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中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
心衰是一种心脏功能不全导致循环系统不能满足全身需求的疾病，常见症状包括气短、体力下降、水肿等。
正性肌力药是一种特殊的心脏药物，可增加心肌收缩力，提高心脏泵
血量，从而缓解心衰患者的症状。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐如下：
1.来太素：推荐级别1A
来太素是一种洋地黄类正性肌力药物，可通过提高心肌收缩力和心肌对钠的重吸收来
增加心输出量，并有利尿作用。
适用于慢性心衰、室性心律失常和心房颤动等。
推荐药物
剂量为每日0.125-0.25mg口服，必要时可调整剂量并监测药物浓度。
2.米力农：推荐级别2A
多巴酚丁胺是一种多巴胺受体激动剂，可扩张冠状动脉和外周血管，增加心输出量，
并提高心肌收缩力。
适用于慢性心衰、心源性休克等。
推荐药物剂量为每日2.5-10mg静脉滴注，必要时可加大剂量。
4.去甲肾上腺素：推荐级别2B
以上药物均需在医生的指导下合理应用，严格掌握药物适应症、剂量和给药途径等，
同时注意药物的不良反应并及时处理。
正性肌力药物的分类及作用是什么？
（1）洋地黄类药物：洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点，可对抗心力衰竭时交感神经兴奋的不利影响，但不足以取代β受体阻滞剂的作用。
常用药物有地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等。
地高辛适用于中度心力衰竭的维持治疗，目前采用维持量法给药，0.125～0.25mg，口服，每天1次，70岁以上或肾功能不良者宜减量，必要时还需监测血药浓度。
毛花苷C适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。
每次0.2～0.4mg，稀释后静注，10分钟起效，1～2小时达高峰，24小时总量0.8～1.2mg。
毒毛花苷K用于急性心力衰竭时，每次0.25mg，稀释静注后5分钟起作用，0.5～1小时达高峰，24小时总量0.5～0.75mg。
（2）非洋地黄类正性肌力药：肾上腺素能受体激动药如多巴胺较小剂量[2～5μg/（kg·min）]使用能增强心肌收缩力，扩张血管，特别是肾小动脉扩张，而心率加快不明显，有利于心力衰竭的治疗。
其他药物还有多巴酚丁胺，两者短期静滴在慢性心力衰竭加重时起到帮助患者渡过难关的作用。
但正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺。
磷酸二酯酶抑制剂也能增强心肌收缩力，目
前临床应用的制剂为米力农，仅限于重症心力衰竭者治疗效果不好时短期应用，因其长期使用死亡率较不用者更高。
（3）左西孟旦：是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。
该药在缓解症状和改善预后等方面有作用，且使BNP 水平明显下降。
早读临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。
正性肌力药的分类常用的正性肌力药按其成分和作用机制可大致分为以下几类1. 洋地黄类(digitalis)：常用的有地高辛、甲基地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，是目前应用最为广泛的正性肌力药。
2. Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂•二氢吡啶类：如米力农、氨力农、维司力农等。
•咪唑类：如依诺昔酮等。
3. 儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺等4. 钙增敏剂：包括左西孟旦、匹莫苯等。
洋地黄类药物强心苷类正性肌力药即Na+/K+-ATP酶抑制剂，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类，包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。
主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低,Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高作用于收缩蛋白，从而增加心肌收缩力。
在一般治疗剂量下，洋地黄类通过直接抑制心脏传导系统和间接兴奋迷走神经的作用，降低窦房结的自律性；缩短心房有效不应期，减慢房室传导速度，减慢心室率。
在急性心衰，强心苷使心输出量增加并降低充盈压。
在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者，强心苷可有效地防止急性失代偿复发。
禁忌证主要包括：①预激综合征伴房颤或房扑；②窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞；③梗阻性肥厚型心肌病；④单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿（二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。
但对于伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率，有利于缓解水肿）；⑤急性心肌梗死早期(＜24h)，（对急性心肌梗死,在急性期24h内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物）；⑥室速、室颤；⑦与钙注射剂合用；⑧血K＜2.5mmol/L。
适应证用于NYHAI-V级心力衰竭患者，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
不良反应主要包括：①心律失常：如室性期前收缩，房室传导阻滯，房速伴AVB，室上性心律失常等；②胃肠道症状：最常见，如畏食、恶心、呕吐、腹泻等，其中畏食是洋地黄中毒的最早表现；③神经精神症状：视觉异常、烦躁、定向力障碍、昏睡及精神错乱。
药学专业知识——强心苷类正性肌力药强心苷类正性肌力药是卫生招聘考试中容易考到的知识点。
今天整理药学专业知识，帮助大家更好地掌握药学专业知识-强心苷类正性肌力药。
一、作用机制正性肌力、负性频率(减慢心率，减慢传导，降低自律性)抑制衰竭心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶的活性，使细胞内Na+增加，K+逐渐减少。
细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+的内流增加，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加，发挥正性肌力作用。
二、作用特点1.在治疗中的意义：改善症状，提高生活质量。
2.适用于已经使用利尿剂、ACEI(或ARB)和受体阻断剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的心房颤动患者。
3.注射液是毛花苷丙，主要适用于心力衰竭并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率，缓解症状。
4.地高辛更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
5.一般来说急性心力衰竭不是地高辛的指征，除非伴有快速心室率的心房颤动。
三、典型不良反应1.胃肠道反应(早期症状)，厌食恶心呕吐。
2.中枢神经系统反应，有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、等症状，色视(多为黄视和绿视，严重中毒的信号)。
3.心脏毒性，强心苷最主要最危险的毒性反应。
①快速型心律失常早搏，特别是室性早搏最常见。
②房室传导阻滞;③窦性心动过缓。
四、禁忌证1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。
2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
4.室性心动过速、心室颤动者。
5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
五、用药监护(一)药物的选择和患者用药的依从性治疗指数窄，现在常用给药的方法是逐日按照恒定量给药。
(二)关注患者中毒的易感因素(1)肾功能不全者选用洋地黄毒苷。
(2)肝功能不全者应选用地高辛。
多巴胺（dopamine）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的是人工合成品。
【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。
一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO 和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。
因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺难于引起中枢作用。
【药理作用】1、心脏主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。
一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。
与异丙肾上腺素比较，多巴胺增加心输出量的作用较弱，对心率影响较少，并发心律失常者也较少。
2、血管和血压能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。
多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加（图10-2），这可能是心输出量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其它血管阻力微升使总外周阻力变化不大的结果。
多巴胺的血管舒张作用是选择性地作用于血管的多巴胺受体（D1受体）之故。
大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升，是激动α（α1受体）受体的结果。
3、肾脏多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。
有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。
用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。
【临床应用】用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。
此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾功能衰竭。
也可用于急性心功能不全。
【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。
如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。
（1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。
主要是通过激动多巴胺受体起作用。
多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。
多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。
小剂量的多巴胺还能使总血管外周阻力降低，血压下降。
（2）中等剂量的多巴胺：即用量6-10微克／（公斤·分）。
可直接兴奋心脏的受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，对心率影响不明显；能扩张冠状动脉；还能作用于交感神经末梢，使之释放去甲肾上腺素。
（3）大剂量的多巴胺：即用量＞10微克／（公斤·分）。
主要兴奋血管α受体，对全身血管（除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升高，总外周血管阻力增高。
通过兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快心肌耗氧量明显增加。
大剂量时，由于它对肾血管的强烈收缩作用，使肾血流量减少。
中文名称: 盐酸多巴酚丁胺注射液药理作用：本品为β肾上腺素受体激动药。
主要兴奋β1肾上腺素受体，有轻微的α作用，大剂量时有β2的血管扩张作用，对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用，它主要兴奋β1,其次是β2,它对β1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性,但β2的作用比异丙肾上腺素弱得多。
能激活腺苷环化酶，使ATP转化为c-AMP，促进钙离子进入心脏细胞膜，从而增强心肌收缩力，增加心排血量，降低肺毛细血管楔压。
本品可与硝普普钠等血管扩张药联合使用。
持续点滴多巴酚丁胺(2～10μg/kg/min)的突出作用是使心排血量增加。
它可以使外周阻力和肺血管阻力降低,而心率和血压变化很小。
它不能选择性地增加肾血流，也不刺激去甲肾上腺素释放。
多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用＞正性频率作用，但由于它直接作用于窦房结，并加速心脏冲动通过房室结的传导，因而对敏感病人能发生快速型心律失常，使房颤或其它快速型心律失常病人对心率的加快特别敏感。
本品静脉注入1-2分钟内起效，一般静注后10分钟作用达高峰，t1/2约为2分钟。
适应症用于治疗各种不同原因引起的心肌收缩力衰弱的心衰，如冠心病引起的急性心肌梗塞泵衰竭，扩张型心肌病，风湿性瓣膜病引起的心衰，心脏直视手术后所致的低排血量综合征以及难治性心力衰竭等。
不良反应：可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。
剂量较大时偶有收缩压增加或心率增快。
注意事项：1.梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。
2.本品不能与β肾上腺素受体阻滞药联合使用。
3.对房颤伴有室率增快患者，需先用洋地黄，再用本品治疗。
4.滴速超过每分钟每公斤体重10μg 时，可能出现血管扩张，血压下降。
5.本品在使用期间要持续观察心率、血压、心电图，根据病情调节合适剂量。
6.本品不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。
多巴酚丁胺使心输出量增加的机制是通过正性肌力作用及其微弱的血管扩张作用（β2活性），因此动脉压不发生改变。
多巴酚丁胺对缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰最有价值，在治疗心肌梗塞后的心衰方面与多巴胺和硝普钠合用一样有效。
多巴酚丁胺与异丙肾上腺素均能降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩，对处理右心衰竭有用。
肾上腺素肾上腺素是典型的内生性儿茶酚胺，它常用于治疗过敏、哮喘、心跳骤停和延长区域麻醉等。
它对心血管的作用来自直接刺激α和β两种受体，这种作用具有剂量依赖性。
它对某些血管床（皮肤和肾脏）的刺激以α效应占优势，而对骨骼肌则β效应占优势，使血流分布至骨骼肌，虽然心排血量增加但生命器官的灌注可能减少。
如剂量超过10μg/kg/min则α作用占优势。
虽然心律失常是一种突出的危险，但心脏手术后的心衰还是常用的。
肾上腺素是心跳骤停的首选药，目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。
此外它还增加脑动脉血流，可改善神经系统预后，减少死亡率。
成人一次可静注1～5mg，每五分钟重复注射一次，总量可达0.2mg/kg以上。
肾上腺素一般不用于升压，因为它的升压作用短暂，升压后期会出现继发的血管扩张和血压下降。
原因是α效应消失快，而β效应消失较迟之故。
肾上腺素需用微量泵输注，亦可将4mg加入5%葡萄糖液250ml中静点。
肾上腺素还可与多巴胺合用。
异丙肾上腺素由于此药作用剧烈，心内注射每次仅3～5μg，因此需将异丙肾上腺素1mg稀释至20ml，每ml含50μg，再取出1ml稀释至10ml，每ml即为5μg。
此药也可以与多巴胺配入同一微量泵中输注，治疗长时间心动过缓。
去甲肾上腺素去甲肾上腺素也是α、β受体兴奋药，但即使滴注小量其α作用始终占优势。
正常人点滴去甲肾上腺素会导致高血压和反射性心动过缓，而且常致心排血量减少，还可能发生肾血管收缩，加重少尿及使血浆容量减少等。
静脉血管收缩还可以干扰中心静脉压的观察和容量补充。
为了拮抗去甲肾上腺素的缩血管作用，有人将去甲肾上腺素8mg与苄胺唑啉5mg共同稀释于5%葡萄糖液250ml中，此种配方称为“加拿大混合液”（Canadian Cocktail ），主要用于晚期重症休克病人。
肾上腺素能受体受体部位作用α1 突触后－血管平滑肌血管收缩，阻力增加α2 突触前突触后－血管平滑肌兴奋－抑制去甲肾上腺素释放（负反馈）血管收缩β1突触后－心脏兴奋－正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后－血管平滑肌支气管平滑肌子宫平滑肌兴奋－血管扩张支气管扩张子宫弛缓DA1 突触后-肾和肠系膜血管平滑肌，冠状A血管扩张DA2 突触前兴奋－抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放注:β1负责脂肪分解，β2负责糖元分解和热量产生β1和β2兴奋都能增加肾素分泌拟交感类药物的作用α1受α2β1体β2DA1DA2剂量依赖性α,β或DA评价甲氧胺+++++ +++ 0 0 0 0 仅收缩血管苯福林+++++ ±0 0 ++ 主要是收缩血管去甲肾上腺素+++++ +++ 0 0 +++ 有β2效应但临床上未见到α1受α2β1体β2DA1DA2剂量依赖性α,β或DA评价间羟胺+++++ +++ 0 0 +++ 释放去甲肾上腺素肾上腺素+++++ +++ ++ 0 ++++麻黄素++ +++ ++ 0 ++ 直接和间接作用恢压敏0-++ ++++ + 0 ++ 大脑兴奋多巴胺+-++++ ++++ ++ +++ +++++多巴酚丁胺0-+ ++++ ++ 0 + 正性肌力>正性频率作用异丙肾上腺素0 +++++ +++++ 0 0表9－４儿茶酚胺类药的作用比较去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压+++ + + + ±心率－++ + + +++心律失常+ +++ + ±+++外周血管阻力+++ ±+ －－肾血流－－－－－+++ ++ －注: +增加－减少因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。
尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。
拟交感类药的主要不利作用是α或β作用的过度兴奋，如β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗＞氧供，甚至并发严重心律失常。
至于提高α的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强α作用的药物。
二、正性肌力药与血管加压药正性肌力药和血管加压药均拟似或改变自主神经系统的作用，常称拟交感类药。
拟交感药分为肾上腺素类和非肾上腺素类，肾上腺素类又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类（表9－３）。
肾上腺素类通过肾上腺素能受体行使它们的作用，非肾上腺素类则越过受体产生同样作用。
血管加压药包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，而正性肌力药包含儿茶酚胺类和非肾上腺素类。
由于它们之间相互交错彼此关联，正性肌力药与血管加压药有时难以截然分开。
儿茶酚胺由儿茶酚核（在苯环的3、4位上有两个相邻OH基）与带烷基的侧链组成，非儿茶酚胺类的区别仅在苯环上OH基的部位和数目，无OH基者作用强度减弱而时间延长。
苯乙胺是儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类的基本结构，它可以变成儿茶酚胺类的多巴胺，也可以合成非儿茶酚胺类的苯福林（图9－2）。
如α碳原子上的H被HC3取代，则拟交感作用减弱，中枢兴奋作用增强（如麻黄素），如氨基上的H由CH3取代则β作用增强（如肾上腺素），由异丙基取代则为纯β作用（如异丙肾上腺素）。
表9－３拟交感类药分类肾上腺素类药儿茶酚胺类商品名肾上腺素Adrenalin去甲肾上腺素Levophed多巴胺* Intropin多巴酚丁胺Dobutrex异丙肾上腺素Isuprel非儿茶酚胺类间羟胺** Aramine恢压敏** Wyamine麻黄素** Ephedrine甲氧胺Vasoxyl苯福林Neosynephrine非肾上腺素类药氨茶碱Aminophylline胰高糖素Glucagon洋地黄Lanoxin钙盐－氨力农Inocor甲状腺素（T3）－*系直接作用的儿茶酚胺，也有某些间接作用**主要是间接作用，但也有某些直接作用人的内源性儿茶酚胺有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。
