围手术期的心血管疾病风险[专业医疗]

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围手术期的心血管疾病风险

临床评估病史和体检

低危因素 • • • • • 老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制
体能良好或中等（> 4METs）体能差（<4METs）高危手术中、低危手术
手术室

冠脉造影
无创检查
心脏危险指数的评估
Goldman积分 • 0-5分者为I级，危险性为0.3％-3％； • 6-12分者为Ⅱ级，危险性为1％-10％ • 13—25分者为Ⅲ级，危险性为3％-30％ • 26-53分者为Ⅳ级，危险性为19％ 75％
• 对于那些已知或疑有冠脉病变的患者（稳定型心绞痛），风险的增加与冠脉狭窄的位置和程度有关。 • 不稳定心绞痛患者难以接受较大的择期手术。 • 一般认为心肌梗死后3～6个月内为高危险期。心梗后围手术期危险度与残存心肌数目和左心功能的关系密切。 • ACC／AHA推荐，心梗后30 d为急性期，其高危状态可能会延长到6～8周，在此之后这类病人可列为中度危险人群。
常见心血管疾病与手术风险
一、冠心病
1．临床方面： • 冠心病是围手术期并发症的重要因素。有过心梗者发生围手术期心梗的危险性较无冠心病者高10倍以上。 • 术前或术后holter检测出无症状心肌缺血患者，约有30%出现临床并发症，包括AMI、不稳定性心绞痛、肺水肿、心源性死亡。 • 对于挽救生命的急诊手术，必须及时施行而不应过分考虑心脏危险因素。
1. 2. 3.
心脏病的严重程度病人的体能储备外科手术的危险程度
患者体能状态的评估
• 体能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 • 体能状态可用代谢当量（MET）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/Kg.min，即为1MET。2MET是指需要2倍于基础氧耗量才能完成的运动。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4

围手术期的心脏风险及 ppt课件

低危△（据报道心脏危险性一般＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺
*指心源死亡和非致命心肌梗塞
2020/11/1△3一般不需要进一步术前心脏检查
8
术前心血管功能评估
病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量 [METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
2020/11/13
7
非心脏手术的心脏危险*分级
高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，特别在老年人主动脉或其他大血管外周血管预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺
无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的危险性低（约为0.15%）。围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的死亡率。 MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～ 6周进行。
2020/11/13
14
冠心病支架术后的手术时机
支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的应用推迟了非心脏手术的时间
2020/11/13
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心律失常的围手术期处理
有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人应在非心脏手术前得到治疗。对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾，在术前将其纠正也是很重要的。无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预防性临时起搏。

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理

3 术中管理
手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂，皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性早搏、短阵室性心动过速，应静推50~100mg利多卡因后静滴维持。
3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心源性死亡＜1％）
1）高龄 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异
常 3）非窦性心律（房颤） 4）心脏功能差（不能上楼） 5）脑血管意外史 6）不能控制的高血压
1·2·2 体能状态评估
根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大；＞4METs临床危险性较小.
不同活动程度的体能状态估计
1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英里（一英里=1·61km）速度走1~2条街区
4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3·2~4·8km
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒球）
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
4·术中管理

围手术心血管疾病问题

围手术期血压控制
常见的疾病高危因素: 既往高血压病史，术前血压控制不理想，有继发高血压或颅内高压者，有紧张、焦虑、恐惧、睡眠等心理因素不良，尤其是 DBP 超110mmHg 者易发生围术期血压波动。
围手术期血压控制
控制要点 1、术前服用 β 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持，不建议继续使用ACEI 及 AＲB。 2、年龄＜ 60 岁患者血压应控制＜ 140 /90mmHg; 年龄≥60 岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP 应＜ 150mmHg; 高龄患者( ＞ 80 岁) ， SBP 应维持在 140 ～ 150mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜ 140 /90mmHg
围手术期血糖控制
要点 1、对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L 2、急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。 3、对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L。
4、缓慢性心律失常窦性心动过缓（HR<50次/分）房室传导阻滞: I°房室传导阻滞 II°房室传导阻滞（I型、 II型） III°房室传导阻滞紧急处理异丙肾上腺素、阿托品
任何血流动力学不稳定心律失常首选电复律！如除颤仪未就位，持续胸外按压！
血钾代谢紊乱
血钾代谢紊乱
血钾代谢紊乱
低血钾：低血钾容易发生室性心律失常血钾维持在4.5mmol/L左右，减少恶性心律失常发生。常规补钾思路： NS500ml+氯化钾1.5g 见尿补钾
急性左心衰
处理：强心利尿扩血管？
处理：
1、一般处理：体位：端坐位双下肢下垂心监吸氧，酒精湿化氧气瓶，中心静脉置管，导尿。 2、药物：呋塞米利尿硝普钠扩血管（血压升高）西地兰强心氨茶碱平喘低血压（去甲肾上腺素）

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血容量的波动和自主神经的失调均可增加应激，手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险，术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。

围手术期心血管疾病风险评估课件

并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:
➢ 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ➢ 失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ➢ 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ➢ 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
精医重德和谐包容
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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围术期心脏危险
• 世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率 0.8%—1.5%
• 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 • 出现并发症多少的差别主要取决于术前
安全预防措施的完善程风险（第三步）
否
或
低风险(<1%) （第四步)
风险增加（第五步)
中等以上功能状态（⩾4MET）
不确
定
不需进一步检查
进行手术
精医重德和谐包容
药物负荷试验
是
进一步检查会影响决策或术前处理吗
?(第六步)
术前心脏评估步骤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受力差，手术危险性大，
♣ > 4METs 则临床危险性较小
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围手术期的心血管并发症

心脏骤停
心脏骤停
由于严重心律失常、心肌缺血或心脏结构异常导致心脏突然停止跳动。
预防与治疗
围手术期应加强心电监测和生命体征监测，及时发现并处理心脏骤停的先兆症状。同时做好心肺复苏的准备和实施工作。
03
围手术期心血管并发症的诱因与机制
手术应激反应
手术创伤和疼痛刺激导致机体产生应激反应，引发一系列生理和代谢变化，如心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等。
其他诱因
长期吸烟、酗酒等不良生活习惯可能增加围手术期心血管并发症的风险。
术前准备不足、手术操作不当等也可能导致心血管并发症的发生。
04
围手术期心血管并发症的预防与处理
术前评估与准备
评估心血管功能
术前准备
对患者的病史、心电图、心脏超声等检查结果进行综合评估，了解患者的心血管功能状况。
根据患者的具体情况，制定个性化的术前准备方案，包括饮食调整、药物治疗等。
心肌梗死
心肌缺血时间过长，导致心肌细胞死亡，引起心肌梗死。
预防与治疗
围手术期应密切监测心电图和心肌酶谱，及时发现并处理心肌缺血和心肌梗死。
心律失常
心律失常
由于手术刺激、电解质紊乱、心肌缺血等因素导致心脏电信号传导异常，引起心律失常。
预防与治疗
围手术期应常规监测心电图，发现心律失常及时处理。同时保持电解质平衡，预防心肌缺血等诱发因素。
高血压
高血压
手术应激、疼痛、焦虑等因素导致血压升高，可能引发心脑血管意外。
预防与治疗
围手术期应密切监测血压，及时发现并处理高血压。同时采取有效的镇痛和镇静措施，减轻手术应激和疼痛。
心力衰竭
心力衰竭
由于心脏功能减退或长期心脏疾病导致的心脏泵血功能下降。

围手术期心血管疾病风险评估

糖尿病患者手术后心血管并发症的风险较高。
高血压患者手术后心血管并发症的风险较高。
常用的心血管疾病风险评估工具
Goldman风险指数
根据患者的临床特征，将其分为不同的风险级别。
Lee指数
根据患者的性别、年龄、心血管疾病史等因素进行评估，以确定手术后心血管并发症的风险。
RCRI风险评分
通过评估患者是否存在肌酐清除率低、心衰、冠心病、脑血管疾病等因素，来评估手术后心血管并发症的风险。
围手术期心血管疾病风险评估
围手术期心血管疾病风险评估是手术前的重要环节，能够帮助医生评估手术后心血管并发症的风险，并采取相应的预防措施。
手术后心血管并发症的风险因素
1 年龄
年龄越大，心血管事件的风险越高。
2 已知心血管疾病
已知患有心血管疾病的患者，手术后心血管并发症的风险更高。
3 糖尿病
4 高血压
2
术前准备
根据评估结果，采取相应的措施准备手术，降低并发症的风险。
3
围手术期监测
在手术过程中进行监测，及时发现和处理心血管并发症。
结论和展望
1 围手术期心血管疾病风险评估的重要性
围手术期心血管疾病风险评估可以帮助医生预防和处理手术后心血管并发症。
2 未来的发展方向
随着科学技术的不断进步，围手术期心血管疾病风险评估工具将变得更加精确和人性化。
临床实践中的围手术期心血管疾病风险评估策略
1
患者评估
包括了患者的年龄、性别、病史、体检
风险评估工具应用
2
等信息的综合评估。Байду номын сангаас
根据患者的特征，选择适合的心血管疾
病风险评估工具进行评估。

围手术期病人心血管系统风险评估与护理干预

围手术期病人心血管系统风险评估与护理干预目的探讨围手术期病人心血管系统风险评估与护理干预效果。

方法针对我院从2014年1月到2015年1月收治的320例围手术期存在心血管系统风险的患者进行分析。

随机将其分为观察组和对照组，每组160人，对照组患者在围手术期间给予常规性护理干预，观察组患者给予综合性的护理干预，比较两组患者治疗后的临床疗效。

结果两组患者在护理干预后的生活质量、自我管理水平以及健康行为都较护理实施之前有较大幅度的提升，观察组比较对照组，提升幅度明显，有统计学差异（P＜0.05）。

结论针对潜在心血管系统疾病风险的患者，提前对其进行风险评估并采取对应的护理措施，能够有效减轻患者在围手术期的发病率，有利于患者的治疗。

值得临床上推广。

标签：围手术期；心血管系统；风险评估；护理干预【Abstract】Object Discussion around the system of risk assessment and care of patients with cardiovascular surgical intervention.Method Analyze for our hospital from Jan.2014 to Jan.2015 were treated 320 cases of perioperative patients.Randomly divided into two groups and the control group and 160 in the control group were given routine during the perioperative nursing content in the control group were treated with comprehensive nursing intervention，the clinical efficacy of the two groups of patients after treatment.Results The two groups in terms of quality of life after nursing intervention，self-management and health behaviors are more treatments have a more substantial upgrade prior to implementation，observation group in the control group，the rise significantly，there are significant differences（P＜0.05）.Conclusion For patients with underlying cardiovascular disease risk，ahead of its risk assessment and take care of the corresponding measures can effectively reduce the incidence of patients in the perioperative period，help patients.Worthy of clinical practice.【Key words】Perioperative；cardiovascular system；risk assessment；nursing intervention前言：随着我国人口老龄化的到来，在手术治疗中的老年人群比例呈现出较大幅度的增长，心血管系统疾病是老年人常见且多发的疾病[1]。

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荟萃医学
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术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
荟萃医学
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病史、体格检查
1. 确诊有无心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等
病患者接受外科（非心脏）手术治疗是临床医生难以回避的问题。
• 据统计中年以上者非心脏手术的死亡原因中，心血管并发症占25%~50%，因此
必须对围术期的心血管疾病风险进行评估。
• 手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉
两个方面。
荟萃医学
3
外科手术的心血管事件风险来自两个方面
一、心血管疾病危险分层二、手术风险分级
因此认为,对于术中心血管并发症的发生,
神经、激素的作用和应激反应可能起更
荟萃医学
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重要的作用。
心脏危险性的术前评估
荟萃医学
23
心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情
况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等） 3. 判断术前PCI或CABG是否必要
• 抑制心肌收缩力的药物，如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、硫喷妥钠，普鲁卡因等；
• 引起血压下降的药物，如硫喷妥、普鲁卡因、氟派利多、吗啡、哌替啶、芬太尼等。
• 肌肉松弛剂，如琥珀胆碱可引起心动过缓或心跳暂停，还可使横纹肌释出钾引起高钾，筒箭毒碱使血压下降。这些都会对心脏产生不利影响。
手术风险分级
1、手术的类型 2、手术的紧迫性与否 3、麻醉
荟萃医学
12
1）手术的类型
高度危险性（心梗或心源性死亡>5%）：
• 主动脉大血管手术 • 外周血管手术 • 急诊大手术，特别是老年人危险性更大 • 预计手术时间长伴体液转移多或失血量大
的手术
荟萃医学
13
中度危险性（心梗或心源性死亡1%~5%）
体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重
荟萃医学
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6分钟步行试验（6MWT）
• 1级：＜300m • 2级：300~374.9m • 3级：375~449.5m • 4级：＞450m
荟萃医学
4
心血管疾病危险分层
取决于以下方面： • 1、心脏功能心脏功能分级，心脏有无显著扩大 • 2、心肌供血冠状动脉供血，有无心肌缺血 • 3、心律失常有无严重的心律失常者
荟萃医学
5
NYHA心功能分级
分级 I
II
功能状态
体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
• 胸腔或腹腔内手术 • 颈动脉内膜切除术 • 头颈部手术 • 矫形外科手术 • 前列腺手术
荟萃医学
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低度危险性（心梗或心源性死亡<1%）
• 内镜检查和手术 • 白内障手术 • 浅表组织活检术 • 乳腺手术
荟萃医学
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2）手术的紧迫性与否
紧急手术
• 外科情况不迅速处理即危及生命，例如内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时不必多考虑心脏情况，
III. 日常活动显著受限制。在正常情况下，正常速度行走1-2个街区，或登一层楼即引起心绞痛
IV. 任何体力活动即可引起心绞痛，休息时也可发
生心绞痛。
荟萃医学
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心血管疾病危险分层
高度风险
• 急性冠脉综合征 • 近期心肌梗死(≤3O天) • 失代偿充血性心力衰竭
• 严重心律失常（高度或完全房室传导阻滞、室上性心律失常伴未控制的心室率、
4. 有无严重的电解质紊乱
荟萃医学
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达到3级或4级者，反映心脏功能接近或已达到正常。
荟萃医学
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加拿大心血管协会心绞痛分级
I. 一般体力活动如行走，登楼不发生心绞痛，工作或娱乐紧张、长时间活动发生心绞痛
II. 日常活动由于心绞痛而轻度受限，迅速行走或登楼、爬山、饭后、行走或遇寒风或情绪激动时或于醒后数小时发生心绞痛，平地行走超过两个街区，或在正常情况下引起心绞痛。
恶性室性心律失常）
• 严重的瓣膜病
荟萃医学
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中度危险
• 中度的心绞痛 • 陈旧性心肌梗死病史或q波 • 代偿或早期的充血性心力衰竭 • 糖尿病
荟萃医学
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低度危险
• 高龄 • 异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、
T波异常) • 非窦性心率(如房颤) • 轻度心功能不全 • 脑卒中史 • 没有控制的高血压
应尽可能做好准备，争取手术。
择期手术
• 外科情况威胁生命，非手术不能解决，但并非紧急（如些恶性肿瘤）。此时尽早作好充分准备后进行手
术。
一般手术
• 外科情况属一般慢性病或可用非手术方法治疗者，宜
多考虑心脏情况，心脏病较重者尽量不做手术，或待
心脏病好转后再考虑手术。
荟萃医学
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3）麻醉
麻醉对心血管的影响有二， • 即麻醉药物对心血管的直接作用 • 麻醉时通过自主神经系统的变化对心血管的间接作用麻醉药对循环或呼吸功能有抑制作用。
临床资料
• 从1989~1998年( 301医院）老年病科全部行非心脏手术的老年病人(包括老年前期)共3 088例,年龄50~99岁,平均63岁,男2 223例,女 865例,其中60岁以上的老年人1 938例。
共有91例出现术中心血管并发症。并发症包括心律失常、ST-T缺血改变、血压改变和心跳骤停.
围手术期的心血管疾病风险
李绍敏
荟萃医学
1
外科、麻醉科和心血管医生临床上经常遇到的问题：
患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或者可能有）心血管疾病
能否进行手术和麻醉？手术安全性如何？术前术后怎样用药？
荟萃医学
2
• 随着外科技术的发展以及高龄手术病人增多、心血管疾病的发病率升高，心脏
荟萃医学
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荟萃医学
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荟萃医学
20
荟萃医学
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• 在平均手术时间、出血量、手术暴露范
围和手术切除影响等方面,泌尿系手术均
不长于和多于腹部及胸部手术,但术中并
发症却多于胸、腹部手术,且术中心血管
并发症以严重窦性心动过缓、低血压和
心跳骤停等易受迷走神经影响的并发症
为多,占全部术中心血管并发症的51%。

围手术期的心血管疾病风险[专业医疗]

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