生活类问卷调查模板—皮肤测试问卷调查表

关于您的私人皮肤管理调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄？【填空题】________________________3、您的个人月收入是? 【单选题】○ 1000以下（包括1000元）○ 1000~2000（包括2000元）○ 2000~3000（包括3000元）○ 3000~5000（包括5000元）○ 5000元以上4、您觉得自己是否重视护肤？【单选题】○ 是○ 否5、您现阶段使用的护肤品有什么？【多选题】□ 洗面奶□ 爽肤水□ 乳液□ 面霜□ 眼霜□ 面膜（包括片膜与睡眠面膜）□ 身体乳□ 护手/脚霜□ 其他6、您每天使用洗面奶的次数？【单选题】○ 0次○ 1~2次○ 3次及以上7、您的洗脸水水温通常是？【单选题】○ 冷水○ 温水（30~40℃）○ 热水（40℃以上）8、您是否认为洗完脸后皮肤越紧绷说明清洁效果越好？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道9、您每天清洁面部之后如何护理？【多选题】□ 无□ 爽肤水□ 乳液□ 面膜□ 其他10、您是否使用身体乳？【单选题】○ 从不使用○ 夏天用，冬天不用○ 夏天不用，冬天用○ 无论季节均使用11、您认为护肤是否必要？【单选题】○ 很有必要○ 一般○ 可有可无○ 没必要12、您认为护肤与化妆哪个更重要？【单选题】○ 护肤○ 化妆○ 都重要○ 都不重要13、您平均多久采购一次护肤品？【单选题】○ 1个月1~2次○ 2~3个月1次○ 半年或更久1次14、您平均每个月花在购买护肤品的开支是多少？【单选题】○ 100元以内（包括100）○ 100~300元（包括300）○ 300~500元（包括500）○ 500元以上15、您通常在哪里购买护肤品？【多选题】□ 网上（淘宝/天猫/京东/聚美优品等）□ 实体小店铺□ 实体化妆品专营店（娇兰佳人等）□ 各品牌专柜□ 其他16、一般促使您购买某护肤产品的原因是什么？【多选题】□ 价格合适□ 包装精美□ 市面上流行□ 销售人员推销□ 认为合适自己□ 其他17、您是如何判断所购买的护肤品是适合自己的？【多选题】□ 看产品说明□ 直觉□ 销售人员解说□ 专业知识判断□ 其他18、您是否有护肤品真假辨别的困扰？【单选题】○ 是○ 否○ 没考虑过真假的问题19、您对自己的皮肤是否满意？【单选题】○ 很满意○ 一般○ 不满意○ 很不满意20、您最想解决的皮肤问题是？【多选题】□ 长痘长斑长印□ 暗黄无光泽□ 干燥粗糙脱皮□ 黑头粉刺出油□ 其他21、您的皮肤属于哪种肤质？【单选题】○ 油性○ 混合性○ 中性○ 干性○ 不确定22、您一般多久去一次美容院？（本题回答“从没去过”的跳过23、24题，直接回答第25题）【单选题】○ 从没去过○ 1个月1~3次○ 1~2个月1次○ 3个月或更久1次23、您平均每次在美容院的开支是多少？【单选题】○ 1000元以下（包括1000）○ 1000~2000元（包括2000）○ 2000~3000元（包括3000）○ 3000元以上24、美容院是否能解决您的皮肤问题？【单选题】○ 都能解决○ 一些能一些不能○ 不能○ 解决之后会复发25、如果现有专业人员为您私人定制皮肤管理规划，您通过使用市面上获得大众认可并较美容院产品廉价的护肤品即可解决皮肤问题，您更倾向于：【单选题】○ 通过以上方式自己解决○ 选择美容院。

皮肤调查问卷模板1. 您的性别：A.男B.女2. 您的年龄：A.18岁以下B.18～25岁C.25～35岁D.35岁以上3. 您的肌肤类型?A.干性肌肤B.中性肌肤C.油性肌肤（满脸油光）D.混合性肌肤（T区油两颊干）E.过敏性肌肤4. 以您目前的肌肤状态，您现在存在着什么样的肌肤问题？【多选题】A.痘痘粉刺、痘印B.泛油、毛孔粗大C.黑头、色斑、肤色暗沉不均D.干燥缺水、起皮E.过敏、面部红血丝F.松弛、皱纹、眼纹、细纹G.眼袋、黑眼圈5. 您平时生活环境是什么样子的？【多选题】A.长时间在空调房中B.长时间在干燥环境中C.长时间接触污浊的空气D.长时间吸烟E.长时间接触电脑手机F.长时间接受日晒6. 您平时是否有不良生活习惯？【多选题】A.每天都在11点之后睡觉B.不爱喝水C.生活不规律D.饮食不规律E.无生活不良习惯7. 如果您不使用补水保湿的护肤品时，您的面部肌肤会？A.感觉正常，皮肤不是太干燥缺水。

B.感觉皮肤很干或者紧绷C.皮肤很好，水嫩光亮8. 您平时是否化妆？A.偶尔画淡妆B.经常画淡妆C.经常画浓妆9. 您平时是否注重卸妆工作？认真清理皮肤？A.每次都会，非常注重卸妆工作B.偶尔会，想起来就做C.基本不会，不注重卸妆工作10. 您脸上是否有痘痘粉刺？A.有B.没有11. 您脸上痘痘出现的频率？A.极少B.偶尔C.经常12. 长过痘痘的部位会不会留下深棕色痘印？A.从不B.有时会C.总是这样13. 您的肌肤是否有过过敏史？A.从来没有B.极少时候C.偶尔D.经常14. 肌肤过敏的类型？B.季节性过敏C.食物过敏D.其他性过敏15. 面部是否有红血丝？A.有B.无16. 您的肤色属于？A.白皙B.中等C.略黑17. 面部是否有色斑？A.有B.没有18. 您现在脸上有皱纹吗？A.微笑，皱眉，抬眉时才有B.无表情也有明显皱纹C.无皱纹19. 您现在使用的护肤品有哪些？A.卸妆B.洁面乳C.化妆水D.精华液E.面霜F.眼霜G.防晒H.隔离I.其他20. 您现在最想解决的肌肤问题？【多选题】A.痘痘，粉刺B.痘印，斑印，黑头C.泛油，毛孔粗大D.干燥，缺水，起皮E.色斑，肤色暗沉不均F.松弛，皱纹G.眼纹，细纹，眼袋H.黑眼圈I.美白。

妍诗美专业皮肤分析表(只有准确的判断出肤质,才谈得上科学的保养.想知道你的肤质类型和肌肤需求吗想得到专家的建议吗赶紧填写皮肤分析表吧,填写过联系方式的朋友将得到专业美容老师的护肤指导以及妍诗美免费温馨小提示)1（）__________A. 痘痘粉刺、油光、粗大毛孔B. 干燥、缺水C. 过敏、面部红血丝D.色斑、肤色黯沉不匀E.松弛、细纹、皱纹2、请问你的年龄：__________A．25岁以下B．25~35岁C．35岁以上3、请问你痘痘出现的频率如何？__________A．极少B．偶尔C．经常4、T区（前额和鼻子一带）出油吗：__________A. 从没有油光B. 有时会有出油现象C. 经常有出油现象5、照照镜子，从你的脸上能看到多少大头针尖大小的毛孔：__________A. 极少B. 有一些C. 很多6、洗完脸后的2-3小时，不在脸上涂任何保湿/防晒产品、化妆水、粉底或任何产品，这时如果在明亮的光线下照镜子，你的前额和脸颊部位：__________A. 仍有紧绷感、出现皮屑B. 回复正常的润泽感而且在镜中看不到反光C. 能看到反光7、身处干燥的环境中，如果不用保湿产品或防晒产品，你的面部皮肤：__________A. 感觉很干或紧绷B. 感觉正常C. 看起来有光亮8、当你使用泡沫丰富的皂类洁面产品洗脸后，你感觉：__________A. 感觉干燥或有刺痛的感觉B. 感觉正常C. 感到清洁力不够9、在过去的两三年里，你是否有对化妆品过敏的现象：__________A．极少B．偶尔C．经常10、曾被诊断为局部性皮炎、湿疹、或接触性皮炎 __________A. 没有B. 是的C. 是的，而且症状严重11、您的肌肤属于：__________A．白皙B．中等C．略黑12、长过痘痘的部位会留下深棕色/黑色的印记：__________A. 从不B. 有时会C. 总是这样13、不用防晒产品时，您的肌肤对日晒的反应时：__________A．灼伤B．即时转为褐色C．隔天转为褐色14、你现在脸上有皱纹吗？ __________A. 没有，即使是在做微笑、皱眉、抬眉毛这些表情的时候也没有B. 只有当我微笑、皱眉、抬眉时才有C. 即使面无表情，也有明显的皱纹15、你觉得自己看起来几岁？ __________A. 比同龄人年轻1-5岁B. 和大部分同龄人一样C. 比同龄人老1-5岁甚至以上16、你平时购买化妆品的一般途径是__________A,超市. B ,专柜. C.网络 . D,朋友介绍E,书刊杂志.17、你现在在使用的护理产品有那些呢？__________A,洁面乳. B ,爽肤水/柔肤水C精华 . D,乳液E,面霜F．面膜D其他__________谢谢您配合！（填完要发回来哦，小优才能帮您及时分析您的肌肤情况哦！）。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国中老年人群的皮肤健康状况，提高皮肤疾病的防治水平，我们特开展本次皮肤问题调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）60岁以下（2）60-70岁（3）70岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶4. 职业：（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生（5）公务员（6）企业职员（7）其他二、皮肤健康状况5. 您是否患有皮肤病？（是/否）（1）是（2）否6. 如果您患有皮肤病，以下哪些症状您曾经出现过？（可多选）（1）痛痒（2）干燥（3）脱皮（4）红肿（5）红斑（6）瘙痒（7）脓疱（8）其他7. 您的皮肤病主要发生在哪些部位？（可多选）（1）面部（2）颈部（3）手臂（4）腿部（5）躯干（6）其他8. 您的皮肤病持续时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上9. 您认为您的皮肤病对日常生活有何影响？（1）严重影响（2）有一定影响（3）无影响三、皮肤病治疗方法10. 您在治疗皮肤病时，主要采用以下哪些方法？（可多选）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）中医治疗（4）手术治疗（5）民间偏方（6）其他11. 您对以下治疗方法的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）中医治疗（4）手术治疗（5）民间偏方四、生活习惯与皮肤健康12. 您每天洗浴的频率：（1）每天（2）每周3-4次（3）每周1-2次（4）每月1-2次（5）很少13. 您是否使用护肤品？（1）是（2）否14. 您使用的护肤品类型：（1）保湿类（2）美白类（3）抗皱类（4）防晒类（5）其他15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否吸烟或饮酒？（1）是（2）否五、其他17. 您认为影响皮肤健康的因素有哪些？（可多选）（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）心理因素（5）其他18. 您对皮肤健康有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷电子版发送至：[电子邮箱地址]，或邮寄至：[邮寄地址]。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的皮肤状况，为您提供更精准的护肤建议，我们特开展此次皮肤测试调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住城市：____________________________二、皮肤状况描述4. 您的皮肤类型：（）干性皮肤（）油性皮肤（）混合性皮肤（）中性皮肤（）敏感性皮肤5. 您的皮肤颜色：（）白皙（）偏黄（）偏黑6. 您的皮肤状况（以下多选题）：（）毛孔粗大（）痘痘（）暗沉（）干燥（）油腻（）皱纹（）色斑（）过敏7. 您的皮肤问题是否经常反复？（）是（）否三、日常护肤习惯8. 您每天洗脸的次数：（）1次（）2次（）3次以上9. 您洗脸时使用的洗面奶类型：（）泡沫型（）凝胶型（）乳液型（）其他10. 您是否使用化妆水？（）是（）否11. 您使用的化妆水类型：（）收缩水（）爽肤水（）精华水（）其他12. 您是否使用乳液或面霜？（）是（）否13. 您使用的乳液或面霜类型：（）保湿型（）控油型（）抗皱型（）美白型（）其他14. 您是否使用防晒霜？（）是（）否15. 您使用的防晒霜类型：（）物理防晒（）化学防晒（）混合型（）其他四、其他信息16. 您是否使用过护肤品？（）是（）否17. 您使用的护肤品品牌：____________________________18. 您是否对某些护肤品成分过敏？（）是（）否19. 您对以下护肤产品功能的需求排序（1为最需，5为最不需）：（）保湿（）控油（）美白（）抗皱（）去角质20. 您对护肤产品的价格敏感度：（）非常敏感（）较敏感（）一般（）不太敏感（）不敏感感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的意见对我们非常重要，我们将根据调查结果为您提供更优质的服务。

皮膚學生活品質問卷DLQI醫院編號: 日期:姓名: 分數:地址: 診斷:此份問卷的目的是要測量過去一星期內，您皮膚的問題對您的生活所造成的影響程度。

請針對每一個題目，在一個方格□ 中打 。

1. 過去一星期內，您的皮膚有多癢、疼痛或灼熱？非常多多有一點完全沒有2. 過去一星期內，您因為皮膚的問題而感到多尷尬或不自在？非常多多有一點完全沒有3. 過去一星期內，您皮膚的問題干擾您出外購物、照顧家庭或庭院的程度有多少？非常多多有一點完全沒有不適用於我4. 過去一星期內，您皮膚的問題影響您所穿著的衣物的程度有多少? 非常多多有一點完全沒有不適用於我5. 過去一星期內，您皮膚的問題影響您社交或休閒活動的程度有多少？非常多多有一點完全沒有不適用於我6. 過去一星期內，您皮膚的問題在您做任何運動時造成困擾的程度有多少? 非常多多有一點完全沒有不適用於我7. 過去一星期內，您皮膚的問題曾讓您無法工作或讀書嗎？如果是「沒有」，過去一星期內在工作或讀書時，您皮膚的問題有多少？有沒有多有一點完全沒有不適用於我8. 過去一星期內，您皮膚的問題困擾您與伴侶或親朋好友的關係的程度有多少?非常多多有一點完全沒有不適用於我9. 過去一星期內，您皮膚的問題造成任何性方面困擾的程度有多少？非常多多有一點完全沒有不適用於我10. 過去一星期內，您因為治療皮膚問題而有的困擾程度有多少（例如：使您的家裡變得髒亂或佔用時間）？非常多多有一點完全沒有不適用於我請檢查您是否已經回答每一個問題。

謝謝您。

©AY Finlay, GK Khan, April 1992,西元一九九二年四月. 未經作者同意，不得翻印。

f:\institut\cultadap\project\wy2657\final-versions\dlqitaiq.doc-09/12/2005。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对皮肤护理的认知、态度和行为，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将对我国皮肤护理行业的发展提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）职员（）教师（）医生（）自由职业者（）其他4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶二、皮肤护理认知5. 您是否了解以下皮肤护理知识？（）皮肤类型（）洁面产品（）保湿产品（）防晒产品（）面膜（）其他6. 您认为以下哪些因素对皮肤健康最重要？（）遗传因素（）饮食因素（）生活习惯（）环境因素（）护肤品（）其他7. 您是否知道如何正确选择护肤品？（）知道（）不知道8. 您是否了解以下护肤品成分？（）保湿成分（）抗氧化成分（）美白成分（）抗皱成分（）其他三、皮肤护理行为9. 您平均每天花费多少时间进行皮肤护理？（）5分钟以内（）5-10分钟（）10-20分钟（）20分钟以上10. 您是否每天进行洁面？（）是（）否11. 您是否每天使用保湿产品？（）是（）否12. 您是否每天使用防晒产品？（）是（）否13. 您是否定期使用面膜？（）是（）否14. 您在购买护肤品时，最关注哪些方面？（）价格（）品牌（）效果（）成分（）其他15. 您是否愿意尝试新品牌或新产品？（）愿意（）不愿意四、皮肤护理态度16. 您认为皮肤护理对生活质量有何影响？（）有很大影响（）有一定影响（）没有影响17. 您认为以下哪些因素会影响皮肤护理效果？（）护肤品品质（）使用方法（）个人肤质（）环境因素（）其他18. 您对皮肤护理行业的未来发展有何期望？（）希望产品更加安全、有效（）希望产品更加多样化（）希望行业规范更加严格（）希望价格更加合理（）其他感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。

皮肤病生活质量指标调查表DLQI得分：年龄：性别: 诊断:第几次就诊于本院：文化程度：此份问卷调查的目的是度量在过去一个星期里面，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请你在每一条问题的其中一个空格画√.1。

在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒，酸痛，痛或者非常严重口刺痛的程度怎样呢？严重口少些口无口2。

在过去一个星期里,你因为皮肤问题而产生尴尬非常严重口或者太注意自己的程度怎样呢？严重口少些口无口3.在过去一个星期里，你在上街购物，打扫屋子或者非常严重口花园（院子）的时候，皮肤问题对你的影响有多大？严重口少些口无口4.在过去一个星期里,你的皮肤问题对你选择衣服方面非常严重口的影响有多大? 严重口少些口无口5。

在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲非常严重口生活的影响有多大？严重口少些口无口6。

在过去一个星期里，你的皮肤对你做运动造成的困难有非常严重口多大？严重口少些口无口无关口7。

在过去一个星期里，你的皮肤有没有防碍到你的工作有口或者学习? 没有口无关口如果是“没有"，在过去一个星期里，你的皮肤问题对你大口做工作或者读书方面造成的问题有多大? 不大口无口8.在过去一个星期里,你的皮肤问题引起你同配偶或者非常严重口同好朋友或者亲戚之间的问题有多大？严重口少些口无口无关口9。

在过去一个星期里，你的皮肤问题引起性方面的困难有非常严重口多大？严重口少些口无口无关口10。

在过去一个星期里，皮肤护理带给你的问题有多大？非常严重口譬如搞的屋子里很乱或者用了好多时间。

严重口少些口无口无关口。

尊敬的顾客：您好！为了更好地了解您的皮肤状况和需求，以便我们为您提供更加专业、贴心的服务，特制定此问卷调查。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

您的宝贵意见将对我们改进服务质量、提升服务水平具有重要意义。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40-50岁（）50岁以上3. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）公司职员（）经商（）家庭主妇（）其他二、皮肤状况4. 您目前的皮肤状况：（）非常好（）良好（）一般（）较差（）很差5. 您认为您的皮肤类型是：（）干性皮肤（）油性皮肤（）混合性皮肤（）敏感性皮肤（）其他6. 您是否有以下皮肤问题？（可多选）（）痘痘（）黑头（）皱纹（）斑点（）松弛（）暗沉（）其他7. 您觉得皮肤问题对您生活的影响：（）很大（）较大（）一般（）较小（）无影响三、护肤习惯8. 您每天洗脸的次数：（）1次（）2次（）3次以上9. 您洗脸时使用的水温：（）冷水（）温水（）热水10. 您每天使用护肤品的时间：（）早晨（）晚上（）早晚11. 您平均每月在护肤品上的花费：（）50元以下（）50-100元（）100-200元（）200元以上12. 您购买护肤品的主要渠道：（）化妆品专柜（）专卖店（）超市（）美容院（）直销产品13. 您在选择护肤品时最关注的因素：（）品牌（）功效（）价格（）口碑（）其他四、美容院服务需求14. 您对美容院服务的需求：（）面部护理（）身体护理（）按摩（）美甲（）美发（）其他15. 您对美容院服务的要求：（）专业（）环境舒适（）服务态度好（）价格合理（）其他16. 您对美容院提供的护肤品满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意17. 您对美容院的整体满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他18. 您对我们美容院有什么建议或意见？再次感谢您的参与！祝您生活愉快，美丽永驻！。

皮肤生活质量指数问卷就诊号：日期：DLQI 分数：姓名：性别：年龄：诊断：地址：这份问卷的目的是衡量上周内您的皮肤问题对您的生活造成了多大的影响，请在每个问题后选择一项打“√”1、上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗；□非常多□许多□一点□完全没有2、上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗？□非常多□许多□一点□完全没有3、上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何？□非常多□许多□一点□完全没有□无关4、上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何？□非常多□许多□一点□完全没有□无关5、上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响？□非常多□许多□一点□完全没有□无关6、上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍？□非常多□许多□一点□完全没有□无关7、上周内，皮肤问题是否让您无法上班或学习？□是□不是□无关如果选择“不是”，那么上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢？□许多□一点□完全没有8、上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗？□非常多□许多□一点□完全没有□无关9、上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响？□非常多□许多□一点□完全没有□无关10、上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间？□非常多□许多□一点□完全没有□无关请您检查您是否已回答所有问题谢谢合作©AY Finlay, GK Khan. April 1992. This must not be copied without the permission of authors。