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浙江中医杂志2019年3月第54卷第3期・193・妊娠期肝内胆汁淤积症辨治体会陈颖异'蔡宇萍21温州医科大学附属第三医院浙江瑞安3252002浙江省瑞安市妇幼保健院浙江瑞安325200关键词妊娠期肝内胆汁淤积症辨治体会医案妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的特发性疾病，是妊娠期常见的并发症之一，严重影响孕产妇身心健康。
本病属于中医学“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”等范畴。
妊娠后聚血养胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾运失健，湿浊留滞，郁积化热,久积成瘀，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。
妊娠期妇女岀现皮肤瘙痒，黄疸等症状，应详细询问病史，根据其临床表现，结合实验室检查，明确诊断。
临床上对于无症状的妊娠妇女,若实验室检查提示血清血昔胆酸〉21.5U/L,总胆汁酸〉20U mol/L或丙氨酸氨基转移酶>100U/L,即可确诊为ICP。
本病诊治需辨证与辨病相结合,确立专病专方,临证一定要根据孕周，病情变化，审时度势，辨别标本虚实的孰轻孰重,及时调整处方剂量,调整辅佐药。
1疏肝利胆，兼顾补肾安胎笔者治疗ICP经验方“安胎清肝方”，由茵陈、炒梔子、砂仁、莲房、制大黄、苏梗、平地木、垂盆草、生黄英、旱莲草、桑寄生、芒麻根组成，功效清利湿热、利胆退黄，安胎补肾。
临证治疗重在清利肝胆湿热，同时要充分顾及孕妇及胎儿安全，佐以补肾安胎药物。
且要随症加味：如皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮；黄疸重者应重用茵陈、炒梔子，加黄枝根；口苦加黄苓、黄连；恶心呕吐加陈皮、半夏等。
如出现胎漏出血者，制军改为大黄炭，加丹皮炭、三七粉等。
且要西为中用.根据生化指标进行针对性用药。
如生化指标提示直接胆红素^6umol/L,丙氨酸氨基转移酶2200U/L,天冬氨酸氨基转移酶酶M200U/L,则在辨证的基础上，还要加过路黄、白花蛇舌草以降低胆红素、丙氨酸氨基转移酶°2清利湿热，不忘活血祛瘀《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。
中药辨证治疗妊娠肝内胆汁瘀积症21例
郑春宜
【期刊名称】《中西医结合肝病杂志》
【年(卷),期】1999(009)006
【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy以下简称ICP)是孕妇特有的疾病,我们从1996年1月～1998年12月用中药治疗21例ICP患者,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 对象在我院产科门诊体检中发现的皮肤瘙痒及血清AST、ALT增高,胆酸>10μmol/L,孕周24～36周,年龄23～31岁的孕妇。
1.2 方法根据中医辨证分阴虚血燥型和湿热蕴结两型。
阴虚血燥型取当归饮子加味,方药如下:当归、白芍、白蒺藜、何首乌、防风、荆芥、黄芩、茵陈各10g,川芎、甘草各6g,生地、黄芪各15g。
若瘙痒甚加蝉衣6g,僵蚕10g。
【总页数】2页(P54-55)
【作者】郑春宜
【作者单位】江苏省扬州市第一人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R271.942.5
【相关文献】
1.妊娠期肝内胆汁瘀积症发病危险因素及其对妊娠结局的影响分析 [J], 张秋梅;郑丹梅
2.妊娠期肝内胆汁瘀积症患者肝功能与妊娠结局的关联探析 [J], 彭祥菊
3.多维度系统化护理对妊娠期肝内胆汁瘀积症患者血清TBIL水平及妊娠结局的影响 [J], 刘薇;熊倩;余冬英;陈淑艳
4.多维度系统化护理对妊娠期肝内胆汁瘀积症患者妊娠结局和认知度的影响 [J], 严泓; 陈淑霞; 陈嘉
5.探讨妊娠期肝内胆汁瘀积症的相关危险因素及其对妊娠结局的影响 [J], 常莉萍因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症(简称“妊娠胆淤症”，ICP)是一种妊娠期特发性疾病。
孕妇主要表现为妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴皮肤巩膜黄染，血清胆酸升高，黄疽，肝功能不正常。
本病对母儿均有危害，它可以导致胎儿生长迟缓、羊水过少、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血，严重的可造成死胎、死产，是围产儿死亡的原因之一。
自20世纪70年代中期被列入高危妊娠。
1954年Sianbong等对本病进行了系统的描述，并正式提出作为一种独立的疾病。
国内胡宏远等于1964年首先报道，自1980年后，国内报告病例始大量增加。
关于本病的发病率，各国报道不一，国外最高的为：智利约12．O％-22％、玻利维亚9．0％、瑞典2．0％一3．O％，发病率较低的有：澳大利亚0。
2％一0。
8％、加拿大0．1％、法国0．2％。
国内发病率，吴味辛等报道134例，发病率为2．3％，戴仲英报道发病率为4．4％。
妊娠胆淤症在中医妇科古籍及现代中医妇科学中未见相关论述，近年来国内中医界始有学者运用中医药治疗本病，取得了一定的疗效，并对其中医学病因病机进行了初步探讨。
刘淑余运用具有疏肝解郁、健脾养血、清热利湿作用的胆郁合剂(当归、白芍、茯苓、泽泻、柴胡、黄芩、茵陈、栀子)治疗妊娠胆淤症，结果16例病人瘙痒症状全部消失，15例谷丙转氨酶(SGP丁)恢复正常，1例由170单位下降至54单位，2例黄疸指数为8而恢复正常。
田映碧等采用清热、利胆、健脾法(黄芩、栀子、茵陈、板蓝根、茯苓、白术、党参、香附、薏苡仁)进行治疗，总有效率达89。
8％，实验室检查示SGP了于治疗后显著下降。
吕春英等认为本病病位在肝脾，病机为脾胃虚弱、湿热蕴蒸、肝胆气郁。
在治疗上以清热凉血利胆、健脾和胃为法，有效率达93．1％。
检测结果显示，本法有明显的降低血胆酸的作用，并能降低血清谷丙转氨酶和总胆红素。
杜炎升用精黄片(大黄醇提片)治疗本病，可降低转氨酶、血清碱性磷酸酶、血清胆酸，改善瘙痒症状，减少胎儿窘迫的发生。
妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症指妊娠所引起的以全身瘙痒、黄疸、肝酶升高为特征的，妊娠期所特发的黄疸，又称妊娠复发性黄疸，曾患此症者有40%～70%可在以后妊娠时复发。
发生率0.1%～2.2%。
患者有遗传性及家族史。
本病同多发生于妊娠晚期，20%～30%见于孕早、中期，个别发生在妊娠1个月时。
【临床表现】患病后常先有瘙痒，以手掌、足心为甚，夜间尤重，肝功能明显异常，另有25%的患者伴有黄疸，痒重黄轻，无恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道症状。
分娩后瘙痒在1～2天内消失，肝功能及总胆红质迅速恢复，3～4周即可恢复正常。
本病易并发妊高征或妊娠急性脂肪肝，若两病同时存在，则出现消化道症状，并且黄疸也将呈进行性加深。
【诊断要点】本病瘙痒发生在妊娠中后期，夜间尤剧，继之出现黄疸及肝功能轻度异常。
痒重黄轻，无消化道症状。
实验室检查胆酸明显升高，分娩后症状立即消失。
并发妊高征或妊娠急性脂肪肝时，总胆红素上升>171．1μmol/Lmol/L，并有胆酶分离，DIC试验阳性，肝穿刺活检可以鉴别。
【处理】（一）早期诊断及时发现该病，以达到早期治疗。
（二）产科处理由于妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的胎儿常在产前突然死亡，因此产前对胎儿进行监护非常重要，常采用胎心监护及胎动计数。
对于瘙痒严重，特别是黄疸明显的孕妇，其胎儿死亡率高，对该类患者，应及早给以地塞米松10mg，静脉注射，每日1次，连续3天，以后每周重复，当已达37周时，即主动干预，以剖宫产终止妊娠。
对上次妊娠因该病而胎儿或新生儿死亡者，应采取更为积极的手段如妊娠已达35周时，即考虑终止妊娠。
（三）药物治疗可应用δ-腺甙基-L-蛋氨酸、乌索脱氧胆酸、地塞米松、消胆胺、苯巴比妥等，减轻胆汁淤积和促进排泄。
中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况(一)【摘要】通过妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机的讨论及临床辨治的分析，认为其发病主要与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关，气血失调，湿邪蕴脾为其主要病机。
在临床上应以“未病先防，既病防变”为原则，及早防治，辨证用药，力图治病与安胎并举，改善有利于围产儿预后。
【关键词】ICP中医药围产儿妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及围产儿。
可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等〔1.2〕。
1病因病机在我国古代医籍中无此病的专论，散见于“妊娠身痒”、“妊娠黄疸”，且多属阳黄。
《妇科秘方》：“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风热之故”。
1.1病因现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看，本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关。
笔者根据病症的临床表现，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，认为ICP的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关。
1.1.1湿邪外感湿邪，由表及里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，发为黄疸。
或过食肥甘厚腻，内伤饮食，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热醺蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。
或劳倦太过，或病后脾阳受损，导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，外溢肌肤而为黄疸。
1.1.2七情内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。
七情内伤，皆可导致机体功能紊乱。
情志所伤最易致肝的疏泄功能失调。
若肝郁气滞，则血行不畅，气血失和，肌肤失养发为妊娠身痒。
胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”，乃肝之余气所化，肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄，胆汁浸淫，郁于肌肤发为黄疸。
治妊娠肝内胆汁淤积症名医屡效方
妊娠肝内胆汁淤积症——止痒消黄方(蔡氏妇科方)
【组成】生地黄9g，黄芩9g，黑山栀子4.5g，茵陈15g，土茯苓15g，白鲜皮12g，苍术6g，葎草15g，豨莶草12g，紫草9g。
【功效主治】清热利湿，凉血祛风。
用于妊娠肝内胆汁淤积症，皮肤瘙痒难忍，不能安眠，心烦尿赤，或面目肌肤黄染。
脉弦滑，苔薄腻。
【方解】脾虚湿阻，湿邪化热，熏蒸肝胆，胆液外逼，浸渍肌肤，发为黄疸、皮肤瘙痒。
古人治湿“贵乎上下分清其湿”，李时珍谓：“凡风药可以胜湿，泄小便可以引湿，通大便可以逐湿，吐痰涎可以祛湿。
”方以苍术健脾燥湿；茵陈、山栀子、土茯苓清热利湿，以泻肝胆湿热；白鲜皮、葎草、豨莶草祛风散湿，利尿止痒；黄芩苦寒燥湿，清热安胎；生地黄、紫草清热凉血，止痒祛疹。
全方共奏清热利湿、祛风凉血、消退黄疸、透疹止痒之效。
【加减】瘙痒日久，加水牛角30g(先煎)，赤芍9g，牡丹皮9g。
GTP不降，加田基黄1.5g，蒲公英15g，平地木15g。
大便燥结，加生大黄4.5g，川厚朴3g。
小便短赤，加萹蓄草12g，蚕沙12g(包煎)。
【方源】《蔡氏妇科经验选集》。
中医辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察顾颖;徐妍;顾培君;何珏【期刊名称】《上海中医药杂志》【年(卷),期】2014(48)7【摘要】目的观察中医辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效。
方法将137例病例随机分为3组。
对照A组(36例)单用熊去氧胆酸,对照B组(47例)予熊去氧胆酸联合茵陈汤,治疗组(54例)予熊去氧胆酸联合辨证用药。
各组疗程均为20天,观察自觉瘙痒程度以及血清胆汁酸(TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)的变化情况;随访新生儿出生孕周、出生评分、出生体重及产妇产后出血量。
结果治疗组、对照A组、对照B组治疗后瘙痒积分均明显减少(P<0.05),TBA、ALT、AST水平均明显降低(P<0.05);治疗组在降低瘙痒积分和TBA、ALT、AST水平方面优于对照A组(P<0.05),在降低瘙痒积分和TBA、ALT 水平方面优于对照B组(P<0.05)。
治疗组与对照A组比较,新生儿出生孕周、出生体质量及产妇产后出血差异有统计学意义(P<0.05);治疗组与对照B组比较,新生儿出生孕周、出生体质量差异有统计学意义(P<0.05)。
结论中医辨证用药联合熊去氧胆酸可以减轻妊娠期肝内胆汁淤积症患者的临床症状,降低相关的生化指标,改善妊娠结局,增加新生儿出生体质量,减少产妇产后出血量。
【总页数】3页(P50-52)【作者】顾颖;徐妍;顾培君;何珏【作者单位】上海市第七人民医院妇产科【正文语种】中文【中图分类】R271.41;R442.4【相关文献】1.中医辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症60例临床总结报告2.中医药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察3.护肝利胆汤加减联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察4.调肝利胆汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察5.S-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
正常参考值正常人血清甘胆酸含量：1.3±0.8mg/L，范围0.4~2.98mg/L，肝炎诊断低限值为<3.18mg/L。
甘胆酸是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。
正常妊娠时孕妇血清CG水平随孕周逐步增高,至足月妊娠CG值较非孕时增加30 %～60 % 。
妊娠期肝内胆汁淤积症是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。
妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。
妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。
当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。
又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。
妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。
本病国内发生率约为2%～4%。
妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害，也不会遗留慢性肝脏病损，瘙痒和黄疸通常于产后1～2周可自行消退。
部分产妇可因肠道内胆汁酸减少，影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。
本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。
胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。
资料显示，本病引起的早产发生率约为36%。
由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。
胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。
资料显示，本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6～10倍。
由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。
妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查，对可疑者应及时作肝功能和血清胆酸的测定。
本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度约为正常值的2～3倍。
妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是妊娠中、晚期特发性疾病。
临床上以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危及胎儿使围生儿发病率和死亡率增高。
一病理特点：主要包括肝脏和胎盘1、肝脏的病理特点：光镜下见肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些胆小管内可见胆栓。
胆小管直径正常或有轻度扩张。
由于病变不明显，有时可被忽略。
电镜下见肝细胞一般结构完整，光滑内质网轻度扩张。
其主要病理表现在肝细胞顶面溶酶体数量轻度增加，围绕毛细胆管的外胞浆区增宽，毛细胆管有不同程度扩张。
微绒毛扭曲、水肿或消失。
2、胎盘的病理特点：绒毛膜板及羊膜上皮处有胆盐沉着；滋养细胞增生和肿胀，内质网扩张，基膜折叠及脂蛋白样小体增加；绒毛间质水肿，绒毛间隙狭窄。
胎盘细胞凋亡明显，考虑是引起围生儿不良结局的原因之一。
二病理生理：目前研究主要集中在激素和胆汁酸代谢这两方面。
（一）激素代谢异常1、雌激素孕期雌三醇的代谢产物主要有3一硫酸雌三醇,3-葡萄糖醛酸雌三醇,16-葡萄糖醛酸雌三醇及3一硫酸一16-葡萄糖醛酸雌三醇。
动物实验发现，D一环葡萄糖醛酸雌激素(如16-葡萄糖醛酸雌三醇)能引起肝内胆汁淤积，而A一环葡萄糖醛酸雌激素(如3-葡萄糖醛酸雌三醇)却有利于胆汁排泄。
这是由于D一环葡萄糖醛酸雌激素与胆汁酸结构相似，可能发生载体竟争性抑制作用而导致胆汁淤积。
临床研究发现，ICP患者尿中A一环葡萄糖醛酸雌激素即3-葡萄糖醛酸雌三醉排出量明显下降，而D一环葡萄糖醛酸雌激素即16-葡萄糖醛酸雌三醇、3一硫酸雌三醇,3-硫酸-16-葡萄糖醛酸雌三醇排泄增加，提示胆汁排泄障碍。
2、孕激素ICP患者尿中3-经基类固醇和单一黄体酮代谢显著增加，它导致胆管转运功能障碍。
在ICP中，孕激素代谢最明显的变化是孕妇血清和尿液，脐血中硫化代谢物浓度升高，葡萄糖醛酸代谢物却少有这种变化。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。
这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对妊娠期肝内胆汁淤积症认识的演变过程。
相对而言，妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用妊娠期肝内胆汁淤积症这一名称，本指南推荐使用该命名。
一、高危因素年龄>35岁；有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎；家族中有妊娠期肝内胆汁淤积症者；前次妊娠为妊娠期肝内胆汁淤积症，再次妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症复发率大约40-70%。
二、临床表现1.瘙痒，为主要首发症状；初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者一起失眠；70%以上发生在妊娠晚期，平局你发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒；瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数>1周；不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕；皮肤活检无异常表现。
2.黄疸，瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度；分娩后1-2周内消退。
3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。
4.极少数孕妇体重下降。
5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。
三、实验室检查1.胆汁酸系列是妊娠期肝内胆汁淤积症最主要的实验室证据1) 胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称，甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一；2) 综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是：胆汁酸用于评估妊娠期肝内胆汁淤积症严重程度；ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持妊娠期肝内胆汁淤积症；甘胆酸测定稳定性差。
2.肝酶系列1) 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶：正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍；变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行；分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。
妊娠肝内胆汁淤积症病例讨论(1)
妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）是一种妊娠期独特的肝胆疾病，主要表现为肝内胆汁分泌障碍，
引起体内胆汁酸浓度升高，导致怀孕晚期剧烈瘙痒和其他严重后果。
本文将围绕一个ICP病例，从病因、症状、治疗、预后等方面进行探讨。
病因：ICP的病因尚不清楚，但是有一些可能的因素包括孕激素、遗传、胆汁酸代谢的异常等。
此病多见于孕40周前，有一定的家族史史。
症状：病例为第35周孕妇，出现了严重的皮肤瘙痒症状。
瘙痒通常从
手掌和脚底开始，然后扩散到全身，特别是腹部和背部。
病例还出现
了黄疸和肝功能异常，胆汁酸浓度也高于正常水平。
治疗：ICP病例的治疗主要是针对症状进行，包括使用抗瘙痒药物、提高营养、维持水电解质平衡等。
对于高胆汁酸浓度的病例，药物治疗
可能更有效，包括胆酸排泄剂和胆酸结合剂。
如同时伴有黄疸，应积
极寻求术后处理措施。
预后：ICP通常不会对胎儿造成直接伤害，但是高胆汁酸浓度可能增加妊娠并发症的风险，如早产、胎儿窘迫、胎盘早剥等。
孕妇本人在产
后常常能情况痊愈，但是应密切观察，在拼搏治疗和使用合适药物的
情况下，大多能控制和纠正病情；怀孕时也需定期检查。
总之，ICP是一种在妊娠期间需要特别重视的肝胆疾病。
密切监测病情，及时进行治疗，适度药物配合以及定期妊娠检查，是保障孕妇和胎儿
健康不可或缺的纪律。
妊娠期肝内胆汁淤积症的最新研究与治疗方法妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期的并发症。
临床以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，可引起胎儿窘迫、早产、死胎产、新生儿颅内出血等。
发生率为0.1%～15.6%，多发于高龄产妇及多产妇，且有家族现象，有明显地域和种族差异，可随妊娠结束而迅速消失，但再次妊娠可能复发。
本病属医学“黄疸”“妊娠身痒”范畴。
《妇科秘方》云“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风故”，可见古人认为本病多属阳黄。
一、病因病理（一）西医病因病理1．病因病因不清，可能与下列因素有关。
（1）性激素因素孕妇体内由胎盘合成的雌激素大幅增加，雌激素通过降低Na＋-K ＋-ATP酶活性、改变肝细胞膜的流动性及肝细胞蛋白质的合成等途径影响胆汁代谢，使之流出受阻，回流增加；孕激素代谢产物硫酸盐增高，使胆汁分泌障碍，均可导致ICP发生。
由于并非每个孕妇都会发病，故性激素不是ICP致病的唯一因素。
（2）遗传与环境流行病学研究发现，ICP发病率有明显地域和种族差异，以智利和瑞典的发病率最高。
有家族聚集现象，在母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇中，ICP发生率明显增高。
与季节有关，冬季高于夏季。
（3）药物因素一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。
（4）免疫因素ICP患者T淋巴细胞群改变，CD4＋/CD8＋比值增高，辅助性T淋巴细胞平衡由Th2向Th1偏移，转化率显著降低，外周血封闭抗体水平下降，抗心磷脂抗体水平升高，免疫保护反应减弱，免疫排斥反应增强，表明ICP的发生可能与妊娠期母胎的免疫平衡失调有关。
总之，ICP可能是多因素引起，其中遗传因素决定患者的易患性，而非遗传性因素决定ICP的严重程度。
2．病理（1）肝脏对雌激素及其代谢产物产生过敏反应，引起窦状腺囊泡对牛磺酸的摄入减少，窦状区域Na＋-K＋-ATP酶活性下降，膜脂结构及流动性下降，胆盐及电解质转移减少而产生胆汁淤积，使血清胆汁酸异常升高，影响脂肪和脂溶性维生素的吸收，易引起产后出血。
第四章妊娠期肝内胆汁淤积症中成药第一节概述一、概念［1］妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy ，ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。
ICP发病率0.1%-12.0%不等，有明显地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。
本病具有复发性，严重威胁母胎安全，已引起临床广泛重视。
ICP对孕妇的影响主要在于因肝功异常所致的产后出血等症状和体征，增加患者的剖宫产率,至分娩后临床症状可消失，生化指标恢复正常，再次妊娠时复发的机率大，且有遗传倾向。
对于胎儿的影响主要体现在易引发早产、羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫，严重时可诱发死胎和死产，增加围产儿的发病率和病死率。
妊娠期肝内胆汁淤积症相当于中医学的“妊娠身痒”，指妊娠期间，孕妇出现与妊娠有关的皮肤瘙痒症状者。
二、病因及发病机制（一）病因1、女性激素：临床研究发现，妊娠期肝内胆汁淤积症多发生在妊娠晚期、双胎妊娠、卵巢过度刺激及既往使用口服复方避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。
雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
有学者认为高雌激素水平不是ICP致病的唯一因素，可能与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有关。
2、遗传因素：包括智利和瑞典在内的世界各地ICP发病率明显不同，且在母亲或姐妹中有ICP病史之妇女中发生率明显增高。
ICP的种族差异、地区分布性、家族聚集性和再次妊娠的高复发率均支持遗传因素在ICP发病中的作用。
3、免疫因素：最近研究表明ICP的发生与免疫功能改变有关，抗心磷脂抗体（ACA）是机体免疫识别过度和免疫应答失调的结果,是自身免疫应答异常的表现。
中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况(一)【摘要】通过妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机的讨论及临床辨治的分析，认为其发病主要与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关，气血失调，湿邪蕴脾为其主要病机。
在临床上应以“未病先防，既病防变”为原则，及早防治，辨证用药，力图治病与安胎并举，改善有利于围产儿预后。
【关键词】ICP中医药围产儿妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及围产儿。
可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等〔1.2〕。
1病因病机在我国古代医籍中无此病的专论，散见于“妊娠身痒”、“妊娠黄疸”，且多属阳黄。
《妇科秘方》：“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风热之故”。
1.1病因现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看，本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关。
笔者根据病症的临床表现，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，认为ICP的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关。
1.1.1湿邪外感湿邪，由表及里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，发为黄疸。
或过食肥甘厚腻，内伤饮食，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热醺蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。
或劳倦太过，或病后脾阳受损，导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，外溢肌肤而为黄疸。
1.1.2七情内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。
七情内伤，皆可导致机体功能紊乱。
情志所伤最易致肝的疏泄功能失调。
若肝郁气滞，则血行不畅，气血失和，肌肤失养发为妊娠身痒。
胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”，乃肝之余气所化，肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄，胆汁浸淫，郁于肌肤发为黄疸。
1.1.3饮食不节、劳逸失常饮食不节、劳逸失常损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。
流行病学调查表明〔3〕，ICP的发生可能与饮食中微量元素如硒、锌、铜含量异常环境因素有关。
1.1.4体质因素体质形成与胎儿期，受之于父母。
父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱，影响其体质。
且父母体内阴阳的偏颇和机能活动的差异，也可使子代具有同样的倾向性。
体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。
现代医学研究发现ICP发病发病率呈现出明显的地域性和种族差异，还表现出一定的家族聚集和遗传倾向。
Savander等4]发现16%的CP患者有家族史，家系结构呈现常染色体显性或x连锁显性遗传，患者同胞姐妹发病率达12%。
表明遗传因素在ICP制中起着相当关键的作用。
1.2病机ICP发病的主要病机为气血失调、湿邪蕴脾。
黄疸形成的关键是湿邪为患。
湿邪既可外感湿热疫毒从外感受，又可因饮食劳倦或瘀阻湿滞自内而生。
湿邪阻遏气机，气机失调，营卫不和，肌肤失养发为身痒。
体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。
妇女以血为用，妊娠中、晚期，胎儿生长发育的需要增加，阴血进一步聚于冲任以养胎，致使机体处于血常不足，相对气常有余的状态，致使气血不和而发为妊娠身痒。
同时随着胎儿渐长，极易影响气机升降，引起肝气郁滞，郁久化热。
患者体质差异对外界致病因素存在着极大的易感性：(1)肝阴不足者，冲任失养，孕期阴血下注冲任血海，阴血更虚，血虚生风生燥，发为妊娠身痒。
(2)脾虚肝郁者，孕后血虚，脾不运化，反聚以湿；湿热上不得以汗解，下不得以溺而泻，以致湿热郁而不达，滞于体内，熏蒸肌肤，而发生巩膜、皮肤的黄染，湿热溢于肌肤则皮肤瘙痒。
但气血又相互滋生、相互依存，故在病机上往往气病及血，血病及气。
(3)脾气虚弱者，湿邪阻壅中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为黄疸。
患病后证型的倾向性：湿邪可从热化或寒化。
因为湿热所伤或过食肥甘，或素体胃热偏盛，则湿从热化湿热交蒸，发为阳黄。
由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热之分。
若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受损，则湿从寒化。
寒湿淤滞，中阳不振，脾虚失运，胆汁为湿邪所阻，发为阴黄。
若治疗不当，病情进一步发展而致脏腑功能失调，气血失调，冲任损伤，胞宫受损，以及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调。
胞宫、胞脉、胞络受损则直接影响胎儿，引起胎漏、胎动不安、小产、胎死腹中等。
2中医临床辨治概况临床各学者主要从湿入手，从肝、胆、脾深入来辨证论治ICP，取得了满意疗效。
2.1从肝胆论治2.1.1施惠英〔5〕运用朱良春的经验方“保肝解毒汤”治疗本病。
基本方：杜仲10g，黄芩10g，枸杞子10g，白术10g，蒲公英15g，一枝黄花10g，马鞭草10g，鱼腥草10g，土茯苓10g，制大黄10g，茵陈30g，莶草10g，徐长卿15g，白藓皮10g，甘草5g。
舌苔黄腻者加藿香、佩兰各10g；舌苔白腻者加生姜3g。
每日1剂，常规煎服，7天为1个疗程，治疗3个疗程。
本方清热解毒，保肝安胎，疗效满意。
2.1.2吴献群6]用清胆养肾汤，临床收效良好。
基本方：茵陈、丹参、桑寄生、旱莲草、女贞子、淡芩、柴胡、山栀、车前子、赤芍、金钱草等药物组成。
方中茵陈可清热利湿而退黄；桑寄生祛风湿，益肝肾，安胎；淡芩清热燥湿、除热安胎；柴胡疏肝，肝胆得疏；车前子、金钱草利水祛湿泻热，使湿热从小便泻出。
综观全方，具有清利肝胆湿热、养肾安胎之功效。
2.1.3宋晓晖，丁玎〔7〕清肝退黄饮(方药组成：茵陈30g，栀子10g，黄柏9g，大黄6g，黄芩9g，白鲜皮10g，柴胡6g，丹参10g，茯苓10g，甘草6g。
瘙痒甚加蝉蜕8g。
）每日1剂，水煎服，分2次服用，1周为1个疗程，必要时可使用2-3个疗程。
“清肝退黄饮”方中茵陈、栀子、黄柏清热利湿退黄；大黄通府泄热，使热从下行；黄芩补肾健脾，清热安胎；白鲜皮清热解毒，渗湿止痒；柴胡疏肝解淤，利胆退黄；丹参清热凉血，滋阴养血；茯苓理脾行水使湿热之邪从小便出；甘草调和诸药。
清肝退黄饮疏肝利胆，减少胆汁淤积，观察表明全方疗效显著且对胎儿无不良影响。
2.2从脾论治顾雪芳〔8〕用清肝健脾方：茵陈30g，黑山栀12g，生甘草9g，丹参20g，黄芩12g，制大黄6g，当归身9g，炒白术9g，党参12g，炙升麻9g，苦参30g。
每日l剂，水煎服，7天为一疗程。
2.3从肾论治李蓉等〔9〕辨证本病的基本病机为肾气亏损、气血失调，故拟补肾法为主，自拟方补肾汤为基本方治疗本病。
药物组成：菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草20g，川续断、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、茵陈各15g。
加减：脾虚者加白术15g，砂仁10g；肝郁者加青蒿、柴胡、炒黄芩、制大黄各10g；血瘀者加丹参30g，五灵脂20g。
每日1剂，水煎，分3次口服，2周为1个疗程。
2.4辨证论治2.4.1金玲丽等〔10〕应用养血祛风或清热除湿加安胎止痒法治疗妊娠身痒33例，取得较好疗效。
其根据伴随症状，舌、脉象表现辨证分为两型，其中血虚型18例，湿热型15例。
血虚型以四物汤加味治疗，组方：当归身12g，白芍药12g，生地黄、熟地黄各15g，制何首乌15g，荆芥1g，防风10g，地肤子15g，炒杜仲15g，砂仁粉（冲）3g，甘草5g，酸枣仁10g，川芎5g，丹参15g。
湿热型以茵陈篙汤加减治疗，组方：柴胡5g，茵陈10g，赤芍药12g，黄芩12g，丹参15g，生甘草5g，荆芥12g，防风10g，制大黄6g，白鲜皮5g，合欢皮15g，炒杜仲15g，薏苡仁20g，川芎5g。
均每日1剂，常规煎服，7天为1个疗程，治疗3个疗程。
2.4.2周莉，刘金萍〔11〕根据患者症状、体征结合舌脉认为本病辨证应属肝郁脾虚，热入血分，风胜作痒。
采用丹栀逍遥散加味治疗。
处方：丹皮12g，栀子9g，柴胡15g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，白术12g，黄芩9g，生地12g，茵陈12g，僵蚕9g，蝉蜕9g，甘草6g。
每日1剂，水煎2次，早晚分服。
治疗以疏肝理脾、凉血活血、祛风止痒为法，用柴胡、当归、白芍疏肝活血；丹皮、栀子清热凉血，遵循“治风先治血，血行风自灭”之旨；白术补益中土，固护胎产，使邪去而不伤正，再适当加入退黄、祛风、止痒之品，疗效显著。
2.4.3陈仁礼〔12〕根据中医辨证将ICP分为阴虚血燥型和湿热蕴结型。
阴虚血燥型，痒甚难忍，夜间加重，检查时皮肤常见抓痕，巩膜及皮肤黄染，手足心热，口干、咽喉干燥，小便黄。
舌质红，少苔或薄黄苔，脉细滑数。
治以滋阴养血、疏风止痒佐以清热利湿安胎。
方药用当归饮子加减：当归、白芍各20g，何首乌、生地、茵陈、白术、茯苓各15g，防风、蝉蜕、白蒺藜、黄芩、丹参、甘草各10g。
方中当归、白芍、何首乌、生地滋阴润燥，养血安胎；防风、蝉蜕、白蒺藜平肝息风止痒；茵陈、黄芩、丹参清热利湿退黄。
全方具有滋阴养血、疏风止痒、清热利湿安胎之功效。
湿热蕴结型，临床表现为皮肤瘙痒，巩膜及皮肤黄染，食欲不振，脘腹胀满，时欲吐，小便赤黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治以清热利湿，疏肝利胆，止痒安胎。
方药用茵陈蒿汤加减：茵陈、金钱草各20g，黄芩、栀子、茯苓、续断、白术、白蒺藜各15g，丹参、郁金、赤芍、厚朴、泽泻、柴胡、荆芥、薏苡仁、甘草各10g。
方中以茵陈、黄芩、栀子、郁金清热利湿退黄，丹参赤芍清热凉血，薏苡仁、茯苓、泽泻、厚朴利水祛湿泻热，柴胡、白蒺藜、荆芥、金钱草疏肝利胆止痒，白术、续断、黄芩安胎补肾。
全方具有清热利湿、疏肝利胆、止痒安胎之功效。
