老年人健康体检表
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姓名:编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
心脏
心率次/分心律:1齐2不齐3绝对不齐□
杂音:1无2有□
肺部
桶状胸:1否2是□
呼吸音:1正常2异常□
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛:1无2有□
包块:1无2有□
肝大:1无2有□
脾大:1无2有□
移动性浊音:1无2有□
辅助检查
血康评价
1体检无异常2有异常□
健康指导
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
空腹血糖
mmol/L或mg/dl
血脂
总胆固醇mmo/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmo/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmo/L
心电图
1正常2异常□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇:齿列咽部
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结