r-tpa静脉溶栓操作规程0602

溶栓操作操作规范 Revised final draft November 26, 2020急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程（北京天坛医院经验，仅供参考）一、rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。

根据剂量计算表计算总剂量。

将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。

将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。

记录输注开始及结束时间。

输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2、监测生命体征、神经功能变化。

测血压q15min×2h，其后q60min×22h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h24h后每天神经系统检查维持血压低于185/110mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。

如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。

也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。

如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。

在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。

液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。

静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。

r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1.年龄18～75岁；2.临床症状符合缺血性卒中的诊断3.卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3－9小时内4.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5.NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）6.MRI检查能够在卒中发作后7.5小时内完成7.累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2 cm8.PWI/DWI不匹配区≥20%9.MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.患者在行MRI检查后30－60分钟之内仍不能得到试验治疗者3.昏迷4.卒中症状在随机分组过程中迅速好转5.严重的卒中症状（NIHSS>25）6.6周内有卒中史7.发病初有癫痫发作8.由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9.临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10.既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11.估计为脓毒性栓子栓塞；12.出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13.近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14.近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15.肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16.任何近期（30天内）活动性出血；17.肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/ mm3，血球压积<25 % 或口服抗凝治疗者INR值>1.718.妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19.对碘对比剂严重过敏者；20.其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21.任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22.两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。

5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。

但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。

6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。

或血管造影证实颅内血栓及部位。

7、家属同意。

且患者或家属签署知情同意书。

二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。

2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。

三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足背动脉q1hX6 阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。

溶栓技术指南1. 引言溶栓技术是通过药物或机械方法溶解血管内血栓，恢复血流的一种技术。

本指南旨在为临床医生提供关于溶栓技术的详细信息，包括适应症、禁忌症、操作步骤、并发症及预防措施等。

2. 适应症溶栓技术的适应症主要包括：- 急性心肌梗死- 急性缺血性脑卒中- 肺栓塞- 深静脉血栓形成3. 禁忌症溶栓技术的禁忌症主要包括：- 活动性出血- 出血倾向- 近期大手术、分娩或创伤- 严重高血压- 严重肝肾功能不全4. 操作步骤4.1 术前准备- 确认诊断- 评估出血风险- 签署知情同意书4.2 溶栓药物选择- 常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）等- 药物剂量：根据患者体重、年龄及药物特性确定4.3 溶栓操作- 药物溶栓：将溶栓药物通过静脉输注给患者- 机械溶栓：使用导管或装置直接在血栓部位进行溶栓4.4 监测- 溶栓过程中，密切观察患者生命体征、出血情况及并发症- 根据需要调整溶栓药物剂量4.5 术后处理- 继续抗凝治疗- 观察出血风险- 预防血栓再形成5. 并发症及预防措施5.1 主要并发症- 出血：包括颅内出血、消化道出血、泌尿系统出血等- 过敏反应- 急性肺水肿- 脑梗死5.2 预防措施- 严格掌握适应症和禁忌症- 评估出血风险- 密切观察患者病情变化- 合理调整溶栓药物剂量6. 结论溶栓技术是一种有效的治疗急性血管栓塞性疾病的方法。

临床医生应充分了解溶栓技术的适应症、禁忌症、操作步骤、并发症及预防措施，以确保治疗的安全性和有效性。

同时，患者及家属也应了解溶栓治疗的相关知识，积极配合医生进行治疗。

4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗初筛标准(1). 年龄18～80 岁；(2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。

(3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善(4). 发病时间窗在3.5 小时内(5). NIHSS 评分≥4 分2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查(1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％NS），留置套管针(2). 血常规(3). 凝血象(4). 血糖+肾功能+电解质(5). 发病时间<3.5 h，预约急诊普通平扫CT(6). 通知C T室医生3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓适应症：（2010中国指南推荐）A.18-80岁B.发病4.5h（rtPA) 或6h(UK)C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象E.家属同意禁忌症：（2010中国指南推荐）A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血部位的动脉穿刺。

）B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损C. 严重心、肝、肾或糖尿病D. 体检发现活动性出血或外伤E. 已口服抗凝药物，INR>1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常值上限F.血小板数<100 X109/ L,血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHgH.妊娠I.不合作5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书知情同意书见附件6如已获得知情同意，准备溶栓治疗6.1 rt-PA 注射前☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。

4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗初筛标准(1). 年龄18～80 岁；(2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。

(3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善(4). 发病时间窗在3.5 小时内(5). NIHSS 评分≥4 分2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查(1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％NS），留置套管针(2). 血常规(3). 凝血象(4). 血糖+肾功能+电解质(5). 发病时间<3.5 h，预约急诊普通平扫CT(6). 通知C T室医生3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓适应症：（2010中国指南推荐）A.18-80岁B.发病4.5h（rtPA) 或6h(UK)C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象E.家属同意禁忌症：（2010中国指南推荐）A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血部位的动脉穿刺。

）B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损C. 严重心、肝、肾或糖尿病D. 体检发现活动性出血或外伤E. 已口服抗凝药物，INR>1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常值上限F.血小板数<100 X109/ L,血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHgH.妊娠I.不合作5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书知情同意书见附件6如已获得知情同意，准备溶栓治疗6.1 rt-PA 注射前☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。

溶栓操作流程一、操作前准备1. 确认诊断：急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、肺栓塞等适应症。

2. 评估风险：出血风险、过敏反应等。

3. 准备器材：心电图机、血压计、氧气袋、急救药品等。

4. 准备溶栓药物：重组人组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）、肝素等。

二、操作步骤1. 患者取平卧位，保持呼吸道通畅。

2. 进行心电图检查，密切观察患者生命体征变化。

3. 建立静脉通道，根据患者体重和病情给予溶栓药物。

4. 溶栓过程中，每15分钟监测一次心电图，观察ST段变化，评估溶栓效果。

5. 溶栓结束后，继续监测患者生命体征，观察有无出血等并发症。

6. 根据患者病情，给予抗凝治疗，如低分子肝素皮下注射。

7. 溶栓24小时后，复查心电图和血清心肌坏死标志物，评估溶栓效果。

三、操作后处理1. 记录溶栓过程，包括药物剂量、时间、不良反应等。

2. 观察患者病情变化，如出现出血等并发症，立即处理。

3. 指导患者进行康复锻炼，如心肌梗死患者进行心脏康复训练。

4. 定期随访，监测患者病情，调整治疗方案。

四、注意事项1. 严格掌握溶栓适应症和禁忌症。

2. 溶栓过程中，密切观察患者生命体征，如出现严重不良反应，立即停药并处理。

3. 注意药物相互作用，如r-tPA与抗血小板药物、抗凝药物等联用时，需调整剂量。

4. 溶栓后，患者需卧床休息，避免剧烈运动，以防出血。

五、应急预案1. 出血：立即停药，给予止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等。

2. 过敏反应：立即停药，给予抗过敏药物，如地塞米松、氢化可的松等。

3. 心脏骤停：立即进行心肺复苏，联系医护人员。

六、操作记录1. 记录溶栓药物名称、剂量、时间、不良反应等。

2. 记录患者生命体征变化，如血压、心率、心电图等。

3. 记录溶栓效果，如心肌梗死患者血清心肌坏死标志物变化。

以上内容仅供参考，具体操作请根据医疗机构实际情况和医生建议进行。

r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1.年龄18～75岁；2.临床症状符合缺血性卒中的诊断3.卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3－9小时内4.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5.NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）6.MRI检查能够在卒中发作后小时内完成7.累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2 cm8.PWI/DWI不匹配区≥20%9.MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.患者在行MRI检查后30－60分钟之内仍不能得到试验治疗者3.昏迷4.卒中症状在随机分组过程中迅速好转5.严重的卒中症状（NIHSS>25）6.6周内有卒中史7.发病初有癫痫发作8.由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9.临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10.既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11.估计为脓毒性栓子栓塞；12.出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13.近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14.近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15.肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16.任何近期（30天内）活动性出血；17.肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/mm3，血球压积<25 % 或口服抗凝治疗者INR值>18.妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19.对碘对比剂严重过敏者；20.其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21.任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22.两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。