北京京林园林绿化工程有限公司西安开元路项目部收发文记录表
西安开元路项目部收发文记录表
编号：2012001
序号文件名称主要内容页数份数发件人收件人发送时间备注填写说明：此表作为项目部与公司、施工方收发文件的记录，所有收发文件必须有记录，待工程结束后交回工程部。
西安开元路项目部收发文记录表
编号：2012002
序号文件名称主要内容页数份数发件人收件人发送时间备注填写说明：此表作为项目部与公司、施工方收发文件的记录，所有收发文件必须有记录，待工程结束后交回工程部。
接诊记录 模板1：反流性食管炎浅表性胃炎； 1.主观资料：反酸，胃痛半月； 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显； 2.客观资料：一般情况可，大小便正常； 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性； 3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎； 4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次； 胃达喜片2片嚼服1日3次； 泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次； 2.清淡饮食； 模板2：反流性食管炎浅表性胃炎 1.主观资料：反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料：一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎 4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次； 胃达喜片 2片嚼服1日3次； 泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次； 2. 清淡饮食 模板3：反流性食管炎 1.主观资料：反酸、烧心半月。 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次； 胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次； 枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次； 2. 清淡饮食。 处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天； 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天； 2. 清淡饮食 模板3 ：急性肠炎 1.主观资料：腹痛、腹泻1天。 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，
三（1）班语文作业批改记录表 班级：三（1）班课题：我们的民族小学 作业内容：写生字批阅日期：9.6 应交作业本：49 实交作业本：47 优秀作业：黄夏一心江丰凡陶雨浓刘玥江贝贝江思文严熙文郑佩佩章磊待提高作业：彭江南、丁玉琳字迹潦草， 存在的问题：张叔林、陶耀辉、陶颖、龚海鑫、陶庆圆作业未按时完成。 “戴”错误较多，“坪”与“评”混淆 解决措施及方法：提醒学生易错的字，多书写，提高学生对字细处的辨别能力 三（1）班语文作业批改记录表 班级：三（1）班课题：金色的草地 作业内容：写生字批阅日期：9.7 应交作业本：49 实交作业本： 优秀作业：黄夏一心江丰凡陶雨浓刘玥江贝贝江思文严熙文郑佩佩章磊待提高作业：江馨语、刘巧巧、徐应洋书写不工整、不规范 存在的问题：江炼寅陈嘉浩陶雨浓涂改现象严重 解决措施及方法：解决措施及方法及办法：进一步区分形近字强易错字的写字指导。督促学生写完生字后要养成自觉检查的习惯。
三（1）班语文作业批改记录表 班级：三（1）班课题：爬天都峰 作业内容：写生字批阅日期：9.10 应交作业本：49 实交作业本： 优秀作业：田明皓刘巧巧齐豪刘玥江贝贝江思文严熙文郑佩佩 待提高作业：彭江南刘豪丁玉琳江馨语 存在的问题：错字多，书写潦草 解决措施及方法：加强与家长之间的联系，增强学生生字书写的准确性，小组成员之间相互检查、学习，取长补短。 三（1）班语文作业批改记录表 班级：三（1）班课题：槐乡的孩子 作业内容：写生字批阅日期： 应交作业本：49 实交作业本： 优秀作业： 待提高作业： 存在的问题： 解决措施及方法：
班级：三（1）班课题：语文园地一 作业内容：大作文：批阅日期： 应交作业本：49 实交作业本： 优秀作业： 待提高作业： 存在的问题： 解决措施及方法： 三（1）班语文作业批改记录表 班级：三（1）班课题：语文园地一 作业内容：小作文：批阅日期：9.10 应交作业本：49 实交作业本：45 优秀作业：江丰凡周小婉江思文刘玥郑佩佩 待提高作业：徐应洋张叔林丁玉琳江欣悦只写了《开学第一课》的内容，没写自己的感受 存在的问题：刘巧巧、陶耀辉、龚海鑫、陶颖作文没写、没交 解决措施及方法：再次强调观后感的写法，出示范文，让学生学习并仿写,利用班会强调要珍惜时间，养成今日事今日毕的习惯。
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎 1.主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎 4.处置计划： 1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次 胃达喜片 2片嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次 2. 清淡饮食 模板2 ：反流性食管炎 1.主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食
模板3 ：急性肠炎 1.主观资料： 腹痛、腹泻1天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3.评估： 急性肠炎 4.处置计划： 1.抗感染、解疗。 胃U胶囊口服 1片/3次 肠炎宁胶囊口服 1粒/3次 蒙脱石散口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。 模板4 ：胃、十二指肠溃疡 1.主观资料： 反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料： PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3.评估： 胃、十二指肠溃疡 4.处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片口服 1片/3次 2.胃达喜片嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片口服 1片/3次
接诊记录模板 模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（XXXX年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针XXXX年，加重半月。患者自XXXX年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料： PE:BP 1XXXX年。2.客观资料： PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：XXXX年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估： 慢性胃炎4.处置计划：
1. 兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食。 模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料： 咳嗽咳痰3天 患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。 2.客观资料： 查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。 3.评估： 急性呼吸道感染4.处置计划： 1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴 2. 注意保
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
举例说明 问题1 糖尿病 表1 POMR中的SOAP书写范例 S 乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史 父亲 患有糖尿病 母亲死于脑卒中。 O 身高175cm 体重62.5kg、血压 18.6/12.0kPa(140/90mmHg) 尿糖( ) 空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl) A 根据以上资料 该病人可解释为成年型糖尿病 但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等 P 诊断计划 ① 定尿糖、尿酮体②测定血糖、血脂、血酮体③检查眼底④检查尿常规 肾功能 治疗计划 ① 尿病饮食②体重监测③使用口服类降糖药物④使用胰岛素(在应激、 感染等情况下使用)⑤注意皮肤护理 防止感染⑥定期监测血糖、尿糖病人指导 ①介绍有关糖尿病常识 ②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素) ③介绍控制饮食的方法和意义 ④预防或减少并发症发生的措施 如注意个人卫生 ⑤注意血糖控制 帮助病人学会自查尿糖
⑥介绍使用降糖药物的注意事项 ⑦对子女进行血糖、尿糖检查
“S-O-A-P”的形式进行描述 S 代表病人的主观资料(Subject Data) 主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等 医生的主观看法不可加入其中 要求尽量用病人的语言来描述。 O 代表客观资料(Objective Data) 是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、 线等检查的资料以及病人的态度、行为等 A 代表评估(Assessment) 评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。 P 代表计划(Plan):计划也称与问题相关的计划 是针对问题而提出的 每一问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
接诊记录表 姓名：性别：年龄：联系电话： 入院途径：1门诊 2住院 3转诊 入院时间：年月日时 入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合 门急诊诊断： 处置记录： 辅助检查记录： 医生签字： 接诊日期：年月日 确定诊断： 医生签字： 出院时间：
会诊记录表 姓名： 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗卫生机构： 医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期：年月日
双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根 患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。 转诊医生（签字）： 年月日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）：
联系电话： （机构名称） 年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根 患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。 转诊医生（签字）： 年月日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）：
接诊记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期：年月日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件6 会诊记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗机构： 医疗机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期：年月日 填表说明 1．本表供居民接受会诊服务时使用。 2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件7 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根 患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。 转诊医生（签字）： 年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎 1.主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎 4.处置计划： 1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次 胃达喜片 2片嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次 2. 清淡饮食 模板2 ：反流性食管炎 1.主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食
模板3 ：急性肠炎 1.主观资料： 腹痛、腹泻1天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3.评估： 急性肠炎 4.处置计划： 1.抗感染、解疗。 胃U胶囊口服 1片/3次 肠炎宁胶囊口服 1粒/3次 蒙脱石散口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。 模板4 ：胃、十二指肠溃疡 1.主观资料： 反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料： PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3.评估： 胃、十二指肠溃疡 4.处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片口服 1片/3次 2.胃达喜片嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片口服 1片/3次
模板1 :反流性食管炎浅表性胃炎 1. 主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无暧气, 自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2. 客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：(2015-08-25 )胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3. 评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎 4. 处置计划： 1.吗丁啉片2片口服1日2次 胃达喜片2片嚼服1日3次 泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次 2.清淡饮食 模板2 :反流性食管炎 1. 主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2. 客观资料： PE : BP100/70mmhg心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3. 评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4. 处置计划： 1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次 胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次 枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次 2.清淡饮食。 处置计划： 1.5% 葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴X 3天 0.2% 左氧氟沙星针200ml 静滴X 3天 2. 清淡饮食
模板3 :急性肠炎 1. 主观资料： 腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2. 客观资料： PE:T 36.6 °C, BP 110/70mmhg，咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常, 腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3. 评估： 急性肠炎 4. 处置计划： 1. 抗感染、解疗。 胃U胶囊口服1片/3次 肠炎宁胶囊口服1粒/3次 蒙脱石散口服1包/3次 2. 清淡饮食，少量多餐。 模板4 :胃、十二指肠溃疡 1. 主观资料： 反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2. 客观资料： PE:BP 120/80mmHg上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3. 评估： 胃、十二指肠溃疡 4. 处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次 2.胃达喜片嚼服2片/3次 3.莫沙必利片口服1片/3次
接诊记录表 姓名：王爱萍编号005-04290 就诊者的主观资料： 反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。 就诊者的客观资料： BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图； 评估： 根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。 处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。 2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。 3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。 4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。 5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。 6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐他汀10mg gn） 医生签字： 接诊日期：年月日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
接诊记录表 姓名：施风兰编号005-04317 就诊者的主观资料： 反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。 就诊者的客观资料： BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图； 评估： 根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。 处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。 2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。 3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。 4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。 5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。 6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐他汀10mg gn） 医生签字： 接诊日期：年月日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。