砂浆试块检验委托单(最新)

地址：邮编：电话：
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
砂浆配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□稠度□表观密度□凝结时间□分层度□保水性□含气量□配合比设计
检测依据
□JGJ/T70-2009□JGJ98-2010
评定标准
□GB 50203-2011□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
设计稠度:
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期Байду номын сангаас
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；

砂浆送检委托书尊敬的检验机构：兹委托贵机构对我方提供的砂浆样品进行质量检验。

以下是委托书的详细内容：一、委托单位信息- 委托单位名称：[委托单位全称]- 地址：[委托单位地址]- 联系人：[联系人姓名]- 联系电话：[联系人电话]- 电子邮箱：[联系人邮箱]二、样品信息- 样品名称：砂浆- 样品规格：[具体规格]- 样品数量：[送检样品数量]- 样品批次：[生产批次]- 样品生产日期：[生产日期]- 样品送达日期：[送达检验机构日期]三、检验项目- 强度等级：[具体等级]- 凝结时间：[初凝时间、终凝时间]- 保水性：[是否需要检验]- 其他特殊要求：[如有其他特殊检验要求，请列明]四、检验标准- 依据标准：[适用的国家或行业标准，如GB/T 17671-1999《水泥砂浆》]五、检验费用- 检验费用：[检验费用金额]- 支付方式：[现金/转账/其他支付方式]- 支付时间：[费用支付的具体时间或条件]六、其他要求- 检验报告：请于[检验完成时间]前出具正式检验报告，并发送至[委托单位联系人邮箱]。

- 样品处理：检验完成后，样品[是否需要返回]，如需返回，请按照[具体方式]进行。

七、委托单位声明本委托单位保证所提供样品的真实性，并对样品的来源和质量负责。

委托单位对检验结果无异议，并同意按照检验结果进行后续处理。

八、签字盖章委托单位代表签字：__________委托单位盖章：__________日期：__________请贵机构按照本委托书的要求进行检验，并及时反馈检验结果。

感谢贵机构的支持与合作。

此致敬礼！委托单位：[委托单位全称] 日期：[委托书签发日期]。

砂浆配合比委托合同单
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
设计强度
M
稠度（mm）
检验类别
□委托检验 □
砂浆种类
□混合砂浆 □水泥砂浆
砌体种类
水泥品种及强度等级
试验编号
砂种类及产地
试验编号
外加剂（1）及掺量
试验编号
外加剂（2）及掺量
试验编号
掺合料名称及掺量
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
试验编号
检测项目
砂浆Байду номын сангаас合比设计
检测依据
JGJ/T 98-2010
样品状态
□符合要求□
样品处理
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话（必填）
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号 电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。

为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。

（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。

见证记录应归入施工技术档案。

（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
抗裂/抹面砂浆检测委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位施工单位源自建设单位见证单位(盖章)监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
唯一性标识
检验项目
1、拉伸粘结强度□2、浸水拉伸粘结强度□3、压折比□
3、其它：
检验依据
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
JGJ144-2019□GB/T29906-2013□
其他：
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月 日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。

砂浆检测委托书模板委托人：[委托人姓名]地址：[委托人地址]联系电话：[委托人联系电话]被委托人：[被委托单位名称]地址：[被委托单位地址]联系电话：[被委托单位联系电话]兹有我方因工程需要，委托贵单位进行砂浆检测服务。

为明确双方责任和义务，特制定本委托书。

一、检测项目1. 检测内容：对工程现场的砂浆进行物理性能和化学性能检测。

2. 检测标准：按照国家相关标准进行检测，具体标准为[标准名称]。

二、检测样品1. 样品提供：委托人负责提供符合检测要求的砂浆样品。

2. 样品数量：根据检测需要，委托人提供[数量]份样品。

三、检测费用1. 费用支付：检测费用由委托人承担，具体金额为[金额]元。

2. 支付方式：检测费用在检测报告出具后一次性支付。

四、检测时间1. 检测开始时间：自样品送达之日起[天数]个工作日内开始检测。

2. 检测完成时间：检测结果应在检测开始后的[天数]个工作日内出具。

五、检测报告1. 报告提供：被委托单位应在检测完成后及时出具检测报告。

2. 报告内容：检测报告应包含检测结果、结论及相关数据。

六、责任与义务1. 委托人应保证所提供样品的真实性和代表性。

2. 被委托单位应保证检测的准确性和公正性。

七、其他事项1. 双方应遵守国家相关法律法规，确保检测工作的合法性。

2. 如遇不可抗力因素导致检测无法进行，双方应及时协商解决。

八、本委托书自双方签字盖章之日起生效。

委托人签字：__________委托单位盖章：__________日期：____年__月__日被委托人签字：__________被委托单位盖章：__________日期：____年__月__日注：本委托书一式两份，委托人和被委托单位各执一份。

砂浆配合比试验委托单
委托日期：2021年03月04日报告编号： JZ-2021-SJPHB-
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：砂浆种类：水泥砂浆
委 托 人：见证人员：
试验依据：《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
设计要求与试验要求
设计强度等级
M10
搅拌方法
机械
养护温度 （℃）
20±2
配制强度（MPa）
稠度（mm）
养护方法
标准养护
砂浆原材料
水泥
品种等级
生产单位
砂
种 类
河砂
产 地
细度模数
掺合料
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
外加剂
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
其他必要说明：
联系电话：收样人：

土( 浆) 混 凝 土(砂 浆)检 测 委 托 单
委托编号: 委 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 成型日期 样品原编号 单位 样品等级 0 砼 0 砂浆 渝中区新华路环境综合整治工程 联系电话 样品尺寸(mm) 检测龄期(d) 使用部位 样品编号 收样人 检 测 单 位 填 写 见证确认 托 单 位 填 写 见证人 见 证 单 位 填 写 联系电话
证书编号
收样日期 年 月 日
样品状态
委托检测参数(需检测参数打“√”，不检测 参 数打“×”。此处不留空白) 0 0 0 0 标准养护
抗压
抗结构实体强度检测) 同条件养护(用于拆模等) 其他方式
℃·d

砂浆试压委托书范本
委托方（甲方）：
姓名/名称：__________
联系电话：__________
受托方（乙方）：
姓名/名称：__________
联系电话：__________
鉴于甲方需对砂浆进行试压测试，现委托乙方执行相关工作，双方经协商达成如下协议：
第一条委托内容
1.项目名称：__________
2.样品数量：____份
3.具体要求：按照国家标准进行
第二条服务期限
1.开始日期：____年__月__日
2.预计完成日期：____年__月__日
第三条费用及支付方式
1.总费用：人民币____元整。

2.支付时间：收到报告后__日内。

第四条权利与义务
1.甲方提供所需样品及资料。

2.乙方按时完成检测并出具正式报告。

3.甲方保证所提供材料的真实性。

4.乙方确保检测过程符合规定。

第五条违约责任
1.延误交付报告，每日按__%支付违约金。

2.违反合同条款，守约方可要求赔偿损失。

第六条其他事项
1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.未尽事宜，双方协商解决；协商不成，提交甲方所在地法院处理。

第七条生效条件本委托书自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_______________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：_______________ 日期：____年__月__日。

检 测 依 据
□GB/T50315-2011□JGJ/T 220-2010□其他
备 注 说 明
来样方式
□客抽检
中心评审意见
□样品符合检测要求□需要说明
检测费用
付款方式
□现金□支票□记账
检测单位经办人
接受委托日期
委托说明
1.请委托单位详细、工整地填写清楚本协议书及附表的各项内容，并对其真实性负责。
2.在□中打“√”表示选择该□后的内容。
3.请委托方妥善保存本协议，并凭此索取报告。如有遗失，须持发票和发票复印件索取报告。
4.由中心代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
检测单位地址
第一联：随报告存档 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
砂浆现场检测委托检测协议书
委托单编号：任务单编号：
工程监督注册号
账号
委托单位
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
见证人/见证号
工程地址
报告交付方式
□自取□传真□其他要求
已检样品处理
□委托方自行取回□委托检测单位处理
委托经办人
联系电话
序号
检测部位
砂浆品种
强度等级
砌体材料
施工日期
检 测 方 法
□砂浆筒压□砂浆现场抹灰拉拔□其他

委托单位（甲方）：[甲方单位名称]地址：[甲方单位地址]邮编：[甲方单位邮编]联系人：[甲方联系人姓名]联系电话：[甲方联系电话]受委托单位（乙方）：[乙方单位名称]地址：[乙方单位地址]邮编：[乙方单位邮编]联系人：[乙方联系人姓名]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方在进行建筑工程施工过程中，需要对砂浆进行质量检测，为确保砂浆质量符合国家标准和设计要求，甲方特委托乙方对以下砂浆进行检测，并签订本委托书。

一、检测项目及要求1. 检测项目：（1）砂浆抗压强度（2）砂浆抗折强度（3）砂浆稠度（4）砂浆凝结时间2. 检测标准：本检测项目依据《建筑工程砂浆质量验收规范》（GB50203-2011）执行。

3. 检测数量：甲方将提供[检测数量]组砂浆试件，每组试件包括[组数]个抗压强度试件、[组数]个抗折强度试件。

二、检测时间及地点1. 检测时间：[检测时间]2. 检测地点：[检测地点]三、检测费用及支付方式1. 检测费用：[检测费用]2. 支付方式：甲方在收到乙方出具的检测报告后，[支付时间]内将检测费用支付至乙方指定账户。

四、样品提供及处置1. 甲方将提供符合检测要求的砂浆样品，并在[提供时间]前将样品送达乙方指定地点。

2. 检测完成后，乙方将按照甲方要求对样品进行处置。

五、报告及保密1. 乙方应在[完成时间]内出具检测报告，并送达甲方指定地点。

2. 乙方对检测过程中获取的甲方技术资料和样品信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

六、违约责任1. 若乙方未在约定时间内完成检测并出具检测报告，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

2. 若乙方在检测过程中出现重大失误，导致检测报告失实，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

七、争议解决本委托书签订后，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
样品处置
不退样
砂浆来源
□湿拌砂浆□干混砂浆□现场自拌
生产厂家
序号
二维码组号
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
2
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
3
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
4
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
5
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
6
20年月日
□正常
□异常
SKQ2022
收款金额
组元
收样日期
20年月日
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
xxxx建设工程质量检测中心
砂浆检验委托单
委托编号：2022—□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□砂浆□净浆
试件规格（mm）
70.7×70.7×70.7
养护条件
标准养护
检测依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T 70—2009

检测要求 要求完成日期
层位/标高 轴线/桩号 构件名称 砌筑日期 砌体体积
其他说明 委托单位 名称： 联系方式 地址： 委托方其他要求 检测单位 名称： 联系方式 地址： 联系电话： 邮政编码：
无
合同评审要求
否
联系电话： 0798-8208311 邮政编码：
景德镇市建设工程质量检测中心 江西省景德镇市朝阳路40号
333000
承检方承诺：遵守国家的法律、法规，为委托方的所有商业或技术机密保密，保质保量完成上述检 测任务。 委托方承诺：及时配备承检方工作，对提供的一切资料和样品的真实性负责，按时交纳所需费用， 若双方有其他附加要求可附页说明。 本协议书，一式二份，双方各执一份，签字后生效。本协议书未尽事宜，双方协议解决。
委托方凭客户联领取检验报告。
委托方代表签名： 年 月 日 承检方代表（合同评审员）签名： 年 月 日
景德镇市建设工程质量检测中心
砂 浆 强 度 检 测 送 检 委 托 单
工程名称 建设单位 项目地址 监理单位 施工单位 委托类别 检测编号 工程编号 委托单位 委托日期 见证人签名 取样人签名
施工单位 二○一四年一月四日
施工见证取样复验
品种等级
样品留存 检
次
GB/T 50081-2002

砂浆试压委托书合同甲方（委托方）：_________________________________地址：__________________________________________法定代表人/负责人：________________________________联系电话：_____________________________________乙方（受托方）：_________________________________地址：__________________________________________法定代表人/负责人：________________________________联系电话：_____________________________________为确保工程质量，明确砂浆试压的委托事项及双方的权利义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿的原则达成如下协议：一、委托事项1.1 委托内容：甲方委托乙方对本工程所用砂浆进行抗压强度试验。

1.2 工程名称：________________________________________；1.3 工程地点：________________________________________；1.4 试压砂浆种类及标号：_______________________________；1.5 检测依据：按照国家及行业相关标准进行试验，包括但不限于《普通砂浆强度试验方法》（GB/T XXX-XXXX）。

二、样品提供及检测要求2.1 样品提供：甲方负责按要求采集并送样至乙方实验室，样品数量和规格需满足检测要求；2.2 检测周期：乙方自接收样品之日起______天内完成检测，并出具检测报告；2.3 检测报告要求：乙方应出具具有法律效力的正式检测报告，并将报告一式______份交付甲方。

三、费用及支付方式3.1 检测费用：本次试压检测费用总计人民币________元（大写：________________________元）；3.2 支付方式：-首付款：合同签订后，甲方支付费用的____％，金额为________元；-尾款：乙方提交检测报告后，甲方支付剩余款项________元；3.3 乙方需提供合法有效的发票，甲方根据发票支付款项。

无□有□缺棱、掉角
无□有□缺棱、掉角
委托检测参数〔需检测参数打“√〞，不检测参数打“×〞。〕
立方体抗压
其他
填写说明
1、送样检测，要保证样品的真实性；2、委托单填写字迹要标准、整洁，不允许涂改；
√
养护条件
□标准养护
□同条件养护
□其他方式
备注
砂浆检测委托单
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆西彭铝产业开发投资
记账账号
见证人
证书编号
联系
工程名称
西彭工业园区D38、D40地块标准厂房
工程代码
123
送(抽)样人
倪庆
联系
检测单位填写
样品名称
□砂浆
样品尺寸〔mm〕
70.7×70.7×70.7
检测类别
□送样□抽样
成型日期
年月日
委托试验龄期〔d〕
28d
收样人
砂浆品种
水泥砂浆
执行标准
JGJ/T 70-2021
收样日期
201年月日
样品数量
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态Biblioteka 1组M5D38-6#楼三层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-6#楼三层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-6#楼四层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-5#楼四层砌体
无□有□缺棱、掉角

*取样部位
代表 取样 方量 数量 件
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
*试压 龄期 （天）
▲检测编号
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
本公司地址：***市***路***号 邮编：65**** 电话：*****6868
样品信息
*常规检测：混凝土试块 □（抗压强度) □（抗渗强度） *检测项目
□其他：
□ 砂浆试块（抗压强度）
□⑴混凝土试块100×100×100（㎜） □⑵混凝土试块150×150×150（㎜） *试样类别
□⑶砂浆试块70.7×70.7×70.7（㎜） □⑷抗渗175×185×150 □其它
类别代码
*取 样 日期
***建设工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）试块试验委托单
工程名称 *委托单位 工程地点 *检测类别 样品处理 合同情况 *报告份数 见证单位 见证人
□有见证送检 □监督送检 □委托送检 □取回 □中心处理 □无合同 □有合同 （合同编号：
*委 托 人
□现场抽检 送样日期
*电 话
□普通送检 ）
电话
年月日
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
▲受理日期
年 月 日 ▲收样人
▲样品状态
▲□正常 □异常
检测依据 □⑴~⑵GB/T 50081-2019 □⑶JGJ/T70-2009 □(4)GB/T 50082-2009

砂浆抗压强度试验委托单
2、材料应考虑试验周期提前送试, 以保证不影响施工正常进行, 送试前, 应对试样进行妥善保管
并及时送试, 以保证试验的准确性。

认真填写送试委托单, 原始数据应填写准确, 非常规试验项目, 应在委托单备注栏说明。

委托单内签章手续齐全, 有见证取样送检的材料, 其检验报告作为质量认证和竣工验收的依
据。

砂浆抗压强度试验委托单
2、1.送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样, 保证试样代表性。

3、材料应考虑试验周期提前送试, 以保证不影响施工正常进行, 送试前, 应对试样进行妥善保管
并及时送试, 以保证试验的准确性。

认真填写送试委托单, 原始数据应填写准确, 非常规试验项目, 应在委托单备注栏说明。

委托单内签章手续齐全, 有见证取样送检的材料, 其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。

砂浆抗压强度试验委托单
3、2.材料应考虑试验周期提前送试, 以保证不影响施工正常进行, 送试前, 应对试样进行妥善保管
并及时送试, 以保证试验的准确性。

认真填写送试委托单, 原始数据应填写准确, 非常规试验项目, 应在委托单备注栏说明。

委托单内签章手续齐全, 有见证取样送检的材料, 其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。