一文看懂前交叉韧带镜下双束解剖重建

膝关节解剖•核心韧带核韧带•周围韧带2Knee anatomy Knee anatomy3Knee anatomy Knee anatomy4ACL38mm5ACL6ACL股骨止点•股骨附丽区7ACL胫骨止点•胫骨附丽区8ACL的前内束和后外束9ACL分为两束：前内束和后外束10功能解剖11功能解剖•前交叉韧带相对等长：12后交叉韧带•PCL韧带整体长度平均32~38mm13后交叉韧带骨附丽区半•PCL 股骨附丽区呈半14PCL胫骨止点15PCL 胫骨止点16PCL分为两束：前外束和后内束–在完全伸直位，PM紧张，AL松弛AL–当膝关节屈曲时，变紧而PM松弛17PCLPCL 双束示意图18半月板股骨韧带伴行的辅助结构称半月板股骨韧带•MFL参与PCL的功能19PCL功能1+至2+的后移20PLC•膝关节后外侧结构（或称后外侧复合体，3+~4+21概述后前腓侧副韧带–腓侧副韧带限制膝关节过度内翻腘肌腱–腘腓韧带–腘肌腱限制膝关节过度外旋22&Dial test过伸外旋内翻畸形& Dial test23Fanelli分型–Gregory C. Fanelli, M. Surgical Treatment of Lateral Posterolateral Instability of the Knee Using Biceps Tendon24Posterolateral Instability of the Knee Using Biceps Tendon Procedures.Sports Med Arthrosc Rev, 2006. 14(1): p. 37-43.髌股关节关内侧股骨-胫骨关节25完全伸膝位制动禁忌腓肠肌及腘绳肌主动收缩26内侧副韧带内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)内韧27MCL止点282930313233后内角34后内角•直接附着点，位于胫骨后内侧；•MCL附着点，位于MCL深层；附着点位于深层•后内关节囊附着点，沿半月板水平；•后斜韧带附着点；后斜韧带附着点•腘斜韧带(oblique popliteal ligament, OPL)附着点。

关节镜下双束四骨道重建膝关节前交叉韧带作者：颜飞华来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的探讨关节镜下半腱肌股薄肌肌腱双束四骨道重建膝前交叉韧带的疗效。

方法对2006年——2008年收治的15例15膝患者行关节镜下半腱肌股薄肌肌腱双束四骨道重建膝前交叉韧带，术前及术后18个月用Lysholm评分标准评定膝关节功能。

结果 15例膝术前评分56分（43分-67分），术后18个月平均为92分（91-95分），总优良率100%。

结论关节镜下半腱肌股薄肌肌腱双束四骨道重建膝前交叉韧带可有效维持膝关节早期稳定性。

【关键词】前交叉韧带；双束四骨道关节镜文章编号：1004-7484（2013）-12-7205-01前交叉韧带断裂是膝关节外伤中常见损伤之一，可导致患膝关节的严重不稳，为患者的生活和工作带来了很大的困难，尤其对专职运动员来说是灾难性的。

所以伤后重建是必要的。

从过去的开放性手术重建发展到关节镜下重建，从理念上发生了质的飞跃。

在重建方式上是采用单束重建还是双束重建，虽各家看法不一，但在理论上已证实双束重建比单束重建具有更为持久的稳定性[1]。

我们在2006——2008年间对15例患者进行了关节镜下用半腱肌股薄肌肌腱行-双束四骨道重建膝前交叉韧带，其疗效优良。

现报告如下：1 临床资料本组15例，男9例，女6例；年龄22-45岁，平均35岁。

左膝8例，右膝7例；单纯前交叉韧带断裂1例；单合并外侧半月板损伤1例；单合并内侧副韧带损伤4例；同时合并外侧半月板内侧副韧带损伤5例；合并外侧半月板内侧副韧带损伤及软骨损伤4例。

从受伤到执行手术时间4-365天，平均46天。

2 手术方法[2]用关节系统。

在连硬外麻醉下取平卧位，驱血上止血带于60mmHg。

用标准前外侧和前内侧入路进关节镜和器械，先检查并清理前交叉韧带残端及关节内合并伤的治疗。

2.1 自体肌腱的制备：在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或者纵切口长约3cm，紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，在鹅足止点处切断，用专用缝线编织肌腱远端，再用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。

膝关节镜下前交叉韧带重建术后康复护理进展膝关节镜下前交叉韧带重建术是一种显微手术，主要是通过重新建造已经损伤或断裂的前交叉韧带，以恢复膝部的稳定性和运动功能。

这种手术在膝关节前交叉韧带拉伤或撕裂、肌肉损伤或其他膝关节损伤情况下被广泛使用。

但是，该手术的成功与否很大程度上取决于术后的康复护理。

本文通过梳理相关文献的方式，重点讨论膝关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理及进展，以帮助康复护理人员提供更好的服务。

一、术后康复护理前期手术后的第一天是非常关键的时期，特别需要注意患者的疼痛程度和水肿情况。

医护人员应该给予充分的关注和照顾，确保患者的身体状况稳定。

1. 疼痛控制疼痛是术后患者最常见的症状之一，能够引起患者的不适和抵触情绪，影响康复效果。

因此，疼痛的有效控制是非常重要的。

对于轻度的疼痛可以采用局部冰敷和非甾体消炎药治疗。

对于严重疼痛患者可使用镇痛药物。

2. 水肿控制手术后的膝关节很容易出现水肿，因此需要及时采取措施控制。

常见的措施包括局部冰敷、高枕头睡眠、非甾体消炎药治疗等。

3. 动作指导手术后的第一天患者需要尽量保持足够的休息，但是也需要适当进行一些动作。

医护人员应该对患者进行详细的讲解和指导，以帮助他们正确理解和掌握术后康复动作。

手术后第二天到第七天是康复的关键时期。

此时需要加强疼痛和水肿的控制，逐步开始进行康复运动。

1. 康复运动康复运动是恢复膝关节功能的关键环节。

适当的康复运动有助于恢复膝关节的弹性和稳定性。

常见的康复运动包括：膝关节屈伸、肌肉收缩、轻度跟腱和髌骨平稳运动等。

2. 操作指导在康复的过程中，医护人员应该给予持续的操作指导，对运动姿势和顺序进行详细讲解，特别是保证患者的动作不会给患者带来更大影响，同时也有利于锻炼出更好的康复效果。

3. 术后疼痛控制术后疼痛是患者康复的重要因素之一，如果疼痛在康复过程中控制不好，将会影响患者的康复效果，甚至可以导致康复失败。

因此，当患者的疼痛加重时，应该及时调整治疗方案并加强疼痛防治措施。

“解剖重建（单束），等长重建（双束）”，你的这个说法是不对的，正好弄反了。

单束不可能成为解剖重建，因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的，单束的韧带止点是圆形的。

双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束，在附着点部也呈脚印型分布，才是解剖重建。

而且，单束重建时就提出要等长重建，在屈伸0~120度之间，重建的前交叉韧带要等长等张，才能不受到异常牵拉。

其实现在对这两种方法也没有定论，双束方法刚提出时，风靡全球，但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势，反而在损伤后翻修成了问题，因为第一次手术占用的位置过大，没有办法更准确地在打骨隧道了，而且双束患者的费用也一下攀升。

所以现真正进行双束重建的医生又减少了。

从解剖上，前、后交叉韧带都可以分为2束。

既往的交叉韧带重建都是采用单束重建，由于重建结果并未达到完美，有学者怀疑是因为没有采用解剖重建，亦即为采用双束或者多束重建引起。

实验研究表明，无论前交叉韧带还是后交叉韧带，双束重建较单束重建，在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。

但是在临床上，用4股腘绳肌肌腱重建分成2束重建前交叉韧带与做成1束重建前交叉韧带，效果并无差异。

日本1学者采用6股腘绳肌肌腱分成2束重建前交叉韧带，优良率达到了100％。

赵金忠采用8股腘绳肌肌腱，分成2束重建前交叉韧带，97－98％的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。

这些研究说明，原来前交叉韧带重建效果较差的原因，可能与移植物的强度不够有关。

对于后交叉韧带，目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。

但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。

因为涉及因素较多，近年相关解决方法正在积极探讨中。

综合各种临床报道，后交叉韧带重建的成功率在60－85％之间。

我们认为，移植物强度不够，仍然是原因之一。

我们近2年采用三明治后交叉韧带双束重建，短期随访优良率接近100％，正在进一步总结当中。

前交叉韧带双束解剖重建新进展Anthony M. Buoneristiani, M.D.,Fotios P. Tjoumakaris,M.D., James S. Starman, B.S., Mario Ferretti, M.D., Freddie H. Fu,M.D.摘要：前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一。

前交叉韧带重建等长重建与解剖重建、单束重建双束重建、移植物固定等要点总结等长重建与解剖重建经典的ACL 重建理念为Sapega 等最先提出的等长重建，即膝关节屈伸运动中移植物保持相对长度不变，降低移植物遭受应力。

等长重建股骨定位点为「过顶位」，即采用经胫骨定位股骨骨道(TT)。

其追求韧带纤维的最佳等长点, 而非还原解剖止点。

等长重建隧道定位相对固定，能有效控制膝关节前后向稳定性，最大限度地减少膝关节屈伸活动对移植物的牵拉,减少「雨刷效应」引起的骨隧道扩大。

单束重建双束重建单束解剖重建通常以髁间窝外侧嵴为参照，可以髁间分叉嵴为骨道中心进行定位，双束解剖重建通过AMB 与PLB 各中心点定位。

双束解剖重建更趋于还原ACL 的天然结构。

单从解剖学角度而言，双束ACL 重建更接近生理，能更紧密地再现膝关节的天然解剖结构和恢复可能的运动力学。

双束重建需要建立 4 个骨隧道，对胫骨止点长度、髁间窝宽度均有一定适应证要求，且手术更为复杂，创伤更大，时间更长，因此对于双束重建的临床应用优势学者们仍存在争议。

移植物选择自体肌腱与LARS 人工韧带ACL 重建的移植物主要包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带3大类。

同种异体肌腱具有手术创伤小、时间短、无供区并发症等优点，因疾病传播和免疫排斥反应等风险，临床应用受到一定限制。

LARS 人工韧带具有强度高、延展性小等特点，能避免供区并发症的问题。

对比 LARS 人工韧带与自体腘绳肌腱重建 ACL 的疗效后，发现两者远期临床结果并无明显差异，而 LARS 人工韧带的早期功能评分则明显优于后者。

移植物固定是板与钉临床上采取的固定方式主要有皮质悬吊固定、界面螺钉固定和横穿钉固定。

皮质悬吊固定采用带袢纽扣钢板，具有固定强度高、操作方便简单的优点，存在术后不利于腱骨愈合，且容易出现骨隧道扩大及蹦极效应和雨刷效应等并发症。

界面螺钉固定又可分为金属螺钉和生物可吸收材料螺钉。

金属螺钉可与隧道扩大、脱落等相关，且不利于翻修，而可吸收生物螺钉固定时则很少出现并发症。