮助医疗机构和患者维护自己的权益。

4.法律保护：知情同意书是法律规定的必要文件，医疗机构在开展小针刀治疗时必须遵守，否则可能面临法律责任。

四、小针刀知情同意书的法律意义小针刀知情同意书具有法律效力，是医疗机构和患者在发生医疗纠纷时，证明自己无过错或已经履行告知义务的重要证据。

根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构在开展小针刀治疗时，必须向患者提供知情同意书，并取得患者的签字确认。

1、针刀闭合性手术知情同意书骨科主要手术的手术同意书骨科主要手术的手术同意书脊柱手术术前谈话集锦脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。

4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。

5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。

8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。

9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。

10．术后切口感染或延迟愈合。

11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。

13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。

14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。

取骨处可能疼痛。

15．内固定物可能松动、脱落或断裂。

16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。

其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。

本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。

二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。

三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。

2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。

3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。

4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。

四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。

2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。

五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。

如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。

在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。

六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。

七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。

患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。

南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书（共5篇）第一篇：南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。

2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。

3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。

一般于术后3-6小时后消失。

4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。

尤其是第一次治疗的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。

坚持第二、三次以后才渐渐好转。

术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经热敷后均可消除。

脊柱部位的针刀治疗后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。

5.针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。

但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。

6.小针刀治疗后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。

在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。

甚至作为长期保健锻炼的方法。

7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。

如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。

8.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振检查；医生仔细检查并告知诊断、针刀治疗部位。

小针刀治疗知情同意书定稿Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情赞同书之马矢奏春创作患者姓名：性别：年事：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操纵名称：风险告诉部分：鉴于患者所患疾病,需要在局部麻醉下进行针刀治疗,针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位,然后在病灶内阐扬刀的传染感动,对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏浚、松解和剥离,解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激,恢复正常的轮回通道,具体的手术技巧按照不合患者的情况有所不合.但本项手术/操纵是一种创伤性医疗手段,消掉必定的医疗风险,特此郑重向患者及家属告诉,施行本项手术/操纵的术中或术后可能产生的不测情况和非并发症,包含但不限于：1、晕针刀可以产生在术前、术中、术后,主假如主要、疲乏、体质差等原因,消掉胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等.2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑.3、小针刀施术部位有主要血管神经产生解剖学变异,在术中受损,造成局部血肿,苦楚愉快,肢体麻木成效障碍.术后假如剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿苦楚愉快等.颈胸腰部因肌肉丰富,毛细血管渗血进入椎管榨取脊髓产生截瘫,甚至去世亡.胸部施术产朝气胸.4、麻醉药物过敏,轻者消掉荨麻疹,重者呼吸艰难、血压下降甚至休克去世亡.5、小针刀施术部位传染,造成苦楚愉快加重、发热、脓肿形成.6、骨质松散患者在术后经手段牵引、更正小关节时造成骨折.7、少部分患者因患病部位较深或周围有主要神经血管而无法进行针刀治疗修复.8、可能需要多次手术治疗.9、部分患者术后很快就能够苦楚愉快消掉落成效恢复,部分则需要较长时间才干取得疗效.术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良义务生活办法等成分.手术后在一准时期内可能需要保持关节外固定和安歇.10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾成效不全、静脉血栓等疾病或患有抽烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或在术后消掉相关的病情加重或心脑血管不测,甚至去世亡.术后若患者不遵医嘱,可能影响效果.手术/操纵自愿申请及授权委托部分：经由大夫的具体告诉,我已经充分理解病情,实施手术/操纵的原因及其需要性,以及上述风险,并理解这是今朝医学上难以避免的风险,经由负责推敲,我赞同吸收此项手术/操纵,并有充分的思惟准备赞同承担可能面临的风险.患者及家属签名：与患者的关系：医师签名：日期：年月日时分。

××医院腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。

替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。

缺点：疗效不确定，病情易复发。

②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。

缺点：病情易复发，激素存在副作用。

③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。

缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部出血、血肿。

2)切口感染。

3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。

4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。

5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。

4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。

我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术 / 操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术 / 操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术 / 操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情同意书姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}西医诊断：中医诊断：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情同意书定稿Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀知情同意书摘要：1.小针刀知情同意书的概述2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的重要性正文：一、小针刀知情同意书的概述小针刀知情同意书是一种医疗行为前的告知文书，主要用于向患者介绍小针刀治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、可能的风险和注意事项等。

在患者充分了解这些信息后，表示同意接受治疗，医生才会进行小针刀操作。

这一过程体现了患者的知情权和自主选择权，有利于保障患者的权益。

二、小针刀知情同意书的内容1.治疗目的：告知患者小针刀治疗的目标，如缓解疼痛、改善功能等。

2.治疗方法：详细介绍小针刀的操作步骤、部位、过程等，让患者对治疗过程有充分了解。

3.可能的风险：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等，让患者清楚可能面临的风险。

4.注意事项：提醒患者在治疗前后应注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。

5.其他：如有其他相关内容，如费用、治疗周期等，也应在知情同意书中告知患者。

三、小针刀知情同意书的重要性1.保障患者权益：知情同意书保证了患者对治疗方案的知情权，让患者能在充分了解情况的前提下做出决策，有利于维护患者的合法权益。

2.医患沟通：知情同意书是医患双方沟通的重要途径，通过签署同意书，双方达成共识，有助于建立良好的医患关系。

3.医疗纠纷预防：充分告知患者治疗相关信息，有助于避免因信息不对称导致的医疗纠纷，降低医疗机构的风险。

4.提升医疗质量：知情同意书要求医生对治疗方案进行详细解释，有助于提高医生在治疗前的准备工作，提升整体医疗质量。

综上所述，小针刀知情同意书对于保障患者权益、促进医患沟通、预防医疗纠纷以及提升医疗质量具有重要意义。

知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病历号：工作单位或住址：联系电话：
手术名称：部位：
过敏史：□有□无药品过敏史：□有□无；其他疾病：糖尿病□有□无；冠心病□有□无；高血压病□有□无；告之内容：术中术后可能出现的各种情况和并发症：
1、因麻醉意外，药物过敏、呼吸梗阻、心跳骤停等难以预料的危险情况；
2、晕针；气胸；
3、脊休克
4、穿刺部位局部血肿、感染、渗血、渗液；
5、神经损伤；
6、针体折断、遗留；需二次手术，
7、手术未达到预期效果，症状无明显缓解或加重；
病人陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，悉知该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已全部理解其中含义，经慎重考虑决定接受手术。

病人授权：
手术医师在实施手术过程中，如出现手术同意书未先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命，维护我的根本利益，医师可以根据具体情况实施相应的抢救措施。

患者签字：联系电话：
病人家属或监护人签字：联系电话：
医师签字：日期：年月日
注：若病人为无或限制行为能力人时，由家属或监护人签字。

小针刀疗法知情同意书患者姓名性别年龄就诊日期家庭住址：尊敬的病友：您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。

这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果与我们无关！四、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。

2、术后感染，如针孔，深部间隙。

3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。

7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。

8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀疗法可能是目前最适当的选择。

但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我签订同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。

附:治疗后请注意以下事项：1、针刀治疗一次，7—15天后复诊，3—5次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

小针刀治疗知情同意书1.为减少小针刀治疗过程中出现头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至晕厥等晕针现象发生，小针刀治疗一般不宜在空腹、饱餐及饮酒后进行。

女性最好避开经期。

2.治疗时会在治疗部位进行局部麻醉，虽治疗时患者仍有胀痛感，但一般都能忍受，不必过于担心。

如治疗过程中有头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至出现晕厥等，这大多是由于患者过度紧张、对痛觉过敏或麻药过敏、恐惧感所致的晕针现象，一般通过平卧、休息后可自行恢复，极少数患者需要通过吸氧、输液后恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使手术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象，一般在治疗后3-6小时自行消失。

3.小针刀治疗后局部常有1-3天的胀痛感，为正常反应，尤其是第一次治疗的患者多见，不必担心和误解。

如治疗部位出现青紫或血肿，日后大多可自行消除。

脊柱部位的治疗如出现头痛且平卧后头痛消失，这是低颅压反应，应卧床7-14天可自行消除，不会留下后遗症。

4.极少数患者会出现局麻药过敏反应，表现为局部或全身出现红疹、瘙痒，或皮肤破溃等表现，通过治疗大都可治愈。

5.患者在小针刀治疗前应安排好工作和生活，治疗后三天内应多休息或避免劳作，尤其腰部及下肢治疗后的患者应卧床休息一周。

6.小针刀治疗部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染，并遵医嘱按时服药。

7.各类腱鞘炎、滑囊炎及网球肘等疾患，小针刀一次治疗可能不能痊愈，一周后根据病情复诊，必要时需要多次治疗。

颈肩腰腿痛的患者大多需按疗程治疗，一般3—5次为一疗程，极少超过7次。

8.鉴于患者个体差异、病情差异、年龄不同及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的治疗是不存在的。

即使在医务人员已经尽职尽责的情况下，小针刀在不同部位的治疗仍有可能发生以下医疗风险：脊髓、胸膜、神经、血管、肌腱等损伤可能，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害。

9.本知情同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。