中医病历模版：乳腺癌首次

乳腺癌病例范文(锦集1)（二）引言概述：乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对女性健康造成了严重威胁。

本文旨在通过介绍几个乳腺癌病例范文，为读者提供了解该疾病的实例，以及相关的预防和治疗方法。

正文：一、乳腺癌病例1：1. 病例描述：患者为40岁女性，发现乳房有肿块，并出现乳头溢液。

2. 乳腺癌病因：家族遗传因素、雌激素水平、年龄等因素可能增加患病风险。

3. 早期诊断与筛查：乳腺自检、乳房X射线摄影、超声检查、乳腺钼靶等可用于早期诊断。

4. 治疗方法：手术切除病灶、辅助化疗、放疗和内分泌治疗等。

5. 预防建议：定期进行乳腺自检，保持健康的生活方式，避免乳腺癌的高危因素。

二、乳腺癌病例2：1. 病例描述：患者为55岁女性，发现乳房肿块较大，并有乳房变形的症状。

2. 乳腺癌分期和预后：乳腺癌根据肿瘤的大小、淋巴结是否受累、远处转移等分期，分期越晚预后越差。

3. 靶向治疗：例如乳腺癌抗原HER2阳性患者可以采用靶向药物治疗，提高疗效。

4. 手术后的护理：术后切口护理、心理支持和康复训练等都很重要。

5. 术后恢复与生活质量：乳房重建手术、心理咨询等可改善患者的生活质量。

三、乳腺癌病例3：1. 病例描述：患者为30岁女性，乳房肿块活动度大，形态不规则。

2. 青年女性乳腺癌：乳腺癌年轻化趋势明显，需要引起重视。

3. 基因检测：BRCA基因突变与乳腺癌风险相关，可以进行基因检测，提前采取预防措施。

4. 青年女性的治疗：临床医生需综合考虑患者的生育问题和治疗效果，采取个体化的治疗方案。

5. 心理支持：对青年女性患者的心理状态进行关注和支持，提供心理咨询服务。

四、乳腺癌病例4：1. 病例描述：患者为60岁女性，伴有骨转移症状。

2. 骨转移的治疗：放疗、内分泌治疗、靶向治疗和骨支撑治疗等都是常用的骨转移治疗手段。

3. 骨转移的疼痛缓解：镇痛治疗、放射性核素治疗等可减轻疼痛。

4. 生活质量的提高：骨转移患者的康复训练、营养支持和心理疏导等都有助于提高生活质量。

X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。

因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。

”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺纤维瘤”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。

曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺纤维瘤”收住院。

入院症见：乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

出院记录第（）次入院姓名：性别：年龄：住院号入院科室：出院科室：入院时间：出院时间：住院天数：入院情况：患者，女，，因" "于入院。

入院查体：双侧乳房发育正常。

皮肤色泽正常，无红肿、糜烂及破溃。

局部皮肤无橘皮症及酒窝征，无乳头乳晕无糜烂，乳头无内陷或抬高。

右乳外上象限可触及一大小约2x1.0cm肿物，表面欠光滑，质中，无压痛，边界欠清，活动度佳。

乳头未触及肿物，乳头无溢液。

双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。

左乳、双腋窝未见异常。

辅助检查：B超（广西医科大一附院，2011-8-02，超声号：1108079）：右乳实质性占位。

入院诊断：左/右乳肿物性质待查（乳腺癌）诊疗经过：入院完善相关检查，三大常规、心肝肾功能、肿瘤标记物、血糖、凝血功能未见明显异常。

2015-08-05乳腺MRI：右侧乳腺上象限可见一异常信号肿物影，大小约2.0cm*2.2cm*2.4cm，考虑不排除恶性病变。

于2011-08-05在我院行局麻下右乳肿物穿刺术，肿物约，术后病理：右乳浸润性导管癌，Ⅲ级，癌组织免疫组化染色呈：ER（-），PR（-），CerbB-2（++），Ki-67约30%。

2016-08-10在我院行全麻下保留乳头乳晕右乳腺单纯切除+区域淋巴结清扫+同侧背阔肌皮瓣转移乳房重建术，胸肌间淋巴结1/1个，腋窝淋巴结0/13有转移癌。

FISH检测：阳性（HER-2扩增）。

术后患者恢复可，拟行行EC*4-T*4与曲妥珠单抗联合化疗方案8周期，于2015-08-29行第一次化疗。

具体为：表柔比星140mgd1+环磷酰胺900mgd1。

化疗过程顺利，复查血常规：WBC ，予办理出院。

出院诊断：左/右乳浸润性导管癌（pTNM, 期，luminalA/B型，Her-2过表达型，三阴型）出院情况：患者一般情况尚可，未诉特殊不适，查体无特殊。

切口干燥，无红肿渗液，敷料干燥。

出院医嘱：1、注意休息，加强营养；全休3周。

乳腺癌病例范文(锦集1)（一）引言概述：乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。

本文为乳腺癌病例范文的第一篇，通过对具体病例的描述和分析，旨在深入了解乳腺癌的病理特点以及相关治疗和护理措施。

本文将以五个大点进行阐述，分别为病例描述、病理特征、诊断与检查、治疗方案和护理措施，希望能够为乳腺癌患者的治疗提供一些参考和借鉴。

正文：一、病例描述：1. 病例患者的基本信息和临床表现2. 乳腺癌的病程和家族史分析3. 患者就诊时的主要症状和体征4. 乳腺癌病例的分类和分期二、病理特征：1. 乳腺癌的病理类型及其特征2. 病理分级和组织学分型的意义3. 乳腺癌的浸润性和转移性特点4. 乳腺癌组织的分子生物学标志物5. 乳腺癌的遗传学变异和发病机制三、诊断与检查：1. 乳腺癌的早期筛查与诊断方法2. 影像学检查在乳腺癌诊断中的应用3. 细针穿刺活检与手术切除标本的病理诊断4. 乳腺癌的辅助检查方法与意义5. 骨骼密度测定对乳腺癌转移的评估四、治疗方案：1. 乳腺癌的手术治疗原则和方法2. 辅助治疗在乳腺癌中的作用3. 放射治疗在乳腺癌中的应用4. 靶向治疗和免疫治疗的新进展5. 乳腺癌的综合治疗策略与个体化治疗五、护理措施：1. 乳腺癌患者的术前护理2. 术后护理中的疼痛管理3. 化疗期间的护理指导和安全注意事项4. 放疗后的皮肤护理及预防并发症5. 乳腺癌患者康复护理措施总结：通过以上对乳腺癌病例的描述和分析，我们可以了解到乳腺癌的病理特征、诊断与检查方法、治疗方案以及护理措施，为乳腺癌患者的临床管理提供了一些有益的参考和借鉴。

然而，由于每个患者的情况不同，治疗方案和护理措施应根据具体情况个体化制定，以达到最佳的治疗效果和护理成果。

乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。

2、查体发现左侧乳腺肿物2周。

入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。

2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。

皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。

两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。

左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。

左乳未触及明显异常。

双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。

单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。

肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。

绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。

而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。

3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。

4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。

乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。

全文版中医肿瘤科住院病历样本
病历编号：[填写病历编号]
姓名：[填写患者姓名]
性别：[填写患者性别]
年龄：[填写患者年龄]
住院日期：[填写患者住院日期]
主诉
[填写患者主诉，例如：患者主诉乳腺肿块，并伴有乳房疼痛]
现病史
[填写患者现病史，包括症状、起病时间等相关信息]
既往史
[填写患者既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等相关信息]
个人史
[填写患者个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等相关信息]
体格检查
[填写患者体格检查结果，包括一般情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统等相关信息]
辅助检查
[填写患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等相关信息]
诊断
[填写患者诊断结果，包括中医诊断和西医诊断]
中医治疗方案
[填写患者中医治疗方案，包括中药方剂、针灸等治疗措施]
西医治疗方案
[填写患者西医治疗方案，包括手术、放疗、化疗等治疗措施]
注意事项
[填写患者注意事项，包括饮食、生活惯等相关建议]
随访计划
[填写患者随访计划，包括随访日期、随访内容等相关安排] 以上为全文版中医肿瘤科住院病历样本，仅供参考使用。

---。

病例分析模板一例乳腺癌导言：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，也可以发生在男性身上。

随着乳腺癌的发病率不断增加，及早发现和治疗成为关键。

本文通过一例乳腺癌病例的分析，来了解病情、诊断和治疗的过程。

同时，也将讨论一些乳腺癌的预防和健康管理的建议。

病例描述：病例患者是一名45岁的女性，在定期体检中发现左侧乳房有肿块，无痛或疼痛的症状。

家族中没有乳腺癌的病史。

她忧心忡忡地找到了医生进行进一步检查。

检查与诊断：1. 体格检查：医生在乳房触诊时发现左侧乳房边缘有一个硬块，大小约为3厘米，质地较硬，无压痛。

2. 影像学检查：患者进行了乳腺超声和乳腺X线检查。

乳腺超声显示左侧乳房内部有一个不规则的肿块，而乳腺X线检查无其他异常。

3. 活检：医生对患者进行了针吸活检，并将取得的组织送往病理科进行分析。

结果显示，患者乳腺组织中存在恶性细胞，确诊为乳腺癌。

治疗方案：1. 手术治疗：患者选择了保乳手术。

手术中，医生将乳腺癌肿瘤以及周围淋巴结一并切除。

术后病理检查显示，乳腺癌是浸润性导管癌。

手术顺利完成后，患者开始了康复治疗。

2. 辅助治疗：考虑到患者的肿瘤类型和大小，医生建议她进行放疗和化疗。

放疗主要通过使用高能射线杀死残留的癌细胞。

化疗则通过使用药物来抑制和杀死癌细胞。

患者积极配合治疗，同时接受心理咨询和营养指导。

乳腺癌的预防与健康管理：1. 定期自检：女性应该每月自我检查乳房，观察是否有异常的肿块、分泌物或皮肤变化。

早期发现肿块可以提高治愈率。

2. 定期体检：定期接受乳房X线检查和乳腺超声检查，是及早发现乳腺癌的重要途径。

根据个人情况，医生会建议适当的检查频率。

3. 健康生活方式：保持健康的生活方式可以降低乳腺癌的风险。

多运动、有规律地吃健康食物、避免烟草和酒精的滥用，对于维持身体健康至关重要。

结语：乳腺癌作为女性的常见病之一，不仅给患者本身带来身体和心理的困扰，也给家庭和社会造成了一定的负担。

通过及早发现、诊断和治疗，可以提高乳腺癌患者的治愈率。

中医乳腺科门诊病历中医乳腺科门诊病历
就诊日期：
患者姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
月经史：
体格检查：
辅助检查：
治疗计划：
处方：
1.就诊日期：
2.患者姓名：
3.性别：
4.年龄：
5.联系方式：
主诉:
（详细描述患者来就诊的主要症状，例如乳房疼痛、肿块、乳
漏等）
现病史：
（详细描述患者当前症状的起始时间、发展过程、伴随症状等）既往史：
（包括患者以往的任何疾病史，手术史，药物过敏史等）
个人史：
（包括患者的生活习惯，饮食习惯，吸烟酗酒史等）
（详细描述患者是否已婚、生育情况，是否有哺乳经历等）
家族史：
（详细描述患者家族中是否有乳腺相关疾病，例如乳腺癌等）
月经史：
（女性患者才需要填写，详细描述患者的月经周期、经期特点、经血量等）
体格检查：
（详细描述医生对患者进行的体格检查结果，包括乳房触诊、
淋巴结触诊等）
辅助检查：
（详细描述患者所接受的任何辅助检查，如乳腺超声、乳腺造影、乳腺钼靶等）
诊断：
（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生给出的诊
断结果）
治疗计划：
（详细描述医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗等）
处方：
（如有需要，医生可在此处填写药物处方，包括药物名称、用法、用量等）
附件：
（本文档涉及的附件，如影像资料、化验报告等）
法律名词及注释：
（对本文档涉及的法律名词进行解释和注释）。