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XXXXX 医院康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)姓名：XXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000姓名：性别：男民族：汉族籍贯：安徽省宿州市家庭住址：XXXXXXXXX行政村一组邮编：234000联系人姓名：与患儿关系：母子身份证号：联系电话：出生日期：2012-09-12 00:00 首诊日期：2016-01-20 09:55 年龄：3岁供史者：可靠程度：病史采集日：2016-01-20 09:23主诉：认知差，不能独站一年余行走现病史：个人史出生史：第14胎14产；出生体重16g；○足月顺产○早产或过期产○W产○多胎；○产钳分娩○破腹产○胎头吸引分娩○臀位产○足位产；○第二产程>4H ○全产程>30H ○早破水；○前置胎盘○胎盘早剥○胎盘老化；○脐带脱垂；○羊水过多○羊水过少○羊水浑浊发育史：竖颈14月，仰卧位抬头14月，翻身14月，独坐14月，腹爬14月，四爬14月，扶站14月，独站14月，侧方行走14月，独走4月，笑出声14月，无意识发ba ma音14月，发单子14月。
手术史：无既往史高危因素：母孕期：高龄或低龄出产( );母孕期就疾病( )、长期用药( )、接受X线照射、嗜烟酒、接触有毒物质( )、( )中毒、妊娠中度症；营养不良、贫血；新生儿期：窒息分；低血糖、低血钙；黄疸迁延日、重症黄疸；缺血缺氧性脑病；颅内出血；感染( )、惊厥、贫血、生理性体重减低恢复过慢；既往病史：遗传病史：父母近亲结婚：；家族中脑瘫病史：；家族中遗传病史：早期症状：体格检查一般情况：体温36.4℃；脉搏80次/分；呼吸18次/分；体重16kg；身长：cm 头围：cm精神状态：○表情淡漠○呆滞○烦躁○兴奋○正常语言：语言发育：；发音：行为智力：活动量：少；注意力：；情绪：；反应：皮肤：黄染：；咖啡牛奶斑：；血管痣：；皮下结节：；头部：头颅：前颅：；颅形：；眼：眼距：：斜视：；眼球震颤：；眼睑下垂：；鼻：畸形: ;鼻梁：；异常分泌物：；耳；畸形：;耳位：；口腔：舌运动：；舌位置：；高腭弓：；颈部：竖颈：佳；异常活动：佳；胸部：胸廓形状：扁平；肋骨串珠：；鸡胸：；哈氏沟：；心脏：心律：；心音：；肺脏：呼吸音：腹部：外形：平坦肝脏：右肋弓下cm；质地：软脾脏：左肋弓下cm；质地：软脊柱：压痛：；侧弯：；腰椎后凸：；四肢与脐带：上肢：肩胛带：；肩关节：（）;外旋( );上提：( )；下掣：（）；上肢持续后伸：( );肘关节屈曲挛缩( );前臂旋转：（）；紧握拳：( );拇指内收：( );腕关节掌屈：( );下肢：骨盆带：( );上提：；下掣：；后退：；髋关节：( );膝关节：；屈曲挛缩：；足内翻：；足外翻：；扁平足：；尖足：；步态:□√交叉步态；□√臀大肌步态；□√拖拽步态；□√蹒跚步态；□√其他：四肢不随意运动：；手足震颤：；意向性震颤：；肢体形态测量(两侧无差异者无须记录)：长度：上肢长：左 cm；右 cm；下肢长：左 cm；右 cm;周径：大腿：左 cm；右 cm；小腿：左 cm；右 cm上臂：左 cm；右 cm；前臂：左 cm；右 cm肌张力检查:伸展性：腕关节掌屈角：左度，右度；足背屈角：左度，右度；内收肌角度，左度，右度；围巾征；蛙状体位；跟耳实验、对折状态被动性：折刀现象；齿轮、铅管现象；摆动度：；辅助检查临床诊断脑性瘫痪治疗要点治疗方案医生签名：科主任签名：。
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
康复科日常病程记录范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
床号：[X]一、患者现状。
今天早上一到科室，就看见[患者姓名]那老哥已经在床边等着做康复训练了，那精神头看着比昨天又好了些。
我过去和他打了个招呼：“哟，老哥，今天挺积极啊！”他笑着说：“大夫啊，我这想着早点好，就能早点回家抱孙子喽。
”二、康复训练情况。
1. 运动康复。
先给他做了关节活动度的训练。
从他的上肢开始，肩关节的前屈、后伸、外展、内收都还不错，不过外旋的时候还是有点受限，能感觉到他有点疼，但老哥咬着牙坚持着。
我就一边给他做，一边打趣：“老哥，你这毅力，要是搁战争年代，那就是英雄啊。
”他被我逗得“嘿嘿”直笑，也放松了不少。
做完上肢，再做下肢，膝关节和髋关节的屈伸都比较顺利，就是踝关节的背屈力量还比较弱。
我给他示范了几遍正确的用力方法，让他自己尝试着做几组，每做完一组就给他竖个大拇指，这老哥越做越带劲。
接着是平衡训练。
让他站在平衡垫上，刚开始的时候他有点晃悠，像个刚学走路的小企鹅似的。
我在旁边给他指导：“老哥，你就把重心放在两只脚中间，像踩在棉花糖上一样，轻轻地调整。
”他按照我说的做，慢慢地就稳当了很多。
做了大概10分钟的平衡垫训练后，又让他尝试闭上眼睛做，这可就有点难度了，他晃得更厉害了，但还是在努力坚持着。
我在旁边给他加油打气：“老哥，你就想象自己是个不倒翁，怎么晃都不倒。
”最后他成功地坚持了3分钟，我给他鼓了鼓掌，说：“老哥，你这进步可不小啊，再练几天就能去走钢丝啦（开个玩笑）。
”2. 物理治疗。
给他做了电刺激治疗，主要是针对他腿部肌肉萎缩的情况。
在贴电极片的时候，老哥还挺好奇地问我：“大夫，这小片片贴上就能让我腿变粗啊？”我笑着解释：“这就像是给你腿上的肌肉做个按摩，刺激它们长肉呢。
”电刺激开始后，他感觉有点麻酥酥的，我问他感觉怎么样，他说：“就像有小蚂蚁在腿上爬，还挺好玩的。
”我嘱咐他如果有任何不舒服就告诉我，不过整个过程他都还挺适应的，治疗结束后，我给他揉了揉腿部肌肉，告诉他今天的物理治疗就完成了。
精心整理郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表（9）床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能坚持30分钟，则渐加10°再训练，直至能床边坐起，无靠坐位平衡训练。
（10）面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。
（11）呼吸控制训练：要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。
（12）卧坐训练：在床头抬高未达到90°之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。
（13）坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各方向。
（14）坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会病人家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。
（15）床到轮椅（或椅）的转移（完全或部分依赖）。
（16）坐站练习：如有条件可早期给予患者斜床站立，一般情况下脑梗塞患者要求在入院3—4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。
（17）健手做力所能及的曰常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。
（18）应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。
（19）应用肌电反馈技术（20）应用针灸治疗（21）应用推拿治疗（22）应用脑超声治疗促进脑血液循环（23）言语治疗（24）心理治疗1.3早期康复安排：指导患者和家属每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；（18）（19）（20）（21）（22）可由各单位自行确定进行与否；（23）（24）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。
脑萎缩病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
诊断时间，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，近期症状逐渐加重，就诊于我院进行进一步诊治。
现病史。
患者XX年前出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，症状进行性加重，就诊于我院神经内科门诊，行头颅MRI示脑萎缩，给予药物治疗后症状缓解。
近XX月来症状逐渐加重，加重后的症状包括XX（具体症状），遂来我院进一步诊治。
既往史。
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史。
患者生活、饮食习惯良好，无不良嗜好，无接触有毒物质史。
家族史。
患者父母及兄弟姐妹中无类似疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，语言表达能力差，面部表情淡漠，步态不稳，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查。
1.头颅MRI，脑萎缩。
2.血常规、生化、凝血功能、免疫学等检查正常。
3.脑脊液检查，无特殊异常。
诊断。
脑萎缩。
治疗。
1.药物治疗，XXX。
2.康复训练，XXX。
3.心理支持，XXX。
随访计划。
定期随访，观察病情变化，指导患者及家属做好护理工作。
患者教育。
1.告知患者及家属脑萎缩的病因、病情发展、预后及注意事项。
2.指导患者及家属进行康复训练，提高生活质量。
注意事项。
1.定期复查头颅MRI，观察病情变化。
2.避免精神刺激，保持情绪稳定，避免过度劳累。
3.保持规律作息，合理饮食，加强体育锻炼。
结语。
脑萎缩是一种常见的神经系统退行性疾病，早期诊断、早期治疗对于延缓病情发展、提高生活质量具有重要意义。
患者及家属需密切配合医生的治疗和护理工作，保持乐观的心态，积极配合康复训练，共同努力应对疾病，提高生活质量。
康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。
病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如，脑血管意外的病人,其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”;腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天".有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变,而没有提到功能的表现,此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况.可以说现病史就是“现在功能史".应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程,所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响,并了解患者的适应情况。
现在功能史的常见项目如下:（一)活动性活动性是指活动的能力.在疾病或损伤后往往导致活动性下降.要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走,包括在家里和户外行走情况,许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能.康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。
床上活动包括左右翻身,从仰卧到俯卧，再还原。
如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。
转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。
例如,从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原.坐是一项重要的功能技巧。
坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。
良好的站立是行走的先决条件。
独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。
行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。
应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力,并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。
转移活动包括床-轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤)等。
住院号______ 入院记录姓名：李某民族：汉籍贯：北京性别：男职业：无病史叙述者：患者本人年龄：65岁婚姻：已婚可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无亲属姓名、电话：单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。
现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。
39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。
无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。
遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死”。
急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。
目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。
患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。
既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。
否认糖尿病、冠心病病史。
无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。
饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。
体格检查一般情况：体温：37.0℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：120/90 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。
现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。
“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。
中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。
中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。
我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。
坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。
重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。
二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。
康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
除卫生部下发的《病例书写规范》要求外，内容还应重点包括：1．引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2．主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，是否经过系统康复训练，康复主动性情况。
4．轮椅、辅助支具等使用情况。
5．发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。
6．发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否;肝炎、结核、伤寒;等传染病史，预防接种史不详个人史及职业史：籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）生活饮食习惯：可吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有业余爱好：无主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁月经周期（）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号一般体格检查体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可皮疹（无∨、有）温度（正常∨、异常）血管痣（无∨、有）皮下结节（无∨、有）疤痕（无∨、有）压疮（无∨、部位分期）淋巴结：（无肿大∨、肿大位置个数大小活动压痛）头部：外观形状正常头皮无破溃颅骨缺损无缺损五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）瞳孔等大等圆耳无分泌物鼻无分泌物舌居中扁桃体无肿大咽无充血牙齿正常口腔无异物颈部：气管（居中∨偏左偏右）甲状腺（正常∨肿大）颈强直（无∨有）颈静脉怒张（无∨有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）血管杂音未闻及病理性杂音肝颈静脉回流征（-）肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状）呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊未触及叩诊音清听诊双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级（I、、、）心脏：心界无扩大心率70 次／分节律（正常∨不齐）心音（正常∨强弱不等）杂音未闻及心功能分级：（I、、、）腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨紧张揉面感静脉怒张）肝脾腹内肿块（无∨、有）压痛（无∨、有）腹水（无∨、有）肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检正常）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率5-6 次／天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号康复专科检查精神行为障碍无∨、有1、意识障碍：无∨，有分、ＲＡＬ分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨ＭＭＳＥ27分3、残疾心理反应阶段（）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；4、行为障碍：无∨、有言语语言功能障碍：失语：无法查，无∨，可疑，有构音：无法评，清晰∨，欠清晰吞咽障碍无，可疑，有：口腔前期，口腔期，咽期∨颅神经障碍无法查、无∨、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失视力、视野、眼底：正常、、眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常听觉：左侧正常∨、减退、耳鸣；右侧正常∨、减退、耳鸣；、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）；吞咽（正常∨、呛咳、不能）；软腭上抬（能∨、否）；软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右）咽反射：正常迟钝（左∨右）消失（左右）转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）伸舌（居中∨、偏左、偏右）肌力障碍（无法查、中枢性、周围性）：未评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号偏瘫分期：部位分期部位分期左上肢右上肢正常左手右手左下肢右下肢正常肌张力障碍：无；有∨感觉障碍：；无法查；无；有∨疼痛：无法查；无∨；有（评分分）畸形：无∨；有关节活动度障碍：无∨；有反射浅反射腹壁反射上中下+++右+++提睾反射肛门反射未查未查未查未查肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左++++右正常正常正常正常正常正常病理反射左-+---右-----平衡障碍：无；可疑；有∨，坐位平衡（无I ∨），站立位平衡（无I ∨）共济运动障碍：无∨；有异常姿势特征及步态分析：无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号辅助检查暂缺存在的主要问题1、精神行为异常2∨、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5∨、运动障碍6∨、感觉障碍7、关节活动障碍8、大小便障碍9∨、障碍10、疼痛初步诊断确定诊断1、脑出血恢复期1、脑出血恢复期2、脑梗塞恢复期2、脑梗塞恢复期3、右脑积水3、右脑积水4、脑萎缩4、脑萎缩5、高血压三级，极高危组5、高血压三级，极高危组确诊日期2011.10.11 确诊日期2011.10.11治疗目标1、短期目标站立平衡级，提高肌力，降低肌张力，改善认知2、长期目标生活自理昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历神经康复住院号诊疗计划1、如院行三大常规、血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；2、行营养神经针，控制血压，预防并发症；3、主要综合康复治疗为主：针灸、按摩、理疗、康复功能训练等；医师签名完成时间2011年10月11日时分上级医师签名签名时间2011年10月11日时分住院病历书写笺姓名：叶礼唐科别：康复科床号：2011年10月11日首次病程记录叶礼唐男68岁因;左侧肢体乏力、麻木2月余;收治入院主诉：左侧肢体活动不灵2月余天现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，135/90神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检专科检查：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：我院2011.08.07头颅（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组入院诊断：1、脑出血恢复期２、脑梗塞恢复期３、右脑积水４、脑萎缩５、高血压病3级，极高危组诊断依据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余（2）入院查体：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）（3）辅助检查：我院2011.08.07头颅（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血2011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组，故上述诊断成立鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同时伴有肢体活动障碍等神经定位体征、但可无高血压病，头颅ＣＴ科明确诊断诊治计划：１、入院行三大常规血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；２、行营养神经针、控制血压、预防并发症；３、主要综合康复治疗为主：康复功能训练、针灸、理疗、按摩等；主治医师签名：/病程记录2011.10.12 08:30今晨随主任医师X级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清楚，精神一般，左侧肢体乏力、麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便通畅查体：142/86，理解力可，记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：尿常规正常血常规大致正常血脂四项正常离子三项正常主任医师查房后指示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练注意偏瘫步态的纠正患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒主治医师签名：/2011.10.15 09:00今晨随主任医师X级医师查房，患者神志清楚，精神可，左侧肢体麻木、乏力，左手持物无力，行走不稳，腰痛，左下肢放射痛，纳眠可，二便正常查体：记忆力及计算力下降双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+）处理：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指导患者适当功能锻炼主治医师签名：/昆医附二院康复科作业治疗脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科别：康复科住院号：姓名：叶礼唐性别：男年龄：６８床号：部门：ＯＴ职业：农民婚姻状况：已婚教育程度：初中患侧：左_∨_右利手：左右∨目前诊断既往病史病因发病日期2011.08. 高血压∨车祸/入院日期2011.10.11 糖尿病/ 跌倒/诊断：右侧基底节脑出血心脏病/ 肿瘤/其他/ 其他/日期2011年10月11日年月日年月日1、意识水平清醒∨嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧2认知功能（）时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（27 /30）无明显认知障碍正常∨受损正常受损∨正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损3.患肢感觉功能触觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏痛觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常减弱∨消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验3 /5/5/5患侧忽略正常∨视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略4.患侧运动功能口及面部肌肉活动正常∨受损正常受损正常受损左肩正常肘正常腕正常右肩正常肘正常腕正常左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛有没有∨程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位没有∨向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有∨注明有没有注明有没有注明肌张力肩周肌群（）、胸大肌（1 ）、肱二头肌（2 ）、肱三头肌（1）、旋前圆肌（1）、屈腕肌（1）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）上肢功能恢复级别第四级（七级分法）第级（七级分法）第级（七级分法）平衡功能一级坐、二级坐、三级坐、一级站∨、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站日期日期日常生活评估表进食0较大和完全依赖5需部分帮助10全面自理修饰0依赖5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须洗澡0依赖5自理穿衣0依赖5需一半帮助10自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等5控制大便0昏迷或失禁5偶失禁（每周;1次/24小时）10能控制10控制小便0昏迷或失禁5偶失禁（;1次24小时，;1次/周）10能控制10用侧（包括擦拭干净，整理衣裤，冲水0 0依赖5需部分帮助10自理床椅转移0完全依赖5需大量帮助（2人），能坐10需小量帮助(1人)或监督15自理10活动（平地行走50m）0不能走5在轮椅上独立行走10需1人帮助（体力或语言监导）15独自步行（可用辅助器）10上下楼梯0不能5需帮助10自理总分100/100/100治疗计划存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉减弱，实物觉3/5左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡3级，日常生活指数评分为45分，治疗给予运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗法病人及家属意见：希望生活自理短期目标：1、增加上肢的肌力，降低肌张力2、强化活动长期目标：自理治疗师签名：偏瘫上肢功能评估分级表（香港职业治疗师协会－中风研究小组．２００２）姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁床号：入院日期：2011.10.11 住院临床诊断：右侧基底节脑出血上肢患侧：左_∨右利手非利手∨七个级别第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力第二级：肩关节及手肘有少许随意活动能力第三级：肩关节有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度，手部能持松弛抓握达3～5磅负重第四级：肩关节有;60度共同屈曲，及手肘成;100度；有少许手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并有少许侧面捏握达1/2至3磅第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展；;5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松，第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；;5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调评测内容（请在通过或不通过下面的括号内打∨）日期（2011年10 月11 日）初期（）中期（）末期（）级别项目通过不通过通过不通过通过不通过1没有反应2A、联合反应B、患手放在大腿上（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、提着一公斤重袋子（持续15秒）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）4Ｅ、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）Ｆ、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）5Ｇ、拿起并搬移小木块Ｈ、用匙子进食（）（∨）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）6Ｉ、提举盒子Ｊ、用胶杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7Ｋ、用钥匙开锁头Ｌ１、操控筷子（强手）Ｌ２、操控夹子（非强手）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）总体级别第（）级第（）级第（）级治疗师签名昆明附二院康复科物理治疗神经病历姓名：叶礼唐性别；男年龄：６８科室：康复科床号：住院号：诊断：右侧基底节出血并左侧肢体活动不灵现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，家属急送至我院救治，被诊断为右侧基底节出血，病情稳定之后遂于2011年10月11日转入我院康复科进行康复治疗既往史：高血压史十余年社会经济状况：精神状态：良好疼痛：无肌张力：上肢左右下肢左右胸大肌0腘绳肌0。
