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神经内科脑出血护理_个案查房一、患者基本情况：患者，男性，72岁。
入院时患者神志昏迷，主诉头痛、呕吐2天，伴有左侧偏瘫。
既往史：高血压病史10年。
查体：神志昏迷，GCS评分7分，颈项无强硬，瞳孔对光反应迟钝，左侧肢体肌力低下，瘫痪。
二、诊断：脑出血，高血压。
三、治疗方案：1.安定患者情绪，维持心理稳定，避免过度激动，减少诱发血压升高的因素。
2.密切观察患者生命体征，包括意识状态、呼吸情况、血压、心率及瞳孔状况等，尤其关注血压变化情况。
3.维持患者的呼吸道通畅，控制呼吸道分泌物，并定期吸痰，避免引起肺部感染。
4.维持水、电解质平衡，监测血电解质及尿液情况，及时纠正水、电解质紊乱。
5.防止感染，保持患者的皮肤整洁干燥，并定期翻身，减少压疮的发生。
6.规律巡查患者的颅内压，包括测量颅内压、神经系统检查，并根据检查结果及时调整治疗方案。
7.维持患者的营养状态，根据患者的具体情况，及时实施适当的饮食与营养支持。
8.提供合适的康复训练，包括早期康复训练、物理治疗、语言康复等，提高患者的生活质量与功能恢复能力。
9.进行深静脉血栓预防，包括低分子肝素、弹性袜等措施，预防并发症的发生。
10.注射降压药物，维持血压在目标范围内，防止脑出血再次发作。
四、护理重点：1.神经功能监测：包括GCS评分、瞳孔对光反应、肢体肌力等，定期记录神经功能状态，及时发现异常情况并采取相应的护理干预措施。
2.血压监测与调节：定期测量血压，保持血压在目标范围内，避免过高或过低的血压对患者神经功能的影响。
3.与患者家属沟通：及时与患者家属沟通病情、治疗方案、护理措施等，提供心理支持，解答家属的疑虑和问题。
4.功能康复训练：根据患者的具体情况，制定康复训练方案，并定期进行康复评估，指导患者进行相应的康复训练，促进功能的恢复。
5.皮肤护理：保持皮肤的整洁干燥，定期更换床单被罩，避免患者患压疮。
6.深静脉血栓预防：按照医嘱及时实施低分子肝素注射或穿弹性袜，避免深静脉血栓的发生。
脑出血护理查房脑出血是一种严重的脑血管疾病，具有较高的致残率和死亡率。
对于脑出血患者，精心的护理至关重要。
本次护理查房旨在深入了解一位脑出血患者的病情，评估护理效果，探讨存在的问题及改进措施，以提高护理质量，促进患者康复。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因“突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力 2 小时”入院。
患者既往有高血压病史 10 年，血压控制不佳。
入院时神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 7 分，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径 2mm，对光反射灵敏。
头颅 CT 示左侧基底节区出血，出血量约 30ml。
二、护理评估1、生命体征体温：378℃，考虑与脑出血后中枢性发热有关。
脉搏：90 次/分，律齐。
呼吸：20 次/分，平稳。
血压：180/100mmHg，较高，需密切监测并控制。
2、神经系统意识状态：昏迷。
瞳孔：右侧瞳孔对光反射迟钝，提示可能存在脑疝风险。
肢体活动：右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 4 级。
3、皮肤黏膜皮肤完整，无压疮形成。
口腔黏膜湿润，无溃疡。
4、管道留置导尿管通畅，尿液清亮。
胃管在位，无脱出。
5、心理社会患者家属焦虑、紧张，对病情及预后担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑出血导致的脑组织损伤有关。
2、潜在脑疝与脑出血后颅内压增高有关。
3、体温过高与脑出血后中枢性发热或感染有关。
4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。
5、有误吸的危险与意识障碍、吞咽反射减弱有关。
6、焦虑与患者病情严重、家属担心预后有关。
四、护理措施1、密切观察病情每 15 30 分钟测量生命体征一次，包括血压、脉搏、呼吸、体温，尤其要注意血压的变化，防止血压过高导致再次出血。
观察意识状态、瞳孔大小及对光反射，如发现意识障碍加深、瞳孔不等大等，及时报告医生。
观察有无呕吐、头痛等颅内压增高的症状。
2、保持呼吸道通畅将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。
脑出血的护理查房关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。
2、脑出血病情状况：出血部位、出血量、症状表现等。
3、护理目标：短期和长期的护理期望结果。
4、护理措施：具体的护理操作和方法。
5、护理评估：评估护理效果的指标和频率。
6、潜在并发症及预防措施：可能出现的并发症及应对策略。
11 患者基本信息患者姓名：＿___________________________年龄：＿___________________________性别：＿___________________________111 入院时间＿___________________________112 既往病史＿___________________________12 脑出血病情状况121 出血部位＿___________________________122 出血量＿___________________________123 症状表现意识状态：＿___________________________肢体活动：＿___________________________语言能力：＿___________________________头痛呕吐：＿___________________________13 护理目标131 短期目标维持生命体征稳定：在接下来的具体时间段内，患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征保持在正常范围内。
减轻脑水肿：通过护理措施，在具体时间段内使脑水肿得到有效控制。
预防并发症：在具体时间段内，确保患者不出现肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。
132 长期目标促进神经功能恢复：在具体时间段内，患者的肢体活动、语言能力等神经功能有明显改善。
提高生活自理能力：经过具体时间段的护理和康复训练，患者能够部分或完全自理日常生活。
心理调适：帮助患者在具体时间段内适应疾病状态，保持积极的心态。
14 护理措施141 病情观察密切监测生命体征：每具体时间间隔测量体温、血压、心率、呼吸，观察意识状态和瞳孔变化。
