高血压糖尿病患者健康管理服务规范

高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。

1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。

2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。

②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。

③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。

④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。

2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。

②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。

③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。

④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。

3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。

②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。

③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。

3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。

②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。

③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。

④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。

4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。

5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。

高血压、糖尿病中医健康管理技术规范高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分：服务要求1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。

2.从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。

3.按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。

每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。

4.加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。

5.每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。

第二部分：高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访。

主要内容包括：1.运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识。

2.对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术。

3.对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。

4.记录在居民健康档案中。

高血压患者中医健康管理服务流程：1.进行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指导，2周后随访。

2.对35岁及以上高血压患者进行评估、随访、根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导及宣教四季养生概要。

3.对血压控制良好者，继续维持现有管理措施。

4.对血压控制不稳定者，规范治疗配合中医健康指导或中医辨证分型。

5.根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导、四季养生概要，需要转诊情况。

第三部分：高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常。

对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

1.高血压常见辨证分型：阴虚阳亢证：主症为头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。

次症为面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄、五心烦热、口干口渴、失眠梦遗。

高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。

为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。

一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。

这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。

二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。

同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。

三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。

治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。

四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。

随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。

五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。

同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。

通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。

六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。

营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。

通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。

七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。

通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。

八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)高血压筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 每年要提供至少 4 次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg和(或者)舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。

4.问询患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或者)舒张压≥90mmHg，或者药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周时随访。

慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。

其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。

为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。

本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。

一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。

2．减少并随诊患者的生活负担。

3．提高患者生活质量和延长寿命。

4．提高患者对慢性病的自我管理能力。

5．降低医疗机构的负担。

二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。

这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。

2．提供个性化的治疗方案。

根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。

例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。

3．对患者进行健康教育和指导。

向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。

提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。

4．建立患者的健康档案和管理计划。

对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。

制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。

5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。

患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。

三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。

2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。

3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。

4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。

5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。

高血压中医健康管理技术规（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。

二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。

三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。

在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医容的随访不少于1次。

四、要加强宣传，告知服务容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。

五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。

第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的，主要容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。

高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。

次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。

舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。

次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。

次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。

舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。

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高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。

二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。

三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90% 以上。

四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。

高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。

五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。

及时将随访和体检信息更新至信息系统，
高血压、糖尿病患者体检率≥90%。

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