显微外科手术治疗矢状窦中、后部窦镰旁脑膜瘤.

显微外科手术治疗矢状窦中、后部窦镰旁脑膜瘤
[摘要]目的：探讨矢状窦中后部窦旁，镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗。

方法：回顾分析21例上矢状窦中后部窦镰旁脑膜瘤患者的显微手术方法及疗效。

结果：按Simpson切除标准，I级切除13例，II级切除5例，III级切除2例，IV级切除1例。

无手术死亡。

结论：充分的术前准备，显微外科技术的应用，保护好中央沟静脉，妥善处理矢状窦，避免脑皮质损伤是提高肿瘤全切除率，减少术后并发症的发生，提高患者术后生存质量的关键。

[关键词]脑膜瘤，矢状窦，大脑镰，显微手术
脑膜瘤是颅内常见肿瘤之一，矢状窦旁和镰旁是脑膜瘤的好发部位。

肿瘤全切除难度大，手术可能直接损伤功能皮层或影响功能区皮层的静脉回流，使得手术并发症明显增加，术后出现严重神经功能障碍。

我们自2002年1月至2010年10月收治矢状窦中后部窦镰旁脑膜瘤21例，均给予手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：上矢状窦中后部脑膜瘤患者21例，男9例，女12例，年龄27~62岁，平均41岁，病程5个月~4年，平均1.2年。

头痛，呕吐，视乳头水肿12例，对侧肢体运动障碍10例，对侧肢体感觉障碍6例，癫痫9例。

其中2例为复发病人。

所有患者均行头颅CT及MRI检查。

CT平扫肿瘤呈高密度11例，等密度4例，低密度2例，混杂密度4例，增强后肿瘤均呈均匀强化。

MRI平扫：T 1加权呈等信号或低信号，T2加权呈高信号或中度高信号，也可为混杂信号。

MRI强化扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，圆形或类圆形，周边有不同程度的水肿带。

肿瘤直径3～7 cm，平均3.4 cm;肿瘤位于一侧窦旁11例，双侧窦旁3例，一侧镰旁5例，双侧镰旁2例;15例患者进行了DSA检查，13例患者矢状窦窦腔受侵犯, 5例通畅,6例狭窄,2例矢状窦完全闭塞，侧枝循环良好。

1.2手术治疗：患者均取仰卧位,头架固定头部,头部稍抬高成约15度角,颈部稍屈曲，颅内操作均采用显微外科技术.①窦旁脑膜瘤切除：一侧窦旁脑膜瘤，采取单侧皮瓣呈马蹄形，切口过中线;跨窦脑膜瘤采用“工”字形皮瓣，也可采用跨中线马蹄形皮瓣。

开颅时要求暴露肿瘤前后正常矢状窦及肿瘤周围约2厘米范围内正常皮层。

沿肿瘤边缘1cm剪开硬脑膜，翻向矢状窦。

若肿瘤较小可整块切除,若肿瘤较大则囊内分块切除,待瘤体缩小后切除肿瘤囊壁。

若肿瘤与中央沟静脉或粗大引流静脉粘连紧密,在显微镜下分离,若分离困难,可残留薄层肿瘤.切除过程中注意保护功能区皮质、引流静脉及其侧支循环。

尤其电凝小的出血要避开引流静脉,避免静脉血栓形成.切除过程中还要避免用力牵拉, 影响功能区皮质静脉回流. 先切除窦外肿瘤,再处理窦壁及窦内肿瘤.若肿瘤生长未完全闭塞矢状窦，自受累的窦壁锐性分离肿瘤并切除，窦壁薄层肿瘤予以电灼;若肿瘤生长导致矢状窦完全闭塞，且在术中行夹闭实验予以证实,自闭塞前后端结扎矢状窦，切除肿瘤同时切除闭塞的矢状窦。

②镰旁脑膜瘤切除：一
侧镰旁脑膜瘤，采取一侧切口过中线的马蹄形皮瓣;双侧镰旁脑膜瘤采用“工”字形皮瓣或跨中线的马蹄形皮瓣。

弧形剪开硬脑膜，翻向矢状窦。

先显露向矢状窦引流的皮质静脉，暴露并游离桥静脉。

沿纵裂向深部探查见肿瘤后，自纵裂抬起脑叶，将肿瘤基底自大脑镰上电灼分离，阻断肿瘤的血供，注意勿损伤深部的胼周动脉。

分块囊内切除肿瘤，然后剥离囊壁并切除，最后切除受累的大脑镰。

术中避免损伤中央沟静脉及粗大的引流静脉，轻度牵开皮质，避免脑组织过度牵拉及回流静脉损伤。

切除受侵袭的硬膜，用骨膜或人工硬脑膜修补，受侵袭的颅骨给予磨除。

2 结果
依据Simpson脑膜瘤切除分级标准[1]，I级切除13例，II级切除5例，III级切除2例，IV级切除1例，无手术死亡病例。

术后病理：内皮型8例，纤维型6例，沙粒型4例，血管型1例，混合型2例。

术前11例肢体障碍患者8例肌力由III-IV级恢复至IV-V级，2例维持原肌力水平，1例肌力下降至
II-III级，给予营养神经及加强功能锻炼等治疗，半年后恢复至III-IV级。

术前6例感觉功能障碍者5例恢复，1例无改善。

术前9例癫痫患者，6例术后得到控制，3例需长期口服抗癫痫药物治疗。

2例复发矢状窦旁脑膜瘤患者均给予全切肿瘤。

术后17例随访4个月至3年，失访3例，复查头颅MRI无肿瘤残留，未见肿瘤复发。

未达到全切患者术后行伽马刀治疗。

3 讨论
矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤由于肿瘤经常侵犯至矢状窦壁及窦腔内，手术全切肿瘤难度较大。

术中若损伤功能区皮质，损伤中央沟静脉及粗大的回流静脉，阻断中1/3以后未闭塞的矢状窦都会引起肢体的偏瘫甚至死亡。

不引起脑功能损伤时尽量切除肿瘤及肿瘤基底的硬膜是手术的关键。

术前行头颅CT，MRI，以及DSA等全面的检查，根据肿瘤的具体情况制定相宜的手术计划，熟练的显微外科技术的应用是取得良好手术效果的保证。

3.1 准确定位设计皮瓣：术前根据头颅CT及MRI来确定手术切口。

若肿瘤位于一侧或肿瘤虽位于两侧但一侧较小可采用跨窦的马蹄状皮瓣，若肿瘤位于两侧且均较大，可使用“工”字形皮瓣。

窦旁脑膜瘤骨瓣要暴露充分肿瘤前后的矢状窦，镰旁脑膜瘤可采用平矢状线的骨瓣。

骨窗应足够大，距离肿瘤边界至少2厘米，避免为暴露肿瘤而牵拉或损伤中央区皮质。

剪开硬膜时要注意不要损伤皮层静脉或回流静脉的硬膜段，注意游离脑膜与肿瘤的粘连时勿损伤皮层或回流静脉。

3.2 DSA检查及影像学检查的重要意义：术前影像学检查对于手术切除肿瘤的路径，手术切除的范围，手术方案的确定具有决定性意义。

根据头颅CT可初步诊断，头颅MRI可显示肿瘤的大小，压迫脑组织的程度，肿瘤与上矢状窦，毗邻脑组织及桥静脉等的关系。

DSA检查可以全面了解肿瘤的血供，矢状窦受肿瘤的侵袭情况，是否狭窄或完全闭塞，与中央沟静脉的关系，瘤周静脉的代偿情况等。

3.3 术中控制出血：矢状窦旁脑膜瘤在开颅过程中会失血较多，甚至会有失血性休克。

我们认为术中可采取：①控制性降压：在控制性低血压的情况下能够明显减少术中出血[2]。

② 暴露肿瘤要充分。

③矢状窦上的骨孔用剥离子填塞明胶海绵于矢状窦和颅骨之间，彻底分离矢状窦和颅骨。

3.4 中央沟静脉的处理：保护好中央沟静脉及回流静脉是手术成功的关键所在。

在切除肿瘤的过程中，微小的静脉损伤或梗死即可造成严重的神经功能障碍，可引起脑水肿，偏瘫，甚至死亡。

若肿瘤和中央沟静脉或粗大的回流静脉粘连紧密，可在显微镜下沿静脉走向剪开蛛网膜，逐步游离静脉，分离静脉后用棉片加以保护，若切除肿瘤后静脉下陷，成角，可用明胶海绵加以支撑。

经显微技术分离有困难者，可残留薄层肿瘤。

当中央沟静脉位于肿瘤前方或后方时，先囊内分块切除远离中央沟静脉的肿瘤，待肿瘤体积缩小后，再游离中央沟静脉，全切肿瘤。

当中央沟静脉被治肿瘤包绕或骑跨肿瘤时，可先分块切除肿瘤前后方的肿瘤组织，待肿瘤体积缩小后，中央沟静脉张力降低，再游离中央沟静脉。

3.5 受累矢状窦的处理：术中妥善处理受累的矢状窦是预防肿瘤复发的关键。

当肿瘤仅侵犯矢状窦外壁时，我们对受累矢状窦的处理原则是在切除肿瘤后电灼其附着处窦壁，以杀灭窦壁上残存的肿瘤细胞. 当窦腔完全闭塞且周围静脉回流代偿良好，缝扎矢状窦两端，将该段矢状窦和肿瘤一起切除。

我们认为切除窦内肿瘤并重建矢状窦出血不易控制，且术后迟发型血栓的发生率可超过50%甚至更高[3]，因此不主张切除并重建上矢状窦，建议待肿瘤缓慢闭塞上矢状窦，建立起有效的侧枝循环后再次手术给予切除。

对于残余肿瘤组织，可在术后行伽玛刀治疗;电灼窦壁时注意避免温度过高引起静脉窦血栓形成。

切除肿瘤一般采取先切断肿瘤供血，再囊内分块切除肿瘤，最后切除肿瘤囊壁。

切除肿瘤过程中动作要轻柔，牵引不可用力，避免损伤运动区皮质。

总之，切除上矢状窦旁和大脑镰旁中后部的脑膜瘤，术前要根据影像学检查制定相宜的手术计划，术中保护好中央沟静脉及大的回流静脉，避免损伤中央区皮质，争取全切肿瘤，若不能全切肿瘤，可术后给予伽玛刀治疗。

参考文献
1 Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment [J] .J Nenrol Neurosurg Psychiatry,1957,20(1):22.
2赵继宗。

上矢状窦旁脑膜瘤。

颅脑肿瘤外科学，北京：人民卫生出版社，2004：:330.
3刘寿堂，李连，韦红恩，等.中央区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微创外科杂志，2008，8(6)：541.。