儿童预防接种情况登记表

附件3：
河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期：年月日
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区服务卫生服务中心；2、对已完成全程接种的儿童在“是否全程接种”栏内打“√”；对未完成全程接种的儿童打“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，完成所有补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

精品文档
附件 4：
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：幼儿园年级：幼儿班级：大中下登记人：登记日期：2016年 8月 28日
卡
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白含麻疹成 A 群流A+C流乙脑
编儿童性出生家长是否有是否全介破分疫苗脑疫苗脑疫苗疫苗甲肝是否完
号姓名别日期联系电话接种证程接种苗
231234123疫
1212121
疫苗成补种
142
苗
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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精品文档
查验小计
漏种小计
补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9 月底前和11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/ ”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/ 月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

.。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表02
学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，
另一份报送到镇教办。

缺点矫治记录表01
缺点矫治登记表02
儿童常见病记录表
广东省托儿所幼儿园卫生保健检查表
（总分100分）
幼儿园新教师课堂教学评价表
记录表
幼儿卫生健康情况表
幼儿园喷洒消毒记录表
幼儿园教育教学获奖记录表
第______周工作计划
班级：年月日
月28日-5月4日
班级：小一班教师：日期： 1月4-1月6日
幼儿园2015年春季学期财务收支明细表。

幼儿打完疫苗情况汇报表
尊敬的家长：
根据我园疫苗接种工作安排，所有幼儿已完成疫苗接种。

现将接种情况进行汇报如下：
一、接种时间。

我园根据疫苗接种计划，提前通知家长，并在接种当天提供专业的医护人员进行接种服务。

所有幼儿在家长陪同下按时完成了疫苗接种，接种过程中幼儿表现良好，没有出现异常情况。

二、接种疫苗。

本次接种疫苗为儿童常规免疫接种项目，包括百白破疫苗、麻腮风疫苗等。

所有疫苗均为正规渠道购买，保证了疫苗的质量和安全性。

在接种过程中，医护人员严格按照操作规程，确保了疫苗接种的安全性和有效性。

三、接种效果。

经过疫苗接种后，幼儿们在接种后的观察期内没有出现发热、红肿、疼痛等不适症状，接种效果良好。

根据疫苗接种后的观察要求，我们在接种后对幼儿进行了严密观察，并及时与家长沟通交流，家长们也对我们的工作给予了充分的肯定和支持。

四、下一步工作。

接种工作完成后，我们将继续做好接种后的随访工作，关注幼儿的身体情况，及时了解幼儿的健康状况，确保幼儿的身体健康。

同时，我们也将继续加强疫苗接种宣传工作，提高家长对疫苗接种的认识和重视程度，为幼儿的健康保驾护航。

通过本次疫苗接种情况的汇报，我们希望能够得到家长们的理解和支持，也欢迎家长们对我们的工作提出宝贵意见和建议，共同为幼儿的健康成长努力！
谢谢！
（以上为幼儿打完疫苗情况汇报表）。

托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登
记表
幼儿园入托和入学的儿童需要进行预防接种证的查验登记。

在市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班上填写以下信息：
编号、姓名、出生年月、家长联系电话
麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗的接种记录
是否需要补证或补种
复验情况
在表格上进行登记时，需要注意以下几点：
1.查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2.对于1.5-2周岁的儿童，需要接种麻疹疫苗第2针、百
白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁需要接种流脑疫苗
第3针；4周岁需要接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁需要
接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，如果未达到接种年龄则记为“○”。

最后，单位负责人需要签字确认，登记查验人也需要签字，并在表格上注明验证时间。

复验人需要在表格上签字并注明复验时间。

附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！种证与补种记录单中。

预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

江西省儿童入托（园）、入学预防接种证查验情况登记表
（托幼机构及学校填写）
说明：1、预防接种单位根据报名时收集的“江西省儿童预防接种审核报告”填写，如“江西省儿童预防接种审核报告”中选择“②需要补种”，则在“是否需要补种”栏打“√”。

2、“补种是否完成”由预防接种单位填写。

对“是否需要补种”列中为“√”的儿童，在完成相应疫苗剂次补种后在表中记录接种时间“日/月”，并在“补种是否完成”栏中填写“是”。

3、收到托幼机构、学校报来的此表后，预防接种单位可根据表中的家长联系电话对需补种儿童进行催种，同时将需补种儿童名单反馈给托幼机构、学校，请托幼机构、学校共同
催种。

1。