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XXXX医院院感管理十项核心制度（2020）一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械/操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度八、医院内感染暴发报告及处置制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度十、医院内传染病相关感染预防与控制制度医院感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义，为进一步做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作，有效降低医院内的传播风险，以下是医院与医护工作者需要的关于医院感染管理核心制度，是各级各类部门必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义是指导和规范医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医院、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医院、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医院。
采用二级管理模式的医院应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
医院感染管理核心制度医院感染管理组织建设及责任制度医院感染培训制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度抗菌药物临床应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度手卫生管理制度无菌技术操作规范医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考评制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度心血管内科医院感染组织建设及责任制一、心内科医院感染管理小组组长：副组长：监控医生：监控护士：二、科室医院感染管理小组职责1. 监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；2。
督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告；3。
发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。
4。
督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。
5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。
6. 组织和参加医院感染的培训。
7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
三、科室院感管理监控员职责1. 在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作,积极向院感科，护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议；2. 负责对本科医务人员(包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育工作；3。
督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实；4. 及时发现患者中发生的医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报，杜绝漏报；5. 协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养;6。
定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测；定期对工作人员的手(按总人数不少于50%）采样检查一次.7。
定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;心血管内科医院感染知识培训制度1. 积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训；2。
医院感染管理19项核心制度（电子版）医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部《医院病毒感染管理办法》和安徽省实行《医院病毒感染管理办法》细则，确保我院各项医院病毒感染管理制度全面落实妥当，保护患者看病安全和医务人员的职业防水，特制订《医院病毒感染管理责任制度》。
(一)院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长做为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也就是医院病毒感染管理的第一责任人，必须二要履行职责领导责任，防止医院病毒感染肆虐在本院出现。
分管院长做为医院病毒感染管理轻易责任人，将医院病毒感染管理工作列入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责管理非政府、协同、监督有关医院病毒感染管理各项制度的全面落实。
(二)医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人医院病毒感染管理科对全院医院病毒感染管理工作展开检查、意见反馈、指导、改良。
医院病毒感染管理科具体内容负责管理医院病毒感染防治和掌控方面的管理及业务工作。
对各科室、各部门医院病毒感染管理制度全面落实情况展开指导；对医院病毒感染出现情况、可能将存有的危险因素展开调查、分析、报告、改良；医院病毒感染肆虐立即报告、调查分析、积极主动掌控、协同处置；对医院的洁净、消毒杀菌与隔绝、无菌操作技术、医疗废弃物管理展开指导；非政府全院医务人员展开医院病毒感染管理科学知识培训工作，展开职业防水指导；对传染病的医院病毒感染掌控展开指导；负责管理消毒药Sommi储存、采用的指导；参予抗菌药物管理。
(三)医务科：1、将医院病毒感染管理工作做为医疗质量管理的关键内容，严格执行医务人员认真执行有关工作制度。
对医院病毒感染管理的考核评分分值不高于医疗质量掌控总分的10%。
2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
3、检查全面落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理化疗、合理采用抗菌药物，继续执行一次性采用无菌医疗用品的管理制度。
医院感染管理十七项核心制度1. 感染预防与控制制度：确定医院感染的预防控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 感染监测与报告制度：建立感染监测系统，监测医院感染的发生情况，并及时报告相关部门。
3. 感染源控制制度：对患者、医护人员和环境等可能的感染源进行控制，包括隔离措施和个人防护措施。
4. 消毒与灭菌制度：规定医疗器械、设备和环境的消毒与灭菌程序及频率。
5. 医疗废物处理制度：规定医院内产生的感染性废物的收集、存储、运输和处置方式，保证安全处理。
6. 医疗器械使用与管理制度：管理医院内各类医疗器械的使用、维护和检验工作。
7. 手卫生管理制度：明确医护人员在不同情况下的手卫生要求和程序，并进行教育和培训。
8. 感染预防与控制培训制度：定期开展与感染预防控制相关的培训，提高医护人员对于感染预防的意识和知识水平。
9. 隔离与防护措施制度：对患者进行隔离预防，并规定医护人员在不同情况下的个人防护要求。
10. 医院感染事件报告制度：规定医院感染事件的报告程序及处理流程，及时采取措施处理感染事件。
11. 感染性疾病防治措施制度：定期开展感染性疾病的防控工作，包括疫苗接种、疾病防控知识宣传等。
12. 空气消毒与净化措施制度：对医院内空气进行消毒和净化，减少传播病原体的风险。
13. 采样与送检制度：规定医院内各类样品的采集、保存、送检程序，确保准确的检测结果。
14. 抗生素使用管理制度：规范医院内抗生素的使用，防止抗生素滥用和耐药菌的产生。
15. 医护人员健康管理制度：对医护人员的健康状况进行监测和管理，包括疾病预防和职业健康检查等。
16. 病房、手术室清洁与消毒制度：规定病房、手术室等环境的清洁与消毒要求和程序。
17. 感染后处理与排查制度：对因医院感染导致的后续处理和排查进行规范，防止感染的扩散和再次发生。
医院感染管理十七项核心制度（二）1. 医院感染监测制度：建立感染监测系统，定期收集、分析和报告医院内感染情况，及时发现和控制感染风险。
一、医院感染科工作制度1、医院感染科在院长或业务院长直接领导下开展工作。
2、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等关于规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实行。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决关于医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题及时召开。
5、加强业务知识和当代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
6、负责拟定院感工作筹划，提交主管院长审批后，组织实行；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
7、每月一次做好全院出院病例回顾性调查，记录汇总全院感染率、漏报率。
8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核成果与科室质量挂钩。
10、每月不定期进一步科室理解状况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决、及时解决。
11、严格按照《中华人民共和国传染病法》规定做好传染病管理，督促科室做好传染病疫情报告工作。
12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析因素，积极提出控制办法，并向主管院长请示报告。
13、有目、有筹划地开展高危人群、高危因素目的性检测，达到有效控制医院感染目。
14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品禁止进入医院。
15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物应用、消毒隔离等方面提出指引性意见。
16、每年有筹划地完毕医院感染管理知识培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
17、监督、管理医疗废物解决、焚烧，按照国家规定对的解决医疗废物。
二、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
医院感染管理项核心制度电子版Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和安徽省实施《医院感染管理办法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》。
(一)院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。
分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。
(二)医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。
医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。
对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作，进行职业防护指导；对传染病的医院感染控制进行指导；负责消毒药械储存、使用的指导；参与抗菌药物管理。
(三)医务科：1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。
对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。
医院感染管理十项核心制度为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。
要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。
二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。
医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。
要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。
医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。
三、突出工作重点，做好重点科室感控工作对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。
尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。
