处方病历书写培训考试试题

中医院病历书写规范考核试题（2024年）一、单选题（共30题，每题2分） [单选题]1.入院记录中四测的正确顺序为（）A、脉搏、呼吸、血压、体温B、体温、脉搏、呼吸、血压(正确答案)C、呼吸、血压、体温、脉搏D、体温、血压、脉搏、呼吸2.以下哪项不是望诊的内容：（） [单选题]A、双目有神，反应灵敏B、鼻色明润，鼻部形态无异常C、虚里搏动应手，一息四至(正确答案)D、目窠无水肿，白睛无黄3.中医对疾病的调护应在（）中描述。

[单选题]A、首次病程记录的诊疗计划(正确答案)B、入院记录C、辨病辨证依据D、中医望、闻、切诊4.严格落实《十八项核心制度》中的三级医师查房制度。

科室若缺主治医师，则（）亦可代主治医师查房。

[单选题]A、主管医生B、副主任医师C、副主任医师或主任医师(正确答案)D、主任医师5.输血不良反应必须有（）。

[单选题]A、输血不良反应记录(正确答案)B、药物不良反应记录C、抢救记录D、操作记录6.输血超过（）必须履行报批手续。

[单选题]A、12uB、6uC、10uD、8u(正确答案)7.手术主刀医师在术后（）内完成手术记录。

[单选题]A、12小时B、24小时(正确答案)C、8小时D、即时8.手术记录必须有（）签名。

[单选题]A、一助B、主管医生C、主刀医师(正确答案)D、科主任9.下列哪项不是阴阳学说的基本内容（）。

[单选题]A、阴阳平衡(正确答案)B、对立制约C、互根互用D、相互转化10.五行与五脏的关系错误的是（）。

[单选题]A、心属火B、肝属木C、脾属水(正确答案)D、肺属金11.关于心的主要生理功能，正确的是（） [单选题]A、主藏血B、主统血C、主疏泄D、主血脉(正确答案)12.关于肾的主要生理功能，错误的是（） [单选题]A、藏精B、通调水道(正确答案)C、主生长、发育与生殖D、主水13.气的运动形式不包括（）。

[单选题]A、升B、上(正确答案)C、出D、降14.气的分类不包括（）。

2023年电子病历书写规范测试题第一部分：标准词汇请回答以下术语的具体含义：1. 诊断：答案：2. 病历：答案：3. 处方：答案：4. 血压：答案：5. 预防接种：答案：第二部分：合规书写请根据电子病历书写规范，回答以下问题：6. 电子病历中，以下哪些信息属于必填项？A. 患者姓名、性别、年龄B. 诊断、治疗方案、医嘱C. 既往病史、过敏史、用药史D. 医生签名、医院章节、开具时间答案：7. 关于病历书写中的“问题列表”，以下说法错误的是？A. 问题列表中的问题应与患者主诉、症状、体征等内容有关B. 问题列表中的问题应规范化、结构化、可统计C. 问题列表中的问题应在每次就诊时完成D. 问题列表中的问题应尽量少，避免重复答案：8. 医生书写病历的基本原则包括以下哪些？A. 病历必须真实、完整、准确、及时B. 病历应分类记录、分级管理C. 病历应符合法律法规的规定D. 病历应符合临床路径要求答案：第三部分：临床操作请回答以下病例的相关问题：患者林某，女性，45岁。

主诉发热、咳嗽，症状已持续两日，体温38.5℃，呼吸频率20次/min，心率110次/min。

患者有高血压病史，平素未患其他疾病。

9. 根据患者病情，建议进行哪些相关检查？答案：10. 针对患者的症状，应该开具哪些药物处方？答案：11. 电子病历中，应当如何记录患者的体征信息？答案：第四部分：实践练请根据以下病例信息，完成电子病历书写：患者张某，男性，62岁。

主诉胸口闷痛2小时余，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。

患者有高血压、冠心病病史，目前服用硝酸甘油。

体格检查示：血压170/100mmHg，心率120次/min，颈静脉充盈，肺部呼吸音清，心脏听诊可闻及S4杂音、收缩期杂音。

下列操作属于书写电子病历的基本要求：A. 记录患者主诉、病史、体格检查等内容B. 格式化记录诊断、治疗方案、医嘱等信息C. 书写医生姓名、科室、职称等信息D. 记录患者过敏史、用药史等信息请将您的答案填写在以下代码框中：答案：。

XXXX医院中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名科室得分一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：2、法定代理人：二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、病历书写应当使用墨水。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。

10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录：入院记录：主治医师首次查房记录：阶段小结：有创诊疗操作记录：手术记录：术后首次病程录：抢救记录、抢救医嘱：11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少次，时间要具体到；病重患者，至少天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少天记录一次病程录。

12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。

13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。

三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。

-一、填空题1."处方管理方法"的立法宗旨是规处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。

2.处方书写应字迹清晰，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每处方修改不得超过两处，否则应重新开具。

3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

处方已达 5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或者涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。

*些疾病在首次门诊或者急诊不能确诊时可写*病症待查。

5.儿童患者到急诊科或者其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。

6.医师处方时，须按照诊疗规、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反响和考前须知等开具处方。

7.惟独长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 /急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。

8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。

9.住院或者非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使-用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。

癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定〔度冷丁〕。

10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊慌发作、癫痫、酒精戒断等。

11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量要使用法定剂量单位。

以克〔g〕为单位时可以略去不写，液体剂型或者注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

13.门诊手册封面容应当包括患者**、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等工程。

14.首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕、诊疗方案等。

15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。

16.处方管理方法合用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

病历书写理论培训考核试题卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年()起施行。

A、1 月1日B、2月1日C、3 月1日(正确答案)D、4月1日2、问诊正确的是 ( )A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适(正确答案)3、入院记录的书写形式不包括()A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后(正确答案)5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是()A.主诉B. 现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括()A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括()A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前(正确答案)D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A.家族史B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。

对错(正确答案)2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任对(正确答案)错3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

对(正确答案)错4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

《处方及病历书写基本规范》试题单位：姓名：一、填空题：1、《处方管理办法》是依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规而制定的。

2、处方的格式是由前记、正文、后记三部分组成。

3、医师处方和药学专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则调剂处方。

4、每张处方只限于一名患者的用药，每张处方不得超过五种药品。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色的圆珠笔。

6、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

二、简答题：1、处方的目的是什么？目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。

2、门急诊病历关于主诉的重点要求有哪些？①主要症状或体征+时间②不超过20字③能产生第一诊断3、住院病历相关文书书写的时限要求有哪些？（至少列出3项以上）①24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。

②24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

③入院记录应在患者入院24小时内完成。

④首次病程记录入院8小时内完成。

⑤日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。

相对稳定的病重患者至少每2天记录一次。

病情稳定，至少3天记录一次。

⑥主治医师查房一般48小时内完成。

⑦主任（副）医师（科主任）每周至少查房一次。

⑧抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。

并注明抢救结束时间及记录时间到分。

⑨出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。

⑩阶段小结应该每月记录一次。

一、单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确〔 D 〕A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或者慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生开展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写以下哪项不正确〔 D 〕A.病症及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的选项是〔 E 〕A,入院记录需在 24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是〔 A 〕A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录普通可2-3天记录一次C.危重病人需每天或者随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、以下哪项不是手术允许书中包含的内容〔 B 〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或者术后可能浮现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或者术者签名6、以下关于抢救记录表达不正确的选项是〔 D 〕A.指具有生命危（wei）险〔生命体征不平稳〕病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、以下哪些不属于病历书写根本要求〔 A 〕A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为〔 D 〕A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D.术后即刻E.术后 24 小时9、问诊正确的选项是〔 D 〕A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长期内完成〔 A 〕A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24 小时11、病史的主题局部，应记录疾病的开展变化的全过程，是指〔 B 〕A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔 C 〕A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔 D 〕A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少〔 A 〕天记录一次病程A.3 天B.1 天C.2 天D.4 天E.5 天15、患者住院时间较长，应有经治医师〔 A 〕作为病情及诊疗情况总结。

科室： _____________姓名 : _____________分数：_____________一．填空 . （每空 2 分, 共 100 分)1、《处方管理方法》所称处方，是指由_______的执业医师和执业助理医师在诊断活动中为患者开具的、由获得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 _____ 、______、查对，并作为患者用药凭据的医疗文书。

2.医师开具处方和药师调剂处方应该依据安全、______、________的原则。

3、处方包含 _____________和______________用药医嘱单。

4、开具处方后的空白处应____________以示处方完成。

5、为门（急）诊癌症痛苦患者和中、重度慢性痛苦患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方不得超出 3 平时用量；控缓释制剂，每张处方不得超出____常用量；其余剂型，每张处方不得超出____ 常用量。

6.除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊__________ 患者和 _______度慢性痛苦患者外，麻醉药品 _______剂仅限于医疗机构内使用。

7.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，第一类精神药品注射剂，每张处方为 1 次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超出 ____平时用量；其余剂型，每张处方不得超出_____平时用量。

哌醋甲酯用于治疗少儿多动症时，每张处方不得超出 ____平时用量。

8.第二类精神药品一般每张处方不得超出 ____平时用量；关于慢性病或某些特别状况的患者，处方用量能够适合延伸，医师应该__________。

9.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应该__________，每张处方为 ____平时用量。

10、一般处方、急诊处方、儿科处方保留限期为 ____年，医疗用毒性、二类精神药品处方保留为____年，麻醉和一类精神药品处方保留限期为 ____年。

11、药师在达成处方调剂后，应该在处方上______或许加盖专用签章。

处方管理与病历书写基本规范试题————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：处方管理办法与病历书写基本规范一、填空题1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。

2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。

3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。

某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。

5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。

6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。

8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。

9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。

癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。

10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。

11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量要使用法定剂量单位。

以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。