ARDS护理查房

一例肾积水术后 ARDS患者的护理查房
主要内容
疾病相关知识介绍 病史及病程演变汇报 辅助检查及化验 护理体格检查 护理诊断及措施、评价 小结
ARDS主要内容
ARDS的概念 ARDS的病因 ARDS的发病机制 ARDS的病理改变 ARDS的治疗
一、ARDS的概念
是在严重感染、休克、创伤及烧伤等 非心源性疾病过程中，肺毛细血管内 皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫 性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低 氧性呼吸功能不全或衰竭。
护理措施：



做好肾造瘘导管，尿管等各导管护理，保证引流袋低 于膀胱，规范留取标本，做好尿道口及会阴部护理 严格执行手卫生，做好床边隔离，粘贴接触隔离措施 ，为患者实施操作应戴口罩，帽子，穿隔离衣（鲍曼 不动杆菌耐药） 规范做好人工气道管理，按需吸痰，吸痰时应严格遵 循无菌操作原则 有效控制患者血糖水平 加强营养，给予患者肠内营养，遵医嘱输白蛋白，血 浆
日常评估

跌倒评分：50分，高度危险 Braden评分：12分 高度危险 管道滑脱评分：11分 高度危险 深静脉血栓评分：12 高度危险 镇静镇痛评分：0分 清醒状态且平静
病情演变
日期 9.7 9.9 9.13 9.15 9.17
神志 昏迷 模糊 清醒 模糊 镇静
心率 153 141 125 115 127
痰培养

9.8 痰培养结果：鲍曼不动复合杆菌 医嘱予床边隔离 抗生素应用 监测体温变化。
℃
39.5 39
患者体温变化
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CT结果



9.10右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶结节；两侧胸腔 少量积液。双肾多发结石，左肾肾盂及左侧输尿管积 水. 9.13右下腹结肠壁增厚，建议进一步检查；右肺下叶 及左肺炎症，右肺下叶结节，随访。左肺上叶钙化灶； 两侧胸腔少量积液。右肾术后改变，双肾多分结石， 左肾萎缩，左肾肾盂及左侧输尿管积水。 9.18左肺及右肺下叶炎症，两肺上叶钙化灶；两侧胸 腔少量积液。右肾术后改变，右肾多分结石，左肾萎 缩，左肾小结石，左肾肾盂及左侧输尿管积水。少量 腹水。
27
18.2 17.8 21.72 22.54
474
224.8 164.1 196 208
443
232 239 389 455
1.9
2.4
9
22 32
100
75.87 22.94 5.35 1.5
772.2
156.9 116.3
2.1
26 24
血气分析
PH 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 7.264 7.305 7.446 7.413 7.434 7.357 PCO2 31.7 27.8 35.2 38.1 35.8 41.2 PO2 210 149 106 127 118 35 BE -13 -12 0 0 0 -1 HCO3 K 14.4 13.8 24.2 24.9 24.0 24.1 4.2 3.9 3.3 3.8 4.3 4.3 NA 136 137 139 139 139 139 CA 1.92 1.88 1.68 1.79 2.04 2.04
病史汇报


2017-9-8 10：00 生化检查结果：碳酸氢根6.2mmol/L↓，考虑患者肾 功能不全有关，行床旁CRRT，密切监测生命体征变化。
辅检
尿素
2.6-7.5
肌酐
41-81
尿酸
155-375
乳酸
0.5-1.7
肾小球 降钙素 率过滤 ﹤0.5ug/
L
白介素
9.7
9.10 9.12 9.14 9.18
9.13
9.15 9.16 9.17
7.437
7.362 7.502 7.425
31.6
41.7 33.5 39.2
73
72 70 59
-3
-2 3 1
21.3
23.7 26.2 25.7
3.8
4.0 4.1 4.1
141
144 145 144
1.83
2.11 2.03 1.92
生化检查结果
总蛋白 白蛋白 谷丙转 谷草转 （g/L） （g/L） 氨酶 氨酶 65-85 40-55 u/L7-40 u/L1335 9.8 9.9 9.12 9.16 9.18 41.2 48.7 49.2 59.8 54.9 19.9 27.3 26.7 34.7 30.8 5 4 27 31 21 44 28 16 58 34 白细胞 计数 3.5-9.5 11.68 14.27 16.57 34.7 20.61 中性粒 细胞百 分比4075 92.44 71.80 89.04 89.94 88.34
护理体格检查

护理体检 查体；T38.7℃，P125次/分，率不齐，偶发室早， Bp120/65mmHg,气管插管接呼吸机辅助通气（ BILEVEL模式，PEEP H 20cmH2O，PEEP L 10cmH2O ，FiO2 50%）。神志清楚（镇静药停用），双侧瞳孔 等大等圆，瞳孔直径2mm，对光反射存在。患者体型 肥胖，被动体位，双肺呼吸音粗，左侧肺下叶明显湿 性啰音，腹软，右肾造瘘管引流出淡黄色液体，导管 通畅（9.19晨）。
病史汇报


入科时神志清楚，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反 射（+） 生命体征；T 37.6℃，P 153次/分，窦性心律，呼吸机 辅助模式BILEVEL,频率15次/分。FIO2 100%， BP119/87mmHg

腰部造瘘管及导尿管通畅，骶尾部有一15*3cm大小青 紫色压痕，右腰部有一大小6*5cm水泡。
护理评价




过早撤除呼吸机（9.15 10:00） 拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸过渡（9.15 11:30） 血氧饱和度在95%以上，动脉血气结果在正常范围内 ，给予患者吸氧（9.15 16:00）。 患者呼吸费力，给予无创呼吸机辅助（9.15 17:00） 给予呼吸机辅助通气（9.17 10:00 ）。
护理措施


严密观察患者皮肤情况并做好记录。班班交接患者皮 肤情况，协助患者按时翻身 做好造瘘口周围皮肤护理，及时更换造瘘口处纱布并 做好无菌操作，避免局部皮肤感染 加强营养，根据患者肠道功能合理选择肠内营养液， 遵医嘱输白蛋白，血浆。检测白蛋白34.7g/L（9.16）
护理评价

患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生 新的压疮

预期目标：患者感染得到控制，呼吸道 通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围
护理措施



体位与休息:床头抬高，改善肺通气功能 给予患者保留气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据患者 实际情况和血气结果调节呼吸机参数，尽早撤除呼吸 机，拔出气管插管（9.15）。 观察病情：密切观察呼吸频率、节律，检测血氧饱和 度和动脉血气变化 抗感染治疗：万古霉素，亚胺培南，头孢舒巴坦
护理诊断
首优问题： 气体交换受损 清理呼吸道无效 组织灌注不足 感染 中优问题 有管道滑脱的危险 皮肤完整性受损 水电解质紊乱 疼痛 营养失调（与机体需要，疾病消耗有关） 血糖过高 体温过高 潜在并发症：深静脉血栓 焦虑
气体交换受损：与肺部感染，呼吸道分泌物黏稠、增多 ，肺表面活性物质减少有关
护理评价

患者白细胞34.7×109/L（9.16）↑，降钙 素原1.5μg/ml（9.18）↓
有管道滑脱的危险：与留置多种管道有关

预期目标：患者住院间各管道通畅在位
护理措施



向患者解释各管道的重要性，并妥善固定各导管，做 好标识 遵医嘱合理使用镇静药，做好患者约束 班班交班，准确记录刻度，观察肾造口瘘的颜色、性 质、量 翻身时避免注意保护管道，避免牵拉 争取尽早拔除各管道
辅助呼吸 血压 有创 110/64 有创 130/86 无创/面罩146/92 无创 145/82 有创 107/64
特殊治疗 泰能，万古，去甲肾 左西孟坦，瑞芬，去甲肾 头孢哌酮，万古，芬太尼 伏立康唑，力月西， 去甲肾，瑞芬，前列地尔
患者目前状况

9月18日患者经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，气 道通畅。鼻肠管内引出少量深黄色液体，予夹毕。右 肾造瘘管一根，接引流袋引出黄色液体，造瘘管周围 可见液体渗出，加强皮肤护理。力月西3ml/h静脉泵入， 凯时2ml/h泵入，去甲肾上腺素6mg以10ml/h泵入。四 肢可见活动，保留导尿，尿色淡黄。
病史汇报


诊断： 1：右肾结石伴积水，肾功能不全，RPCNL术后 2：感染性休克 3：高血压病 根据诊断，给予升压、扩容、加强呼吸治疗、加强抗 感染治疗，维持生命体征平稳。
病史汇报
入科后心率快130-153次/分，尿量少21ml/ h 为了充分了解心脏负荷和功能，在征得患者家人同意 后行PICCO监测。患者PICCO参数提示前负荷足量，心 脏收缩力尚可，血管外肺水尚可，液体控制，继续抗 感染。患者APACHEⅡ评分34分，死亡风险系数 56.27%，病情危重，再次向家属告知病情。
护理评价

患者目前血压维持在正常范围，停止 PICCO及有创血压的监测，改为无创血 压的监测
感染：与疾病本身有关

预期目标：体温维持在正常范围，血象 较前下降
护理措施：





.密切检测体温变化，温度过高时给予物理降温 遵医嘱检测血常规，生化等化验指标 保持造口瘘管引流通畅，严密观察肾造口瘘的颜色、 性质、量，如有异常及时报告医生 做好造瘘口周围皮肤护理，造瘘口部位纱布潮湿时及 时更换 保持破溃皮肤干燥，避免破溃皮肤感染 遵医嘱根据药敏结果合理应用敏感抗生素，做好用药 护理，根据药物半衰期控制药物浓度 争取早日拔除动脉置管，中心静脉管道（9.15），减 少感染途径