一般高处坠落事故调查报告-槐荫区
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生产安全事故调查报告
事故单位：山东鸿儒建筑工程有限公司
发生时间： 2018年4月8日
事故地点：济南市槐荫区机床二厂路3号
事故级别：一般事故
填报单位：济南市槐荫区山东鸿儒建筑工程有限公司
“4.8”一般高处坠落事故调查组
济南市槐荫区山东鸿儒建筑工程有限公司
“4.8”一般高处坠落事故调查报告
2018年4月8日14时45分左右，济南民天面粉有限责任公司和济南第一粮库项目土地熟化工地，山东鸿儒建筑工程有限公司组织工人进行架空配电线路撤线工作过程中，发生一起1人高处坠落的死亡事故，直接经济损失约81万元。
事故发生后，根据《中化人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，槐荫区政府于2018年4月17日批准成立由区安监局、监察委、总工会、公安分局、人社局、城乡建设委和南辛庄街道办事处、国网济南供电公司槐荫客户服务分中心等单位派员组成事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展勘验取证和谈话问询，最终查明事故发生的经过、人员死亡原因、经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了防范及整改建议，现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
1.山东鸿儒建筑工程有限公司
统一社会信用代码：913704025860775815；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：山东省枣庄市市中区檀香苑小区沿街三层写字楼15号；法定代表人：张林涛；注册资本：壹仟捌佰陆拾万元整；营业执照注册号：370400200025175；成立日期：2011年11月9日。
经营范围：建筑工程施工与土建拆除；土石方工程施工；市政工程施工；地基基础工程施工：土建工程施工；建筑工程劳务分包；机械设备安装与拆除（不含特种设备）;废旧物资回收；土地开发、整理等。
（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
营业执照在有效期内。
2.济南合景泰富置业有限公司
统一社会信用代码：91370104MA3CA2W15K；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：山东省济南市槐荫区南辛庄西路50号金羚嘉和馨园小区10号楼1-105室；法定代表人：郭姗姗；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2016年5月5日。
经营范围：房地产开发、经营；批发，零售；建筑材料、装饰材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
营业执照在有效期内。
（二）工程概况
济南民天面粉有限责任公司和济南第一粮库项目土地熟化工地，位于济南市槐荫区机床二厂路3号，济南民天面粉有限责任公司、济南第一粮库院内。
济南合景泰富置业有限公司负责完成
对影响熟化的工作塔、立筒库、铁道及铁路雨棚先期拆除工作。
济南合景泰富置业有限公司与山东鸿儒建筑工程有限工程有限公司合同约定，由山东鸿儒建筑工程有限公司全权负责厂区内十个立筒库、厂区内铁轨及枕木、铁路货台雨棚的拆除事宜。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年4月8日14时45分左右，槐荫区济南民天面粉有限责任公司和济南第一粮库项目土地熟化工地，山东鸿儒建筑工程有限公司组织架空配电线路撤线工作。
项目经理马洪设在现场组织监督管理，临时工王明杨上杆撤线，临时工张建华、田忠芹在下面辅助。
剪完线之后，电线杆从根部断裂倾倒，王明杨随线杆摔落地面。
（二）事故救援及善后情况
事故发生后，现场负责人马洪设立即拨打120急救电话，并在医院拨打了110报了警。
伤者送到济南市第五人民医院进行抢救，到下午3时53分，宣告死亡。
目前，善后处理工作已经结束。
三、事故原因分析和事故性质
（一）事故发生的直接原因
山东鸿儒建筑工程公司临时工王明杨，身份证号码370421************，违反配电安全工作规程，在未做好防止倒杆措施情况下，攀爬电线杆作业，电线杆倾倒，王明杨随线杆
摔落地面，是造成本次事故的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
山东鸿儒建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，未按规定对工人进行安全生产教育培训；未按规定组织工人进行架空配电线路撤线工作；对现场作业人员的违章操作行为没有及时发现和制止。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定：山东鸿儒建筑工程有限公司“4.8”高处坠落事故，是一起因违规蹬杆作业、安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理意见
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，对有关人员和单位的责任认定及处理建议如下：（一）免于追究责任的人员
王明杨，男，身份证号码370421************，山东鸿儒建筑工程有限公司临时雇用人员。
违反配电安全工作规程，对事故发生负有直接责任。
鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的相关人员
1、张林涛，男，山东鸿儒建筑工程有限公司法定代表人，是本单位安全生产第一责任人，未严格落实安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任。
违反《安全生产法》第五条之规定。
建议由槐荫区安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项之规
定，依法对其行政处罚。
2、马洪设，男，山东鸿儒建筑工程有限公司项目经理，此次架空配电线路撤线作业的直接负责的主管人员，违反操作规程组织作业。
建议由槐荫区安监局按照《山东省安全生产条例》第四十五条之规定，依法对其行政处罚，并责令山东鸿儒建筑工程有限公司按内部相关规定处理。
（三）建议给予行政处罚的单位
山东鸿儒建筑工程有限公司。
未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定对工人进行安全生产教育培训；未按规定组织工人进行架空配电线路撤线工作；对现场作业人员的违章操作行为没有及时发现和制止。
对事故发生负有责任。
违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定。
建议由槐荫区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，依法对其行政处罚。
五、事故防范和整改措施
针对事故暴露出的问题，提出以下防范措施和建议：
（一）加强电力作业管理，严防类似问题重复发生。
山东鸿儒建筑工程有限公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实《生产经营单位安全培训规定》，加强对本单位员工安全培训。
在电力线路、设备及相关场作业的单位和个人，要经过相应的安全生产知识教育和岗位技能培训，并按工作性质，经考试合格后上岗。
工作过程中要严格落实《国家电网公司电力安全工作规程（试行）》、
《用电安全导则》（GB/T1369-2008）等规定要求，严防此类事故再次发生。
（二）全面落实安全生产主体责任，加强发包工程管理。
相关事故责任单位，要认真学习贯彻落实《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府第303号令）的规定要求，制定和完善各级安全生产责任制，并认真学习贯彻，抓好落实。
生产经营项目发包给其他单位的企业，要与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包单位位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（三）认真履职尽责，强化安全监管。
建设、市政、房管、电力等行业主管部门和各街道办事处，要认真履行管理职责，制定完善本单位预防电力作业安全的防范措施。
加强对涉及电力作业的专项检查，对拒不遵守电力作业安全管理规定和操作规程的企业，要严肃处理，严防此类事故发生。
附件 1.山东鸿儒建筑工程有限公司“4.8”高处坠落事故调查组名单
2.事故死亡人员名单
济南市槐荫区山东鸿儒建筑工程有限公司
“4.8”一般高处坠落事故调查组
2018年6月5日
附件1
山东鸿儒建筑工程有限公司
“4.8”高处坠落事故调查组名单姓名单位及职务签名
卢浩区安监局局长
张胜北区监察委监察委员
孙长峰区安监局副调研员
张良南辛庄街道办事处副书记
徐杰民区总工会调研员
王雷区公安局治安大队三中队中队长
师涛区人社局劳动保障监察大队大队长
李本平区城乡建设委质检站副站长
王大福区安监局科员
孟涛国网济南供电公司槐荫客户服务分中心
附件2：
事故死亡人员名单
姓名性别身份证号码生前常住地址
王明杨男370421************山东省枣庄市腾州市东郭镇磨石村55号。
