高危孕产妇评价表和登记表

附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。

4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。

例1：身高145cm（A级）、Hb7克（A级）评分为5+5=10分，总评10分A级；例2：人流2次史（A级）、此次妊娠宫高小于第10百分位（B级），评分5＋10＝15分，总评分15分B级；例3：高龄初产（A级）、子宫肌瘤剜除史（B级），先天性心脏病紫绀型（C级），评分5＋10＋20＝35分，总评分为35分C级。

2.评分为A级（除特殊标记★外）的高危孕妇，由乡镇、街道医疗保健机构进行管理。

3.评分为A级带★以及评分为B级（除特殊标记★外）的高危孕妇由县级医疗保健机构进行管理。

4.评分为B级带★以及评分为C级（除特殊标记★外）的高危孕妇由市县孕产妇抢救中心进行管理。

5.评分为C级带★以及其它合并有复杂、疑难高危因素的孕妇由济南市危急重症孕产妇定点救治医疗机构进行管理。

6.每级评定中，累计分值越高，危险程度越大。

7.传染病、性病、艾滋病按照有关规定进行管理。

附件2济南市县（市）区医院高危孕产妇登记本.填表说明1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。

2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。

3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□□-□□-□□-□□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。

4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“A25”。

5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。

.孕产妇保健手册编号姓名年龄详细地址乡、街（路）管区、村丈夫姓名联系电话孕早期初筛结果管理措施管理结局日期孕周高危因素代号高危评分医疗处理增加产检宣教转诊其它好转加重解除接诊医院.孕中期复评结果管理措施管理结局孕晚期复评结果管理措施管理结局孕产妇结局新生儿结局日期孕周高危因素代号高危评分医疗处理增加产检宣教转诊其它好转加重解除接诊医院日期孕周高危因素代号高危评分医疗处理增加产检宣教转诊其它好转加重解除接诊医院分娩日期.附件3济南市高危孕产妇预约卡（正）序号本次产检下次产检预约单位预约医师日期孕周日期孕周济南市高危孕产妇预约卡（反）首次建册情况：姓名：年龄：孕周：周户口性质：□常住□流动户口地址：现住址：联系电话：建册单位：高危因素：高危评分：分处理意见：医生签名：检查日期（追访）：孕周：周产检医院：高危因素：高危评分：分处理意见：医生签名：检查日期（追访）：孕周：周产检医院：高危因素：高危评分：分处理意见：医生签名：检查日期（追访）：孕周：周产检医院：高危因素：高危评分：分处理意见：医生签名：附件4济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇指导抢救划片范围县区A级单位B级单位C级单位定点救治历下历下区三院历下区医院济南艾玛妇产医院市一院武警总院省中医齐鲁医院省立东院千佛山医院市中心医院齐鲁医院千佛山医院市中济南圣玛丽亚妇产医院省警官医院中医大二附院市妇幼保健院槐荫吴家堡医院106医院槐荫区医院省立医院西院市立五院省立医院省立医院长清长清区中医院长清区医院平阴孝直医院东阿医院平阴县中医院平阴县医院天桥省医科院附院456医院山大二附院军区总医院市立四院省交通医院山大二附院济阳济阳县中医院济阳县医院商河龙桑寺医院郑路医院商河县中医院商河保健站商河县医院历城森特医院历城区中医院市立三院历城区医院济钢医院省立医院东院章丘秀穗医院刁镇医院高官寨医院埠村医院宁家埠医院辛寨医院明水社区卫生服务中心龙山党家社区卫生服务中心章丘市医院章丘妇保院附件5济南市高危孕产妇转诊通知单（第一联转出单位保存）孕妇姓名年龄民族文化程度家庭住址联系电话家属姓名与孕妇关系入院情况(主诉)诊断处理简要经过生命体征①BP ②R ③P ④T胎心率胎儿情况□死□活□窒息宫缩产前出血□无□有已出血亳升已经历的产程时间转诊原因途中处理记录转出医院转诊医生签名转出时间日时分护送者姓名及身份转入医院接诊医生签名转入时间日时分转诊工具向转诊单位反馈结果 1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡向转诊单位反馈转诊评价 1.及时 2.延误 3.应纠正的情况精品文档.济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）孕妇姓名年龄民族文化程度家庭住址联系电话家属姓名与孕妇关系入院情况(主诉)诊断处理简要经过生命体征①BP ②R ③P ④T胎心率胎儿情况□死□活□窒息宫缩产前出血□无□有已出血亳升已经历的产程时间转诊原因途中处理记录转出医院转诊医生签名转出时间日时分护送者姓名及身份转入医院接诊医生签名转入时间日时分转诊工具向转诊单位反馈结果 1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡向转诊单位反馈转诊评价 1.及时 2.延误 3.应纠正的情况。