剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)

《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》培训考题（100分）1、1、属于I型CSP的条件的是【单选题】（10分）A.妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度为2mmB.妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸C.宫腔及子宫颈管内空虚D.瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）正确答案: D2、2、以下情况可不在预处理下直接在超声监视下清宫手术的是【单选题】（10分）A.孕周7周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为3.5mmB.孕周9周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为4mmC.孕周6周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为2.5mmD.妊娠囊瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸正确答案: A3、3、不是甲氨蝶呤治疗早孕期CSP的适应证的是【单选题】（10分）A.宫腔镜下CSP妊娠物清除术术治疗后血β-hCG水平下降缓慢B.白细胞计数2.8*10^12/LC.血压100/70mmHg 脉搏91次/分D.Ⅲ型CSP患者在行妊娠物清除手术前的预处理正确答案: B4、4、以下针对宫腔镜下CSP妊娠物清除术描述正确的是【单选题】（10分）A.孕周6周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为2.0mm的CSP可行宫腔镜手术B.宫腔镜CSP妊娠物清除术联合超声监视，可降低并发症的发生风险C.宫腔镜CSP妊娠物清除术可同时修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层D.宫腔镜术后随访出现子宫瘢痕处的2×2cm血肿，如无活动性阴道出血，处理方式是再次手术正确答案: B5、5、Ⅱ型、Ⅲ型CSP 以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP应先预防性行子宫动脉栓塞术后，再行超声监视下清宫手术。

【单选题】（10分）A.正确B.错误正确答案: A6、6、前次剖宫产的患者宫内妊娠出现难免流产，超声可以在子宫瘢痕处见到妊娠囊，但无高速低阻血流，子宫瘢痕处的肌层无连续性中断。

【单选题】（10分）A.正确B.错误正确答案: A7、7、超声监视下行CSP清宫手术，若术中出现大量出血，应迅速行钳夹止血术。

“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”解读近年来，随着生育政策的调整，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，同时，随着产前诊断技术的发展，在妊娠中期因为医学原因需要在终止妊娠的孕妇数量也随之增加。

本文围绕2019年《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》，结合国外指南和文献，做出一些解读。

1.促宫颈成熟方法的选择妊娠中期子宫颈不成熟、弹性差，不容易扩张，不仅会降低引产成功率，还会增加引产过程中发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等并发症的风险，专家共识指出：当宫颈评分≤4分时建议采用促子宫颈成熟的方法。

2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。

2.引产方式的选择依沙吖啶联合米非司酮是我国中期妊娠引产的首选方法，米非司酮联合米索前列醇是国外中期妊娠引产的首选方法。

两种方法均安全有效，但两者在瘢痕子宫中孕引产的安全性和有效性的比较，目前国内外没有高质量的研究报告。

建议：首选依沙吖啶联合米非司酮，有使用禁忌时，可用米非司酮配伍米索前列醇。

单用米索前列醇虽然效果不及米非司酮联合米索前列醇，但其用于瘢痕子宫中孕引产是安全有效的。

建议：当依沙吖啶、米非司酮有使用禁忌时，可以单用米索前列醇引产。

水囊引产成功率低、容易并发感染；是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册（2017修订版）》：禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。

但有国内研究证实水囊引产在瘢痕子宫中孕引产的应用是安全有效的。

建议：当明确无法使用药物引产方法时，可以在充分知情同意的情况下谨慎使用水囊引产。

3.米非司酮联合米索前列醇的具体用法摘自《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》摘自《Queensland clinical guideline: Termination of pregnancy（2020）》4. 米索前列醇的用法目前米索前列醇的用法有：口服、舌下含服、颊部含化、阴道给药、直肠给药。

·临床指南·剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）中华医学会妇产科学分会产科学组近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。

剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。

关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesareansection，TOLAC）两种。

TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5-6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。

因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。

为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”。

由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。

一、TOLAC的适应证1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1-3,7]。

2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1-3]。

4.胎儿为头位。

5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6.2次分娩间隔≥18个月[5,8]。

临床探索探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊治临床效果梁日朝，陈铭，林怀忠# （东莞市妇幼保健院妇科，广东东莞 523000）摘要：目的：探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊治临床效果。

方法：回顾性分析2019年6月~2020年6月收治的被诊断为Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠194例，A组54例选择甲氨蝶呤联合清宫术治疗，B组89例选择宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗，C组51例选择高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗，对比三组患者临床疗效。

结果：三组患者治疗方案中出血量分别为（50.32±6.34）、（26.21±5.87）、（12.45±4.83） ml；手术时间分别为（18.84±2.97）、（46.38±6.91）、（31.47±5.69）min；住院时间分别为（7.74±0.87）、（4.21±0.68）、（4.53±0.29）d；妊娠物残留率分别为12.96%、7.87%、0.00%；不良反应和并发症发生率9.26%、4.49%、3.92%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

其中C组术中出血量最少，妊娠物残留率最低，住院时间较短，治疗不良反应和并发症发生率也最低，并且无严重并发症出现。

结论：高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠效果显著，妊娠物清除率较高，且治疗更具安全性，有助于患者快速康复。

关键词：子宫瘢痕妊娠；高强度聚焦超声；宫腔镜；超声引导下清宫；甲氨蝶呤子宫瘢痕妊娠（CSP）疾病危害较大，其发病率1：2216~1：1800［1］，且发生率随着剖宫率升高而增加，是一个限时性定义，仅限于早孕期（≤12周），如果没有及早发现及干预，继续妊娠极易发展为胎盘前置状态、胎盘植入、凶险性前置胎盘，并发子宫破裂、大出血、盆腔脏器损伤等不良结局，进而影响患者生命安全。

以往常用清宫术治疗，但对患者机体损伤较大，出血较多，且妊娠物清除率较差，不利于患者预后。

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2019, 9(8), 998-1007Published Online August 2019 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2019.98152Caesarean Scar Pregnancy: CurrentDiagnosis and Treatment ProgressMin Zhai, Lu Liu*, Yanying Yang, Qin LiDepartment of Gynaecology, Yan’an Hospital Affiliated to Kunming Medical University, Kunming YunnanReceived: Aug. 1st, 2019; accepted: Aug. 13th, 2019; published: Aug. 20th, 2019AbstractIn recent years, the incidence of cesarean scar pregnancy (CSP) in ectopic pregnancy has a higher percentage because of high cesarean section rate and the progress of imaging technology over the past 20 years in the world. Although in the past five years, the cesarean section rate dropped sig-nificantly in the world, especially in China, because China’s second-child policy was adopted in 2013, many women who have a history of cesarean section have fertility desire again, the inci-dence of CSP is also on the rise. CSP early clinical manifestations are lack of specificity, can easily be misdiagnosed as threatened abortion, etc., if there is no timely and effective treatment for it, or the lack of appropriate termination of pregnancy, it will pose a serious threat to the life safety of patients. Therefore, early recognition and timely management are crucial to optimize treatment and improve patient outcomes. For this potentially fatal disease, early termination of pregnancy is often recommended once it is identified. Up to now, there is no standard treatment for CSP in the world. The main purpose of cesarean scar pregnancy treatment is to maintain fertility and prevent life-threatening bleeding, so as to maintain the health status, quality of life and future fertility of the affected women. This article reviews the progress of diagnosis and treatment of scar pregnan-cy in recent years.KeywordsCaesarean Section Scar Pregnancy, Diagnosis, Treatment, Progress剖宫产瘢痕妊娠目前诊治进展翟敏，柳露*，杨艳英，李芹昆明医科大学附属延安医院妇科，云南昆明收稿日期：2019年8月1日；录用日期：2019年8月13日；发布日期：2019年8月20日*通讯作者。

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。

由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。

因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。

一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。

2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。

3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。

二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。

非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。

药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。

观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。

这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。

手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。

手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。

刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。

刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。

保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。

显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。

不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。

手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。

手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。

因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。

三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。

2022剖宫产切口妊娠的诊治（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesareanscarpregency,简称CSP）,是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一,极具危险性。

文献报道发生率约1:1800-1:2216,近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。

临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。

虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。

因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。

虽然第T列CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。

我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。

早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。

如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。

如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。

后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。

下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。

一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。

出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。

既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。

剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术的远期并发症之一。

我国剖宫产率相对较高，CSD目前在临床工作中较常见。

CSD对患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影响，因此，正确诊断并采取合理的治疗方案显得尤为重要。

目前，国内尚无相关的诊治共识或指南，为规范CSD 的临床诊疗行为，指导临床工作，中华医学会计划生育学分会综合国内外的研究结果，经讨论形成了此中国专家共识。

本共识涵盖发病原因、临床表现、诊断、治疗、CSD术后再次妊娠的管理等内容，本文仅就治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2019年第三期。

治疗目前，CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。

（一）药物治疗通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。

目前推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高，多数学者建议将其作为辅助治疗方案。

另有左炔诺孕酮宫内缓释系统、中医中药等治疗方案的报道；由于目前药物治疗多为个案报道，因此长期应用的疗效仍需观察。

（二）手术治疗1．手术指征：诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。

2．手术治疗的主要原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。

3．手术方法：目前的手术方法主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。

（1）宫腔镜手术：通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的，术中可同时诊断和治疗子宫内膜病变，如子宫内膜息肉等。

适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者。

此种手术的优点为手术创伤小、术后恢复快，异常子宫出血症状改善率可达80%。

但由于宫腔镜电切术无法修复子宫局部的缺损，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险。