椎间孔镜手术的不同入路选择策略

椎间孔镜下不同手术入路治疗腰椎间盘突出症的效果比较邓信昌，梁晓，王楚，潘华文，黄坚辉茂名市人民医院骨外科（广东茂名525000）【摘要】目的探讨微创经皮椎板间入路和经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症疗效差异。

方法选取腰椎间盘突出症患者103例进行研究，根据患者手术方式分为椎板间组（47例）和椎间孔组（56例），比较两组患者围手术期指标、神经根和钙化分离情况、治疗前后腰椎功能和疼痛及疗效。

结果椎板间组患者手术时间、术中出血量、术中C型臂透视次数均低于椎间孔组患者（P<0.05）；椎板间组与椎间孔组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

椎板间组患者神经根分离率、钙化切除率高于椎间孔组患者（P<0.05）。

术前，椎板间组患者与椎间孔组患者腰椎功能、疼痛评分比较差异无统计学意义（P> 0.05）；术后3个月，两组患者相对术前，腰椎功能、疼痛评分均显著下降（P<0.05）,但两组患者术后腰椎功能、疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

椎板间组患者治疗优良率为8&37%,椎间孔组患者治疗优良率为86.79%,差异无统计学意义（P>0.05）。

结论微创经皮椎板间入路和经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症均有显著疗效，但椎板间入路手术能缩短患者手术时间、降低术中出血量和术中X线透视次数，提高对神经根和钙化清除率。

【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔；椎板间；椎间孔镜【中图分类号】R681.5+3；R61【文献标志码】ADOI：10.13820/ki.gdyx.20190112腰椎间盘突出症为临床常见腰椎疾病,与腰椎使用不当、骨质疏松等有相关性,手术摘除髓核、维持腰椎结构稳定为治疗腰椎间盘突出症的重要方法⑷。

目前，临床中经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症手术,可选用椎板间、椎间孔入路，不同入路治疗手术难易程度不同，可能获得的临床疗效存在差异。

不同体位入路选择在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的研究进展刘学起;冷辉【摘要】经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transfora-minal endoscopic discectomy,PTED)是目前治疗腰椎间盘突出症中最微创的手术,近年来得到了长足的发展.在PTED中最为重要的步骤便是确定操作的体位和穿刺入路,但有关体位和穿刺入路问题的知识大多散落于各个疗效报道中,目前有关这方面内容的综合性的文章较少.本文章主要整合分析相关数据信息,对椎间孔镜技术的各体位入路的种类、操作方法、穿刺点及穿刺角度的确定、操作注意事项、各种体位穿刺后治疗疗效等问题加以论述,以期对从事或即将从事相关工作的人员有所帮助.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2016(048)001【总页数】4页(P65-68)【关键词】椎间孔镜;腰椎间盘突出症【作者】刘学起;冷辉【作者单位】内蒙古医科大学,内蒙古呼和浩特010059;赤峰市医院脊柱外科,内蒙古赤峰024000【正文语种】中文【中图分类】R681.5腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎间盘在发生退行性变后，其生物化学性状随之发生变化，在外力作用下间盘组织丢失水分、纤维环破裂，经纤维环破裂口突出的髓核对神经根、马尾神经造成机械压迫或化学刺激，引起了以腰部疼痛、下肢放射性疼痛等症状为特征的一种临床综合征，是千百年来危害人类健康、导致腰腿疼痛的最为主要的疾病之一。

在目前LDH治疗方法中，经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PTED)是最微创的手术，以其具有“手术切口小、软组织损伤小、术后能够早期下地、手术并发症少、手术花费相对低、术后感染风险低、能够保持脊柱稳定性”等优点为广大患者与医务工作者所青睐[1]，近年来得到了长足的发展。

PTED中选择合理的体位与穿刺入路是手术成功的关键。

PTED作为脊柱内窥镜技术的一种，从1983年Kambin首次报道[2]经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术，到目前已经历了30余年的发展历程。

椎间孔镜手术适应症及禁忌症第一篇：椎间孔镜手术适应症及禁忌症椎间孔镜手术的适应症及禁忌症一、椎间孔镜手术适应症：1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。

2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。

此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。

、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。

扩大椎间孔可以做到神经减压。

、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；5、反复发作、症状严重者；6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。

二、椎间孔镜手术禁忌症：1、椎间盘突出合并椎管狭窄。

2、椎间盘突出合并节段不稳。

3、伴有明显的多节段退变。

第二篇：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术的禁忌症椎间孔镜手术被誉为最安全有效的微创技术。

即便如此，椎间孔镜技术也有自己的适应症、禁忌症。

洪强椎间孔镜与您分享椎间孔镜手术的禁忌症，帮助初学者准确运用椎间孔镜技术，保证手术的安全和疗效。

1.手术禁忌症（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。

（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。

（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。

（6）合并椎间隙明显狭窄者。

（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。

（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。

（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。

（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。

椎间孔镜双入路法（侧路）椎管缓冲二次入路法（后路）我们的椎间孔镜双入路操作法与椎管缓冲二次入路法------是椎间孔镜在治疗椎间盘突出史上的又一技术性革命。

在不增加成本，不过多的损伤组织，可以使疗效更好，操作更简单、放心，达到一个医患都可以认可的技术领域。

技术的优越性及特点：1.首先要提到的是“安全性”。

在实际手术操作的时候，我们都知道，无论是在CT还是C型臂引导下，在穿刺时都有一定的盲目性，具体穿刺到什么地方无法辨别，我们的穿刺方法可以使穿刺部位更清晰、准确、透明。

2.降低了“学习曲线”更容易掌握。

穿刺的盲目性，无形中增加了医生的心里压力，对手术有一定的惧怕感。

帮您解决引进设备后无法开展的顾虑，我们的治疗方法会使你倍感轻松。

3.有效解决穿刺的“盲目性”。

可有效缓解进针的盲目性，避免因穿刺点选择不当及导管扩张给N带来的刺激症状，同时也可以用于解决椎间孔狭窄的辅助治疗。

1.侧路双入路椎间孔镜的具体操作如下：患者取平卧位，我们根据患者片子上显示的突出位置，在C型臂正位时，先在椎间隙与椎体上关节突外缘即（椎间孔外侧缘）的皮肤处标记为穿刺点，建立一个通道，也是以逐级扩张的模式建立的通道止于上关节突外侧、椎间孔后侧缘有落空感即停，可在C型臂侧位看到穿刺针位置。

用于观察神经与椎间孔的位置关系。

侧路常规选择穿刺点，进入穿刺针，在观察通道的引导下选择一个比较合适的进针点（有效避开N进入椎间孔），可有效缓解进针的盲目性，避免因穿刺点选择不当及导管扩张给N带来的刺激症状，同时也可以用于解决椎间孔狭窄的辅助治疗。

即：椎间孔入路与椎间孔外缘入路的完美结合------是又一次脊柱微创史上的有效助推剂。

2.后路椎管缓冲二次入路法的具体操作如下：患者取平卧位，在C型臂引导下,椎体下关节突的内缘垂直穿刺进入组织突破黄韧带有落空感后即停，回抽无血及脑脊液，逐级进入扩张导管直至可以进入工作套管（或与工作套管相同直径的扩张管）为止。

椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。

对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。

这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。

突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。

两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。

黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。

突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。

椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。

椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较【摘要】目的：研究并探讨对单节段退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）患者采用两种椎间孔镜手术入路的治疗效果。

方法：将单节段DLSS患者68例分成观察组和对照组，分别给予经椎间孔入路与经椎板间入路，对比两组的手术时间、ODI指数以及手术优良率。

结果：观察组的手术时间、ODI指数以及手术优良率与对照组相比，无显著差异，P均＞0.05。

结论：在单节段DLSS患者的椎间孔镜手术治疗过程中，两种手术入路均能够有效缓解患者痛苦。

【关键词】单节段DLSS；椎间孔镜技术；两种手术入路；治疗效果目前椎间孔镜手术在腰椎间盘突出症的临床治疗中获得了较好的效果，但在单节段DLSS的治疗中是否能够改善患者症状、是否能够实现双侧减压、是否会继发腰椎不稳等都还是存在一定的争议[1]。

在本次研究中，对单节段DLSS患者采用两种椎间孔镜手术入路，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取在本院就诊时间为2020年1月－2022年12月的单节段DLSS患者共68例，随机分为观察组和对照组，其中观察组34例，男20例，女14例；年龄39~71岁，平均（54.3±4.5）岁。

对照组34例，男21例，女13例；年龄38~70岁，平均（54.1±4.7）岁。

两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法观察组给予经椎间孔入路：患者取侧卧，定位病变节段并消毒铺巾，距脊柱正中线旁开11.0 ～ 13.0cm，使用2%利多卡因配置生理盐水对关节突关节、筋膜进行局部浸润麻醉，5分钟后对病变节段的上关节突上部进行穿刺，逐层扩张，做一次椎间孔成型放入椎间孔镜，在镜下对硬膜囊的肥厚黄韧带以及突出物进行清除，并对骨化或增生的后纵韧带进行切除。

对照组给予经椎板间入路：患者取俯卧位，定位病变节段并消毒铺巾，距脊柱正中线旁开0.8 ～ 1.0cm，使用2%利多卡因配置生理盐水对关节突关节、筋膜进行局部浸润麻醉，5分钟取穿刺针对黄韧带进行穿刺，逐层扩张并放入椎间孔镜，在镜下对同侧黄韧带进行处理，暴露神经根的硬膜囊、腋下部位和肩上部位，对突出的椎间盘进行摘除。

L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。

以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。

最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。

本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。

1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。

排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。

本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。

症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。

椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。

合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。

以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。

1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。

·临床研究·对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1椎间盘突出症价值王强（张家口市第二医院 脊柱外科，河北 张家口 075000）0　引言腰5/骶1椎间盘突出症在临床上比较常见，临床上常采取内窥镜治疗，由于经皮椎间孔镜不需要切开肌肉、切除椎板及小关节突，不需要牵拉硬膜囊、神经根，因此创伤更小，能够降低神经损伤风险。

同时，该部位解剖学结构特殊，横突肥大，椎间孔较小，且髂脊位置较高，因此，在选择手术入路时，应格外重视其安全性[1]。

本文将对腰5/骶1椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料。

选取2017年3月至2019年2月，到我院进行治疗的50例腰5/骶1椎间盘突出症患者，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，结合病史及临床体征得到明确诊断，保守治疗无效，临床症状严重，需要进行手术治疗。

排除标准：①碘过敏患者；②合并精神疾患患者；③合并严重造血性疾病患者；④合并重要脏器功能障碍患者等。

根据手术入路不同，将其分为两组。

观察组25例，男性16例，女性9例，年龄34-65岁，平均（46.82±7.74）岁。

对照组25例，男性14例，女性11例，年龄31-64岁，平均（46.23±7.18）岁。

1.2　方法。

所有患者均采取侧卧位，进行局部麻醉，观察组患者选择后路椎板间入路，在C臂X线机辅助下，定位病变节段并进行逐层穿刺，操作时应注意观察患者的疼痛情况，尽量避免神经损伤，进行造影染色以及诱发实验，观察髓核造影情况。

退出穿刺针，沿导丝置入扩张套管，逐级扩张直至直径达到7.5 mm，将视野内絮状软组织清除，方便观察间盘组织，将病变髓核组织切除，残存髓核组织使用可屈双极电极消融，进行直腿抬高试验，判断疗效。

对照组患者选择侧后方椎间孔入路，根据手术影像检查结果，设计穿刺路径及“皮肤窗”，确定穿刺方向、角度，使用22号穿刺针进行穿刺，直到针尖到达棘突联线中心，于间隙中后1/3位置进行髓核造影，逐渐置入扩张套管，与观察组操作一致，确定工作套管不超过棘突中线，位于侧后方位，将病变髓核组织清除，直到可见神经根及后纵韧带周围脂肪，必要时可将套管向深处推进或退出，将游离髓核组织使用髓核钳取出，残留部分进行消融处理，直到蓝染髓核组织完全清除。

三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。

方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。

结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。

【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。

随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。

本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。

根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。

椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。

TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。

YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。

椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。

对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。

对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。

②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。

③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。

④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。

椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。

洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。