医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,F e b .2024,V o l .32N o .3通信作者:王海荣,E -m a i l :x 188********@163.c o m第一作者:邢丹钰,E -m a i l :132********@163.c o m基于六经病欲解时理论治疗失眠验案王海荣(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津300073)ʌ摘要ɔ 失眠在临床中较为常见,中医治疗失眠有较大的优势㊂该文介绍根据‘伤寒论“六经病欲解时理论治疗失眠验案3例,旨在为临床治疗类似疾病提供参考㊂ʌ关键词ɔ 失眠;不寐;六经病欲解时;‘伤寒论“中图分类号:R 256.2 文献标识码:BD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2024.0330失眠是以频繁㊁持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的疾病,主要表现为入睡困难㊁易醒㊁早醒㊁醒后难以入睡,患者睡眠量不足,睡眠质量不佳,严重影响其日常生活㊁工作[1-2]㊂研究显示,慢性失眠可使血清25-羟维生素D 3水平降低,从而影响患者的睡眠质量㊁抑郁程度和认知功能,可能导致轻度认知功能障碍及右侧海马区神经元受损[3-4]㊂据调查,中国失眠人群占总人口的45.2%,且失眠发病率逐年上升[5]㊂目前临床治疗失眠常用的药物包括苯二氮类(如艾司唑仑㊁劳拉西泮等)和非苯二氮类(如唑吡坦㊁佐匹克隆㊁扎来普隆等),但使用安眠药可能会产生头晕㊁乏力㊁嗜睡㊁记忆力下降㊁药物依赖等问题,因此中医治疗失眠的优势被人们认可㊂中医将失眠称为 不寐 ,‘灵枢㊃邪客“记载失眠的原因为: 厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴㊂行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚故目不瞑㊂ 即阳盛而阴衰,阴阳失交㊂六经病欲解时源于‘伤寒论“,依照‘黄帝内经“中 开阖枢 理论对三阴三阳时空节点的指导,在治疗失眠时,参考欲解时的六经属性,将人体阴阳与天时相应,选取对应经方,助阳入阴[6]㊂该文介绍笔者在跟师学习中记录的以六经病欲解时理论指导临床治疗失眠验案3例㊂1 太阳㊁太阴病欲解时患者,女,40岁,2022年6月15日初诊㊂主诉:失眠2年,加重1周㊂患者2年前因压力过大出现失眠,表现为易醒,醒后难以入睡,多梦,先后就诊于多家医院,曾口服艾司唑仑等药物,也曾配合中药治疗,失眠有所改善,但时有波动,近1周患者无明显诱因出现失眠加重,遂至我科寻求进一步治疗㊂刻下症:失眠,每晚22:00 23:00入睡,次日凌晨3:00易醒,醒后难以入睡,中午12:00可以睡约1h ,多梦,头昏,偶有头痛,精神较弱,时心悸,自汗出,恶风,纳稍差,时有腹胀,小便调,大便溏,舌黯,苔薄白,脉缓无力㊂西医诊断:失眠㊂中医诊断:不寐㊂中医证型:脾阳虚㊂治法:温补脾阳,调和气血㊂予桂枝汤合附子理中汤加减㊂处方:桂枝15g ,白芍15g ,龙骨30g (先煎),牡蛎30g (先煎),川芎15g ,大枣12枚,炙甘草30g ,干姜10g ,党参片15g ,白术15g ,炮附片10g(先煎)㊂7剂,水煎,每日1剂,早晚分服㊂2022年6月22日二诊:患者睡眠时间延长,约次日凌晨4:30易醒,醒后可入睡,多梦缓解,头昏基本消失,精神尚可,心悸㊁汗出均有缓解,纳略差,腹胀减轻,小便调,大便时溏,舌黯,苔薄白,脉稍有力㊂上方干姜加至15g,继服1周㊂2022年6月29日三诊:患者自诉可睡到凌晨5:30,余症基本消失,大便时溏㊂嘱患者改服附子理中丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z 11020528,9g /丸),每次1丸,每日3次,服药半个月后痊愈㊂按语:本案患者每晚22:00入睡,凌晨3:00易醒,符合太阴病欲解时 从亥至丑上 ㊂患者纳差㊁腹胀㊁便溏,与‘伤寒论“第273条 太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛 相应,其脉缓而无力,亦为太阴主脉,故辨为太阴病,予附子理中汤以温中健脾㊂方中附子温中助阳,干姜辛热,助附子补阳,党参㊁白术㊁甘草甘温补虚㊂患者中午12:00可入睡,符合太阳病欲解时 从巳至未上 ,且患者有汗出㊁恶风㊁头痛㊁脉缓之症,与‘伤寒论“ 太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风 相应,故辨为太阳病,予桂枝汤以安中健胃滋液㊂方中桂枝㊁芍药调和营卫,生姜㊁甘草㊁大枣助桂枝补益胃气,增加津液㊂根据上述分析可知,此案为太阳太阴合病,以桂枝汤合附子理中汤为基础方,患者多89 中国民间疗法2024年2月第32卷第3期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,F e b .2024,V o l .32N o .3梦,加龙骨㊁牡蛎镇惊安神;舌黯,恐有瘀血,加川芎活血化瘀,同时祛风止痛,以缓解头痛㊂根据三阴三阳 开阖枢 理论,太阳太阴均为 开 ,张介宾认为 太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也 太阴为开,居阴分之表也 ,指功能体现在向外向上,宜开不宜闭[7]㊂患者机体 开 的功能失常,阳居于外而不入于阴,阴阳失交,故不寐㊂选取太阳㊁太阴对应经方,调整阴阳,阴平阳秘,则不寐自除㊂2 少阳病欲解时患者,女,35岁,2022年8月10日初诊㊂主诉:失眠10d ㊂患者10d 前与他人争吵后出现失眠,整夜无法入睡,患者不愿吃西药,遂至我科门诊寻求中医治疗㊂刻下症:失眠,整晚不能入睡,唯有早上8:00左右能睡1h ,多梦,头昏,口苦,口干,时胸胁胀痛,心烦,纳差,小便黄,大便干,3d 一行,舌边尖红,苔黄稍腻,脉弦㊂西医诊断:失眠㊂中医诊断:不寐㊂中医证型:邪犯少阳㊂治法:清热疏肝,和解少阳㊂予小柴胡汤加减㊂处方:柴胡30g ,黄芩片15g ,清半夏15g,党参片15g ,生姜15g ,龙骨15g (先煎),牡蛎15g (先煎),寒水石15g (先煎),茯苓15g ,炒酸枣仁10g ,黄连片6g ,大黄6g ,炙甘草10g ,大枣6枚㊂7剂,水煎,每日1剂,早晚分服㊂2022年8月17日二诊:患者自诉服药2剂后可在晚上睡2h ,7剂服完后可睡4~5h ,余症皆有改善,舌边略红,苔稍黄,脉弦㊂上方去黄连片,大黄加至9g,患者继服1周后睡眠恢复正常,余症皆消㊂按语:该患者整晚不能入睡,唯早上8:00左右可入睡,属于少阳病欲解时 从寅至辰上 ,根据三阴三阳 开阖枢 理论,少阳为 枢 ,为枢纽之意,张介宾谓之 阳气在表里之间,可出可入 ,少阳位于半表半里,为沟通表里脏腑阴阳的枢纽㊂该患者平素脾气暴躁,因与人争吵导致肝气郁滞,气郁而化火,心肝火旺,致少阳枢机不利,外不能使太阳开,内不能使阳明阖,使阳不入于阴而不寐[8]㊂患者口干口苦㊁胸胁胀痛㊁纳差,亦符合少阳病表现,故从少阳病论治㊂以小柴胡汤为基础方和解少阳,调整阴阳㊂方中柴胡清透少阳之邪,疏气机之郁滞;黄芩苦寒,清少阳之热,配合柴胡和解少阳;清半夏㊁生姜和胃降逆;党参㊁甘草㊁大枣扶助正气㊂余药效仿柴胡加龙骨牡蛎汤之意,患者多梦,加龙骨㊁牡蛎以镇惊安神,又恐重镇力度不够,故加寒水石;心肝火旺,加黄连清心火,加大黄泄热通腑,加茯苓㊁酸枣仁宁心安神㊂全方共奏清热和解㊁镇惊安神之功㊂3 厥阴病欲解时患者,男,48岁,2022年9月25日初诊㊂主诉:失眠1个月余㊂患者1个月前无明显诱因出现失眠,口服艾司唑仑后出现头昏㊁嗜睡,遂至我科门诊寻求中医治疗㊂刻下症:失眠,凌晨1:00才能入睡,卧起不安,4:00易醒,醒后难以入睡,头昏,口干,口渴,心烦,足冷,纳可,腹胀易矢气,小便清长,便溏,舌红少苔,脉细无力㊂西医诊断:失眠㊂中医诊断:不寐㊂中医证型:寒热错杂㊂治法:清上温下㊂予乌梅丸合栀子厚朴汤加减㊂处方:乌梅30g ,细辛3g ,桂枝15g ,党参片15g ,炮附片10g (先煎),花椒10g ,干姜10g ,黄连片6g ,黄柏10g ,当归5g ,栀子10g ,厚朴10g ㊂7剂,水煎,每日1剂,早晚分服㊂2022年10月2日二诊:患者凌晨12:00可入睡,5:30醒,口干㊁口渴㊁心烦明显减轻,头昏㊁卧起不安缓解,足冷㊁小便清长稍缓解,纳可,稍腹胀,仍易腹泻,舌略红,少苔,脉细无力㊂上方炮附子㊁干姜加至15g ,继服1周,睡眠基本正常,余症基本消失,嘱患者改服乌梅丸(云南腾药制药股份有限公司,国药准字Z 53020389,3g/丸)以巩固疗效,每次2丸,每日3次㊂服药10d 后痊愈㊂按语:患者凌晨1:00才能入睡,4:00易醒,符合厥阴病欲解时 从丑至卯上 ㊂根据三阴三阳 开阖枢 理论,厥阴为 阖 , 阖 即闭也,指厥阴闭合㊁闭藏的功能㊂‘素问㊃至真要大论“曰: 厥阴何也?曰:两阴交尽也㊂ 厥阴为阴尽阳生,由阴转阳,厥阴病则阴阳不能交接,故使人不寐㊂厥阴具有收敛阴气㊁升发阳气的特点,厥阴为阴之极,故有寒,患者表现为足冷㊁小便清长㊁易腹泻[9];由阴转阳,阳气升发,故有热,患者表现为口干口渴㊁心烦㊁舌红少苔[10]㊂治以乌梅丸清上温下㊂柯琴在‘伤寒来苏集“中论述乌梅丸之功用: 仲景制乌梅丸方,寒热并用,攻补兼施,通理气血,调和三焦,为平治厥阴之主方㊂ 方中乌梅敛阴涩肠止泻;细辛㊁桂枝㊁炮附片㊁花椒㊁干姜温中健脾,燥湿止泻,治疗下寒;黄连㊁黄柏清热,治疗上热;党参㊁当归补益气血,又恐当归有滑肠之弊,故用量较小㊂患者心烦,腹胀易矢气,卧起不安,与‘伤寒论“第79条 伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安 相应,选用栀子厚朴99中国民间疗法2024年2月第32卷第3期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,F e b.2024,V o l.32N o.3汤以清热㊁除烦㊁理气,方中栀子泄热除烦,厚朴行气导滞消胀㊂二诊时根据患者症状,上热明显减轻,下寒依旧,考虑温药用量不足,故炮附片㊁干姜用量各增加5g㊂由此可知,虽乌梅丸治疗寒热错杂之证,但临床上需根据患者实际症状,考虑寒热轻重,调整药物比例㊂4讨论睡眠是阴阳得以交接的表现,张志聪认为: 日暮在外阳气将尽,而阴气渐盛,则目瞑而卧㊂平旦在外之阴气将尽,而阳气渐盛则寤矣,次阴阳之外内也㊂ 入夜后阳气入于阴,则能入睡,黎明时阳气逐渐强盛则清醒㊂中医称失眠为 目不瞑 不寐 不得眠 等,认为该病的病机有肝郁化火㊁痰热内扰㊁心脾两虚㊁心肾不交㊁心虚胆怯等,但究其根本原因无外乎阴阳,阳盛则不得入于阴,阴虚则不得纳阳,阴阳失交,则发不寐㊂‘灵枢㊃大惑论“曰: 卫气不得入于阴,常留于阳㊂留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣㊂ 卫气之留于阳也久,故少瞑焉㊂ 叶天士认为: 脏液内耗,阳气不交于阴,令人寤不成寐㊂ 故以阴阳为基础治疗失眠㊂‘灵枢㊃邪客“曰: 天有昼夜,人有卧起,此人与天地相应者也㊂ 人体与自然相似㊁相应,健康与疾病皆与天地阴阳之气变化相关㊂‘伤寒论“六经病欲解时对三阴三阳开阖规律进行总结,基于 天人相应 的整体观,将人体内阴阳二气的运动变化规律与时间㊁空间结合,得出六经阴阳开阖昼夜时间节律: 太阳病欲解时,从巳至未上 阳明病欲解时,从申至戌上 少阳病欲解时,从寅至辰上 太阴病欲解时,从亥至丑上 少阴病欲解时,从子至寅上 厥阴病欲解时,从丑至卯上 ,并以此治疗失眠㊂因各经欲解时有重叠,故欲解时的首个时间对于用此规律判断失眠属于哪一经较为重要,即巳时辨为太阳,申时辨为阳明,寅时辨为少阳,亥时辨为太阴,子时辨为少阴,丑时辨为厥阴[6]㊂值得注意的是,历代医家多从 欲解 论述 欲解时 ,认为 欲解时 指疾病缓解时,这些观点限制了 欲解时 的临床应用范围㊂龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为应将其理解为疾病相关时,即 欲解时 亦为 欲剧时 [11]㊂某经在对应时辰经气最旺,相较于其他时辰,更容易在与邪气的斗争中获胜,如邪气不盛,正气在此段时间内可借助旺盛之经气祛邪外出,则机体有向愈之机,此为 欲解时 ,但若正邪相当甚至邪气更盛,交争时症状反而加重,此为 欲剧时 ㊂应用六经 欲解时 理论治疗失眠,将人体之气与自然之气相应,得天气之助,调整机体阴阳之气的升降出入,使阳交于阴,故可夜瞑[12]㊂在治疗时,应以该理论为基础,但不能拘泥于此法,须遵循‘伤寒论“中 病脉证并治 原则,与辨病㊁脉象㊁辨证相结合,气血阴阳㊁寒热虚实均需考虑,真正做到 观其脉证,随证治之 ㊂参考文献[1]苏亮,陆峥.2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J].世界临床药物,2018,39(4):217-222.[2]阮文海,王超.从情志探讨失眠症的现代养生保健调理[J/C D].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):365-366.[3]刘前,陈凯.慢性失眠障碍患者血清25-羟维生素D3的变化对睡眠质量与认知功能的影响[J].临床研究,2020, 28(12):124-125.[4]潘燕,童书杰.慢性失眠障碍患者认知功能与核磁共振波谱成像的研究[J].卒中与神经疾病,2020,27(5):631-634.[5]张艾欣,崔建秋,尹凡.我国失眠人群现状调查及助眠A P P 市场开发建议[J].中国市场,2021,28(23):96-98. 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