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液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一,也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化.液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体.上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略.在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1。
体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多,约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用.1。
2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135~145)mmol／L和(96～106）mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280—320mOsm／L)的(77～90）％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中,体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用（osmosis）、扩散或弥散(diffusion）、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration）.2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上,静脉输液后,一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量,而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。
外科危重及大手术病人的液体治疗发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。
而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。
因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。
1 液体治疗中的正平衡当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。
如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。
这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。
第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。
如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。
作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。
上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
1. 外科病人围手术期液体治疗的目的及原则围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。
液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（reSuSci- tation）、常规维持（routine maintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。
（1）复苏对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。
液体复苏的临床指征包括：收缩压＜100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率＞90次/min，毛细血管再充盈时间＞2 s，被动抬腿试验阳性（将平卧病人的腿抬高45°，30～90 s内血流动力学指标改善），中心静脉压（CVP）＜4 mmHg。
值得关注的是，低灌注的程度在各个器官并不一致，当心率和血压正常时，仍可能存在某个或某些器官的低灌注，处于“隐匿性休克”状态，导致相应器官出现功能障碍。
因此，临床上要注意识别此类情况，及时进行液体复苏，避免隐匿性低血容量和组织低灌注的发生。
液体复苏推荐给予钠浓度130～154 mmol/L的平衡盐液或胶体液，在15 min内快速输注500 mL。
对于严重脓毒症病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液进行扩容治疗[3]。
![麻醉手术期间液体治疗专家共识_[2015年版我国麻醉学指南及专家共识]](https://img.taocdn.com/s1/m/d1e8d26377232f60ddcca1b1.png)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A 为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
探讨孕产妇静脉血栓栓塞症高危因素的分析及预防护理措施【摘要】由于妊娠及产褥期的一系列生理性变化及病理妊娠的特点，使孕产妇发生静脉血栓栓塞症风险明显增加，成为 VTE 发生的高风险人群，已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。
早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇 VTE病死率的主要措施。
本文重点探讨孕产妇静脉血栓栓塞症高危因素，在此基础上通过实施预防性护理措施如健康教育、健康促进，基础预防，机械预防，药物预防等，降低孕产妇发生VTE的概率，提高产妇安全。
【关键词】静脉血栓栓塞；孕产妇；危险因素；预防护理静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。
包括深静脉血栓形成（deep veinthrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary embolism,PE)。
由于妊娠及产褥期的一系列生理性变化及病理妊娠的特点，妊娠期妇女随孕周增加逐渐形成的高凝状态、静脉血流瘀滞、分娩时血管壁损伤等原因，孕产妇发生 VTE 的风险明显高于正常女性。
有研究显示孕产妇发生 VTE 的可能性是同龄非妊娠期女性的 4～5 倍，是危及孕产妇生命安全的重要原因之一[1]。
VTE现已成为可预防的孕产妇死亡的重要危险因素。
现如今临床实际工作中，由于缺乏有效的医患互动和VTE早期症状不典型，低危人群仍存在发生VTE的风险，而且部分患者发病后未能引起重视及时得到救治。
虽然其绝对风险较低，但妊娠期 VTE 却是导致孕产妇发生围生期严重并发症和死亡的重要原因之一[2]。
因此，早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇 VTE病死率的关键。
一、妊娠、分娩及产褥期孕产妇的生理变化特点在正常状态下，机体外周血中凝血、抗凝血、血小板及纤溶系统等功能处于动态平衡，相互制约［3]。
孕期生理发生特殊性变化。
孕前、孕期的病理性血液高凝状态可导致不孕、流产、胚胎或胎儿发育不良、死胎及母体严重并发症等不良妊娠结局; 孕酮引起静脉扩张，妊娠子宫压迫盆腔和下腔静脉导致静脉回流受阻; 分娩过程尤其是器械助产和剖宫产等可加重血管内皮损伤。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
