家访调查表

尊敬的家长：您好！为了更好地了解老师家访的效果和家长的满意度，以及进一步改进家访工作，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们工作改进起到重要作用。

本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的年级：（）A. 小学一年级B. 小学二年级C. 小学三年级D. 小学四年级E. 小学五年级F. 小学六年级G. 初中一年级H. 初中二年级I. 初中三年级J. 高中一年级K. 高中二年级L. 高中三年级2. 您孩子的班级：（）3. 您孩子的姓名：（）二、家访情况4. 您是否知道老师将要进行家访？（）A. 知道B. 不清楚5. 您认为家访的时间安排是否合理？（）A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不太合理E. 非常不合理6. 老师在家访过程中，是否提前告知了家访的目的和主要内容？（）A. 是的，非常清楚B. 是的，比较清楚C. 不太清楚D. 完全不清楚7. 老师在家访过程中，是否认真倾听您的意见和建议？（）A. 是的，非常认真B. 是的，比较认真C. 一般D. 不太认真E. 完全不认真8. 您认为老师在家访过程中，是否尊重您的家庭隐私？（）A. 是的，非常尊重B. 是的，比较尊重C. 一般D. 不太尊重9. 老师在家访过程中，是否提供了针对性的教育建议？（）A. 是的，非常具体B. 是的，比较具体C. 一般D. 不太具体E. 完全不具体10. 您认为老师在家访过程中的沟通方式是否有效？（）A. 非常有效B. 比较有效C. 一般D. 不太有效E. 完全无效三、家访效果11. 您认为家访对您孩子的学习成长有哪些帮助？（）A. 非常大B. 比较大C. 一般D. 不太大E. 没有帮助12. 您认为家访对您与学校、老师之间的沟通有哪些帮助？（）A. 非常大B. 比较大C. 一般D. 不太大E. 没有帮助13. 您对老师家访的整体满意度如何？（）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意四、其他建议14. 您对老师家访工作还有什么其他建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见和建议，努力提高家访工作质量，为孩子的健康成长保驾护航。

莱西二中暑假家访问题
1.您的孩子暑假期间表现怎么样？
2.您的孩子是否能够按照《暑假学习指导手册》来做作业、预习功课和约束自己？
3.您认为学校的各项工作有哪些地方需要进一步改进？
4.新学期您对学校的各方面管理有什么好的意见和建议？
5.咨询家长对学校实行的导师工作制是否满意？有什么好的意见和建议？
6.让家长帮忙提醒学生在开学后当天晚上就要进行测试，考试成绩学校要进行认真的质量分析。

7.班主任可以对家长应该如何教育孩子方面提出几点意见和建议。

姚集中学学校家访调查表家 长 卷学生姓名： 班 级： 亲爱的家长： 为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，本校特地设计了这份简单的家 访问卷，请在最符合实际情况的答案上打“√” 。

希望看到您真实的想法和要求。

谢谢您的配合！您的文化程度是（1、学习上： ①时时监视）①小学 ②初中 ③高中 ④高中以上⑤其他②自觉主动，不需操心 ②偶尔帮忙 ②交通安全 ②偶尔吵闹 ③偶尔要监督 ③从来没有 ③有无溺水危险 ③常常争执 ⑤夜不归宿 ④一定要陪学一、对孩子在家表现的评价： 2、自理上： ①自己的事自己做 ②高兴时做，不高兴时不做 3、劳动上： ①常帮忙做家务 4、安全上： ①用电安全 5、与同龄人 ①友好相处 二、对学校和老师的评价： 1、班主任是否对学生 三、后勤管理： 1、学校大食堂饭菜质量 2、学校生活费用开支 3、学校饮食卫生 ①好 ①高 ①好 ②一般 ②一般 ②一般 ②一般 ③其它 ③其它 ③其它 ③其它 ①非常关心 ②关心 ②严格 ③其它 ③其它 2、寝室管理及晚就寝管理 ①非常严 ③衣来伸手，饭来张口6、放假期间：①呆在家中 ②外出与朋友玩 ③在家上网 ④外出上网或娱乐场所4、后勤服务人员服务态度 ①好 尊敬的家长： 您好！四、关于暑期“防溺水”致家长的一封信：随着天气的逐渐炎热，青少年（儿童）溺水事故进入易发期。

学校希望广大青少年儿童家长要重视对 自己孩子进行防溺水知识教育，提高孩子们防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。

一、溺水常见原因： ①在水边玩耍，下水摸鱼虾 二、预防学生溺水的措施： ①远离水源，雨天行走要格外小心 ③做好准备活动，以防抽筋，不去非游泳去游泳 三、教会孩子溺水自救时的自救方法： ①落水时不要慌张，立即呼救 ，如果身体下沉，可将手掌向下压 ②放松身体，将头部浮出水面，用脚踢水等待救援 ③发现同伴落水应立即呼救，不宜盲目下水以减少意外事故的发生回 学生姓 班级 名 贵校“关于暑期防溺水安全教育致家长一封信”已知悉，家长将与学校配合，加强对孩子的教育。

教师家访问卷调查学生姓名：班级：家长签字：1. 家长个人如何看待小孩的学习？A．学习有利于个人成长B. 升学而已C.学习无用D.没有想过2. 对小孩学习的要求如何？有什么期望？A.考大学B.拿高中文凭C.其他文凭D.没有要求，只要不犯大错3. 您平时有没有对小孩的学习关心或进行监督？A没有时间管B.小孩很听话，不用管C.有，很关心4. 您关心孩子学习的方式是（多选）A.检查作业B.买文具和读物等C.请家教去补课D.只问成绩F.其他5. 你认为自己能否管住自己的孩子？A.能，很听父母的话B.只有父亲管得住C.只有母亲管得住D.不能，他（她）只听个别人的话6. 如果小孩旷课不上学，您会作如何处理？A.在家严肃处理，作一定处罚B.任由孩子、爱上不上C.有时候管，有时候不管D.没有关心过7. 如果小孩在学校表现不好，被老师打电话投诉，您会如何教育小孩？A.问明情况及时教育B.知道后随口说说C.没时间管D.不理会8. 小孩如果晚归您会作如何处理？A.严格处理B.没管他（她）C.随便说说，不听就算了D.无此情况9. 如果小孩晚上熬夜，白天上课打瞌睡，您认为对学习有影响吗？如何处理？A.有，督促其早睡B.有，听之任之C. 没有影响D. 无此情况或没注意10. 您的小孩每天在家学习的时间大约多久？各科分配是否合理A.1小时内B.1-2小时C.3小时及以上D.没有学习11.初中学习科目增多内容繁杂，如若您的孩子出现偏科时你如何处理？A.耐心询问原因自己指导B.找科任老师帮忙C.找家教去补课D.买参考书目让自学领悟E.孩子全方位发展没有偏科F. 其他12. 您有没有对小孩看电视或玩电脑进行监督和限制？A.有，随时随地监管B.没有C.在家时有管13. 您对小孩所交往的朋友关注程度为，其朋友是什么类型的？A．兴趣相投的玩伴型B.性格反差型C.成绩互补型D.榜样楷模型14您觉得孩子的朋友对他（她）本人有什么影响？您是否干涉其交友A．积极影响B.消极影响C.没有影响D.没注意、无所谓15. 您如何看待中学生谈恋爱的情况？A.无所谓B.中学阶段，家庭不允许C.坚决反对D.看情况16、老师严格要求学生，您个人的看法？A.非常支持B.赞成C.不赞成D.无所谓17、您对老师上门家访的真实想法和态度是A、有必要，欢迎B、没意义，不欢迎C、无所谓18、您对老师做好家访有没有信心？A、赞同者B、悲观者C、反对者D、疑虑者19、您认为老师家访内容应该包括是什么（可多选）A、学习情况B、心理变化C、家庭表现D、随老师便20、您认为老师应该多长时间家访一次?A、每年一次B、每学期一次C、依照孩子情况而定。

家访调查问卷表亲爱的家长：为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，特地设计了这份简单的家访问卷，请在最符合实际情况的答案上打“√”。

希望看到您真实的想法和要求。

谢谢您的配合！基本情况详细住址家长姓名联系电话家庭成员家庭收入一、对孩子在家表现的评价：1、学习上：①自觉主动，不需操心②偶尔要监督③时时监视④一定要陪学2、自理上：①自己的事自己做②高兴时做，不高兴时不做③衣来伸手，饭来张口3、劳动上：①常帮忙做家务②偶尔帮忙③从来没有4、与兄弟姐妹或同龄人：①友好相处②偶尔吵闹③常常争执5、放假期间：①呆在家中②外出与朋友玩③在家上网④外出上网或娱乐场所⑤夜不归宿二、对学校和老师的评价：1、对学校评价：①满意②比较满意③不满意，原因是2、对班主任评价：①优秀②一般③不是很满意④不满意，主要在3、对任课老师的评价：①很好②一般③不满意，主要是老师。

4、学生学习进步情况：①进步很大②有进步③没有进步5、学生的行为习惯：①进步很大②有进步③没有进步（一）安全管理：1、对学校的安全①非常信任②不信任③其它2、对学生的安全防范意识①做的不错②没有防范意识③其它3、家长对安全防范意识的认识①有②没有③其它（二）学生管理：1、班主任是否对学生①非常关心②关心③其它2、教育教学过程中管理①非常严②严格③其它3、是否支持“三雅”主题教育活动①很有必要②支持③其它4、是否支持学校组织各类文体活动①非常支持②支持③其它（三）后勤管理：1、学校食堂饭菜质量①好②一般③其它2、学校生活费用开支①高②一般③其它3、学校饮食卫生①好②一般③其它三、其他意见和建议：家长签名：。

家访调查表孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗?Ａ、很惭愧,完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?Ａ、完全不了解,放手不管.Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_____________8、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节, 过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.12、您是家庭状况是：A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________13、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________14、您有让孩子每天帮家人做家务吗?A、经常有B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是:A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:______________________________17、你对教育孩子的总的看法是:A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:。

家访调查表范本
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尊敬的家长：
您好！为了更好地了解学生在家庭环境中的情况，促进学校与家庭之间的良好沟通与合作，我们特地设计了此份家庭访问调查表，请您配合填写。

学生姓名：
学生班级：
家长姓名：
联系方式：
一、家庭信息
1. 家庭住址：
2. 家庭成员构成（注明每个成员的姓名、年龄、职业）：
二、家庭教育环境
1. 家庭教育的特点和方式：
2. 家长对学生的学习与生活有何要求：
3. 家长对学生的特长才能有何支持和引导：
4. 家长对学校教育的期望和希望：
三、家庭与学校的交流与合作情况
1. 家长是否参加过学校组织的家长会、亲子活动等：
2. 家长对学校教学质量和师资队伍的评价：
四、学生的个人情况
1. 学生在家庭中的家庭角色和责任（如长子、独生子女等）：
2. 学生的生活习惯和作息时间：
3. 学生是否有义务参与家庭的劳动：
4. 学生是否参加过社会实践或社区志愿服务：
5. 学生的兴趣爱好和特长才能：
6. 学生是否有特殊的身体或心理状况需要关注：
五、家庭对学校教育的支持情况
1. 家长是否参与学生的作业和学习辅导：
2. 家长是否参与学生的课余活动和兴趣培养：
3. 家长是否对学校的教育活动有意见或建议：
六、其他问题
请您就以下问题给予我们宝贵的意见和建议：
感谢您的配合与支持！您填写的信息将对学校改进教学和家长工作起到重要的作用。

我们保证您提供的信息将严格保密，并且仅用于统计分析之用。

如您还有其他的问题、建议或意见，请在反面进行书写。

家长签字：日期：。

家访问卷调查表孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗?Ａ、很惭愧,完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?Ａ、完全不了解,放手不管.Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_____________8、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节, 过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.12、您是家庭状况是：A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________13、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________14、您有让孩子每天帮家人做家务吗?A、经常有B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是:A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:______________________________17、你对教育孩子的总的看法是:A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生在家庭中的学习、生活情况，以及家校之间的沟通需求，我们计划进行家访活动。

为了确保家访的针对性和有效性，请您在百忙之中抽出时间填写以下问卷。

您的宝贵意见将对我们改进教育工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部参考。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（）2. 学生班级：（）3. 学生性别：（）4. 家长姓名：（）5. 家长联系电话：（）二、家庭环境6. 您家庭住址：（）7. 您家庭居住环境舒适度（1-5分，1分非常不舒适，5分非常舒适）：8. 您家庭是否有阅读角或学习空间？（是/否）9. 您家庭是否定期组织家庭活动？（是/否）10. 您家庭每月用于教育和娱乐方面的支出是多少？（元）三、学生学习情况11. 学生每天用于学习的时间大约是多少？（小时）12. 学生在家中的学习态度如何？（1分非常不好，5分非常好）13. 学生在家中的学习习惯如何？（1分非常不好，5分非常好）14. 学生在家中的学习动力主要来源于哪些方面？（多选）a. 家长鼓励b. 老师期望c. 同学竞争d. 自我兴趣e. 其他：（）15. 学生在学习中遇到的主要困难有哪些？（多选）a. 学习方法不当b. 缺乏自律c. 学习压力大d. 家庭环境影响e. 其他：（）四、家校沟通16. 您对目前家校沟通方式满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）17. 您认为家校沟通中存在哪些问题？（多选）a. 沟通渠道不畅b. 沟通频率不够c. 沟通内容单一d. 沟通方式不恰当e. 其他：（）18. 您希望以何种方式与老师进行沟通？（多选）a. 面谈b. 电话c. 短信d. 微信e. 其他：（）19. 您认为学校开展家访活动的重要性如何？（1分不重要，5分非常重要）五、其他20. 您对学生在校表现有何建议或期望？21. 您对学校教育有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真阅读并分析您的反馈，为改进教育工作提供有力支持。