抗菌药物的主要代谢途径和剂量调整修订稿

肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。

对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。

但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。

青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。

这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。

要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。

因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。

若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。

▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。

这些需要调整剂量的药物详见表1。

（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。

• 连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：通过对流和弥散梯度清除溶质。
• 三种模式清除效率：CVVHDF ＞ CVVHD ＞ CVVH
Blood Purif. 2011 Aug; 32(2): 82–88.
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示 Sc=Cuf/Cp
的分子），且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子可以充分进行跨膜转运，
故总体来说，抗菌药物相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
抗菌药物 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
分子 量 337 1875 1486 585.65 171.15 247.28
CRRT时药物的剂量 无需调整600mg/q12h 负荷剂量12mg/kg，每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg 负荷剂量15-20mg/kg 维持剂量500mg q24-48h 首剂100mg，维持50mg/q12h 7.5mg/kg q6h 800mg/qd
蛋白结合率（PB） 90% 哌拉西林 21% 他唑巴坦 23% 10% 头孢哌酮 70-90% 舒巴坦 38% 40-65% 2% 13-21% 0-30%
CRRT时药物剂量 2g/q12-24h 2.25-3.375g/q6h 2g/q12h 3g/q8h1 1-1.5g/q8h 1g/q12h 0.5g/q6h 3-5mg/kg qd
CRRT治疗中 抗菌药物剂量调整 CRRT
目 录
CONTENTS
1 抗菌药物药代动力学 2 CRRT影响药物清除的因素
3 ICU常用抗菌药物的剂量调整 4 总结

四环素
肝、肾清除
具有肝毒性，避免使用
禁用
大环内酯类
罗红霉素
肝清除
减量慎用
阿奇霉素
肝清除
减量慎用
原治疗量使用
林可酰胺类
克林霉素
肝、肾清除
减量慎用
原治疗量使用
林可霉素
肝、肾清除
减量慎用
原治疗量使用
糖肽类
万古霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
抗感染药物
药动学特点
肝病时应用
肾病时应用
恶唑烷酮类
利奈唑胺
肾清除
原治疗量使用
常用抗菌药物代谢途径及肝肾功能损伤时使用量
抗感染药物
药动学特点
肝病时应用
肾病时应用
青霉素类
哌拉西林
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
严重肾病时减量慎用
美洛西林
肾清除
严重肝病时减量慎用
严重肾病时减量慎用
阿莫西林
严重肾病时减量慎用
青霉素G
肾清除
原治疗量使用
头孢菌素类
头孢唑啉
肾清除
原治疗量使用
减量慎用
头孢他啶
肾清除
原治疗量使用
减量慎用
头孢噻肟
肾清除
减量慎用
头孢哌酮
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
原治疗量使用
头孢曲松
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
原治疗量使用
氨基糖苷类
庆大霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
阿米卡星
肾清除
原治疗量使用
避免使用
妥布霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
四环素类
替加环素

[最新2022年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]为加强我院抗菌药物临床应用的管理,指导临床医生正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《2022版抗菌药物临床应用指导原则>《卫生部厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神,结合我院的实际情况，特制定本实施细则。

一、抗菌药物使用基本原则根据《2022版抗菌药物临床应用指导原则》,临床医生在合理选择和使用抗菌药物时必须遵循以下几个基本原则:(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。

2.尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。

因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者,应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。

3.对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。

待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

4.在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。