中风康复病历模板汇总

老年人中风病例报告模板背景中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。

老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。

本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。

病历基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•民族：•职业：•住址：•联系电话：如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。

各项指标•发病日期：•症状出现时间：•初步诊断日期：•确认诊断日期：•患者主诉：•既往病史：–高血压：–糖尿病：–心脏病：–脑部疾病：–其他：•家族病史：–中风：–心脑血管疾病：–癌症：–其他：•体格检查：–血压（mmHg）：–心率（bpm）：–呼吸率（breaths/min）：–体温（℃）：–瞳孔大小和反应：–意识状态：–神经系统检查：•肢体运动：•肢体感觉：•肌张力：•肌肉力量：•原体感觉：•大脑半球体征：•脑神经体征：•实验室检查：–血糖（mmol/L）：–血脂（mmol/L）：–肝功能：–肾功能：–血常规：–凝血指标：–心电图：–营养状态评估：诊断和治疗•初步诊断：–缺血性中风：–出血性中风：–短暂性脑缺血发作（TIA）：–其他疾病：•确认诊断：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：随访情况•随访日期：•复查结果：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•症状变化：–进步：–没有变化：–恶化：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：结论本文提供了一份老年人中风病例报告模板，补充和完善患者病历。

对于医生和病历记录员来说，记录和管理这些信息将有助于更好地促进诊断和治疗，提高疗效和康复率。

中风康复治疗病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 诊断日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。

现病史患者突发性头痛、右半身无力、言语不清，持续时间超过2小时，家属发现后立即送往医院。

患者基本平日无任何相关疾病史，没有高血压、糖尿病等常见患病史。

既往史患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外，无其他明显疾病史。

体格检查患者入院时，神志清楚，面色苍白，卧位，语言表达异常困难。

生命体征稳定，血压为XXX/XX mmHg，心率为XX次/分钟。

神经系统检查发现右半身肢体活动受限，肌力约为3/5，口舌活动困难。

辅助检查1. 头颅CT（计算机断层扫描）床旋片显示脑卒中病灶，位于左侧大脑半球的中动脉供血区，存在脑缺血区域。

没有出血征象。

2. 脑电图（EEG）脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。

诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：- 中风（脑卒中）- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域- 右侧肢体活动受限、言语障碍治疗方案针对患者中风导致的脑缺血，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗- 抗凝治疗：使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓的形成。

- 血管扩张剂：使用尼莫地平，有助于改善脑血流灌注。

- 营养支持：添加B族维生素、维生素C等，促进神经修复和康复。

2. 康复治疗- 物理治疗：包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练，以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。

- 言语治疗：通过言语训练、语音复制等方式，帮助患者恢复言语表达能力。

- 心理支持：提供心理辅导和支持，帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。

随访计划针对患者的康复治疗，我们制定了以下随访计划：1. 一个月后：复查头颅CT，评估脑缺血情况。

2. 三个月后：复查脑电图，评估脑电活动恢复情况。

3. 六个月后：进行康复评估，评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。

中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。

后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。

以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。

患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。

患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。

经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。

现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。

查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。

左侧巴氏征阳性。

辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。

根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。

治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。

药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。

康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。

心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。

在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。

同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。

在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。

中风病例模板1. 病例信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊时间：- 主诉：- 既往病史：- 家族病史：- 健康状况评分：2. 临床表现请详细描述患者中风后的临床症状和体征，包括但不限于以下方面：2.1 神经系统症状- 言语障碍：- 肢体无力：- 面瘫：- 半身不遂：- 视力障碍：- 平衡障碍：- 失语：- 抽搐：- 知觉障碍：2.2 循环系统症状- 高血压：- 心动过缓或过速：- 房颤：- 心绞痛：- 胸闷：- 浮肿：- 心脏杂音：2.3 呼吸系统症状- 呼吸困难：- 咳嗽：- 胸痛：- 喘息：2.4 其他症状- 头痛：- 恶心或呕吐：- 昏迷：- 疲劳：- 失眠：- 体重减轻或增加：3. 实验室检查结果请列举患者中风后的相关实验室检查结果，包括但不限于以下方面：- 血液常规检查：- 血糖：- 脂质代谢指标：- 微生物指标：- 肝肾功能检查：- 凝血功能：- 实验室特殊检查：4. 影像学检查结果请列举患者中风后的相关影像学检查结果，包括但不限于以下方面：- 颅脑CT/MRI：- 脑血管造影：- 心脑血管超声：- 心电图：- 影像学特殊检查：5. 诊断与鉴别诊断请提供患者中风的临床诊断和鉴别诊断，包括但不限于以下方面：- 临床诊断：- 鉴别诊断：6. 治疗方案请提供患者中风的治疗方案，包括但不限于以下方面：- 药物治疗：- 物理治疗：- 康复治疗：- 手术治疗：- 其他治疗：7. 随访与预后请提供患者中风后的随访情况和预后评估，包括但不限于以下方面：- 随访时间：- 随访内容：- 预后评估：8. 注意事项请提供患者中风后的注意事项，包括但不限于以下方面：- 饮食：- 生活方式：- 用药：- 心理护理：以上为中风病例模板，可以根据具体情况进行补充和修改。

新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。

发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。

立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。

经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。

出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。

于今日门诊以“脑梗死”收入我科。

入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。

既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。

14年前患过患脑出血。

30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。

否认食物及药物过敏史。

否认乙肝等传染病病史。

30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。

家族史：否认家族特殊遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻脉滑。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。

皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光姓名：科室：床号：住院号：反射灵敏，角膜有混浊样瘢痕。

中风患者康复病例范例1
该病例描述了一位中风患者的康复情况及治疗方案。

患者信息：男性，65岁
既往病史：高血压，糖尿病
发病情况：突发性头痛、晕倒
诊断：脑出血型中风
入院时间：2020年1月1日
康复开始时间：2020年1月10日
1.身体功能康复
物理治疗：针对肢体无力和肌肉僵硬进行物理康复训练，包括
肌肉按摩、热敷和体操等，旨在增加患者肌肉力量和柔韧性。

言语治疗：针对患者的语言障碍进行言语康复训练，包括发音练、语言理解训练和口腔肌肉训练等，旨在改善患者的语言表达能力。

吞咽治疗：针对患者的吞咽困难进行吞咽康复训练，包括肌肉
训练和饮食调整等，旨在提高患者的吞咽功能。

心理辅导：通过心理咨询和支持，帮助患者调整情绪，缓解焦
虑和抑郁情绪，提高康复效果。

家庭康复指导：提供患者和家人的康复教育，包括康复锻炼指导、饮食指导和药物管理等，旨在帮助患者家人更好地照料和支持
患者的康复过程。

通过身体功能康复、心理康复和家庭支持的综合治疗，该中风患者在短时间内取得了较好的康复效果。

康
复治疗的关键在于个体化和全面化，针对患者的具体病
情和康复需求，制定合理的治疗方案。

此病例为中风康
复提供了一个范例，可为类似病例的康复治疗提供参考。

以上病例仅作为范例参考，具体康复治疗方案应根据医生的诊断和专业意见进行调整。

中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。

病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。

最近一年血压一直偏高，未积极控制。

体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。

具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。

中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。

现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。

发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。

发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。

既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。

否认药物过敏史。

个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。

婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。

家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

神志清楚，精神稍差，言语欠流利。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。

左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。

左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。

辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。

初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。

中风康复治疗病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 疾病诊断：中风
病史
- 发病日期：[发病日期]
- 睁眼响应状态：[睁眼响应状态]
- 语言理解能力：[语言理解能力]
- 运动功能：[运动功能]
- 认知功能：[认知功能]
- 情绪状态：[情绪状态]
治疗方案
- 康复治疗目标：改善运动功能、恢复语言理解能力、提升认知功能
- 康复训练内容：物理治疗、语言康复、认知训练
- 训练频率：每周[次数]次
- 训练时长：每次[时长]分钟
- 预计治疗周期：[预计治疗周期]
治疗进展
- [日期]：开始康复训练
- [日期]：观察到运动功能有所改善
- [日期]：语言理解能力开始恢复
- [日期]：认知功能得到提升
处方药物
- 药物名称：[药物名称]
- 用法用量：[用法用量]
- 注意事项：[注意事项]
结论
鉴于患者患有中风，我们制定了具体的康复治疗方案，并观察到治疗进展，包括改善运动功能、恢复语言理解能力和提升认知功能。

所需药物已经开具并详细说明了用法用量和注意事项。

预计治疗周期为[预计治疗周期]，我们将继续跟踪患者的康复进展，并根据需要调整治疗方案。

请注意：本病历仅供参考，具体治疗方案和药物使用应由医生根据患者病情而定。

中医针灸中风门诊病历范文患者信息。

姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。

西医诊断，中风。

中医证候，气虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝阳上亢证。

病因：病位：病机：病史。

起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。

口眼歪斜。

言语不清。

肢体麻木或无力。

体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。

针灸：取穴：手法：留针时间：次数：中药：方剂：剂量：服法：其他治疗：康复训练：心理疏导：疗效及随访。

初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。

诊断依据：治疗原则：预后：中文回答：中医针灸中风门诊病历范文。

患者信息。

姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。

西医诊断，中风。

中医证候：气虚血瘀证，气血运行不畅，瘀阻经络。

症状表现为头晕目眩、肢体无力、面色苍白、舌质淡紫。

痰瘀阻络证，痰浊内生，瘀血阻滞经络。

症状表现为头晕头痛、肢体麻木疼痛、舌苔黄腻。

肝阳上亢证，肝阳亢盛，上扰清窍。

症状表现为眩晕、头痛、耳鸣、烦躁易怒、口苦咽干。

病因：病位：病机：病史。

起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。

口眼歪斜。

言语不清。

肢体麻木或无力。

体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。

针灸：取穴，根据中医辩证，选择相应的穴位。

常见穴位有，百会、曲池、血海、三阴交等。

手法，捻转、提插、补泻等。

留针时间，一般为15-30分钟。

次数，每周2-3次。

中药：方剂，根据中医证候，开具相应的中药方剂。

其他治疗：康复训练，促进肢体功能恢复。

心理疏导，缓解患者的心理压力。

疗效及随访。

初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。

诊断依据，根据患者的症状、体征、舌苔脉象等信息综合判断。

治疗原则，辨证论治，针对不同的中医证候采取不同的治疗方法。

预后，中风后遗症的恢复情况因人而异，及时治疗和康复训练有助于改善预后。

中风康复病历模板＊*＊镇卫生院病例首页科别：中医科病房: 2床号：2住院号：×××门诊号:入院记录（第１次）过敏史：无姓名:×××性别:男年龄：5１岁籍贯:郏县×××镇×××村职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期:2012-8—１４-1４：００现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：２012—８-1４-1４：０0联系人姓名:×××与病人关系：配偶病史陈述者:本人联系人住址:×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便１年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部ＳCT示：脑梗塞,经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。

现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。

现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可,二便尚能自理。

......感谢聆听既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史,无药物及食物过敏史.个人史:生于原籍,无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好.婚育史:适龄结婚,爱人体健，夫妻关系和睦,育有１儿1女均体健.家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊:神志清，精神差，面色苍白。

舌质暗红,苔薄白，脉细涩。

体格检查T：３6。

６℃ P：80次／分R：２0次/分 BP:１4０/８0mmHg发育正常,营养中等,神志清楚，精神一般,扶入病房，平卧位，查体合作。

入院记录之樊仲川亿创作姓名：XXXX职业：XX性别：XX入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者：患者自己出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。

现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。

入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。

既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。

青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。

个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，性情平和。

婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：XXX°C P：XXX次/分 R：XXX次/分 BP：XXXmmHg发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋凑趣未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

前后二阴未查，排泄物未见。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。

（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。

（气虚血瘀型）专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。

辅助检查：XXX。

中风病历书写模板基本信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
体格检查
- 一般情况：[一般情况的描写，如血压、体温等] - 神经系统检查：[神经系统检查的结果及印象] - 其他系统检查：[其他系统检查的结果及印象]
辅助检查
- 头颅CT：[头颅CT的结果及分析]
- 心电图：[心电图的结果及分析]
- 血常规：[血常规的结果及分析]
- 病毒学检测：[病毒学检测的结果及分析]
- 其他辅助检查：[其他辅助检查的结果及分析]
诊断与治疗计划
- 疾病诊断：[疾病诊断，例如：脑卒中]
- 相关并发症：[相关并发症的诊断和分析]
- 治疗方案：[治疗方案，包括药物治疗、康复方案等]
随访与预后
- 随访计划：[随访计划，包括下一次随访日期和内容]
- 预后评估：[预后评估，根据患者情况进行评估]
注意事项
- [注意事项，例如饮食调配、药物使用等]
医生签名
- 医生姓名：[医生姓名]
- 医生职称：[医生职称]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医院：[就诊医院]
以上是一份中风病历书写模板，根据患者的实际情况填写对应的信息。

请在就诊日期之后进行详细的书写，包括患者的主诉、现
病史、既往史等。

同时，需要对患者进行体格检查和辅助检查，并进行诊断与治疗方案的确定。

最后，注意事项和医生的签名也是非常重要的。

***镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号：主诉：左侧肢体活动不便1年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。

现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。

现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。

鼻无畸形，各鼻窦无压痛。

口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。

无肠型及胃肠蠕动波。

肠鸣音正常。

肝区及双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形。

***镇卫生院病例首页科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号：主诉：左侧肢体活动不便1年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。

现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。

现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。

鼻无畸形，各鼻窦无压痛。

口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。

大病历中风病入院记录姓名：赖正出生地：江西南昌性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108年龄：57 病史陈述者：患者本人民族：汉族发病节气：大暑婚姻：已婚入院日期：2021-08-23 11：04职业：职员记录日期： 2021-08-23 14：24主诉: 右侧肢体活动不利二月现病史: 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史: 高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，系统回顾:头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。

呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。

循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。

消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。

造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。

内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。

肌肉及骨关节系统：无关节红、肿、热、痛和活动障碍，无关节、脊柱畸形，无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。

神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。

精神状态：无幻觉、无妄想，无定向力障碍、无情绪异常等。

中医中风病例书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 职业：退休工人。

二、主诉。

左边身子突然就不听使唤了，嘴也歪了，说话不利索，就像嘴里含着个热萝卜似的，这情况是今天早上起床后突然出现的。

三、现病史。

来院途中呢，老王左边肢体无力的症状也没见好转，而且头晕乎乎的，心里有点恶心，但是没吐出来。

四、既往史。

1. 高血压病史：患高血压已经有10年了，最高的时候血压能达到160/100mmHg，一直规律服用降压药（具体药物为硝苯地平缓释片，每天1次，每次1片），血压控制得还算可以，一般在130 140/80 90mmHg之间。

2. 吸烟史：老王是个老烟民了，烟龄有40多年，每天差不多要抽20支烟。

3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒每天能喝个二三两，这个习惯持续了也有30多年了。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃。

脉搏：80次/分。

呼吸：18次/分。

血压：145/90mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神有点紧张，面色正常，营养中等。

3. 头面部检查。

左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌向左偏斜。

4. 肢体检查。

左侧肢体肌力2级（正常是5级，这2级就意味着只能在床上平移，抬都费劲），肌张力减低。

右侧肢体肌力、肌张力正常。

左侧肢体浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）减退。

5. 神经系统检查。

病理反射：左侧巴氏征阳性。

六、中医四诊。

1. 望诊。

患者面色正常，左侧面部肌肉松弛，口眼歪斜。

舌体胖大，舌质淡暗，舌苔白腻。

2. 闻诊。

言语不清，声音低弱，未闻及特殊气味。

3. 问诊。

除了上述症状，感觉头晕、胸闷，胃口不太好，大便有点溏稀，小便正常。

平时就感觉身体有点发沉，没劲儿，尤其是两条腿。

4. 切诊。

脉象弦滑。

七、中医辨证。

根据患者的症状、体征以及病史，中医辨证为风痰阻络证。

患者年事已高，又有高血压病史，加上长期吸烟饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿聚成痰。