三级医师查房评分标准

三级医师查房考核评分表

科室名称：

科室

评估

项目 序号 评估要素 分值 评分标准 得分

Ⅰ制度知晓 1 医务人员知晓并执行三级医师查房制度。 10 现场抽查考核2名医务人员是否知晓，概念不清或掌握不全者不得分

Ⅱ一级医师（经治医师）（≤8分钟） 1 查房前准备（病历资料和基本查房物品）；重要护理需请护士长参加。 5 必要的资料及物品准备不足每处扣2分；缺必需的护理人员扣1分。

2 招呼病人、汇报病历（内容包括病史、体征、辅助检查结果、诊断、诊疗经过及病情转归等等）。 10 病史不熟悉扣5分、不准确扣2分；检查结果不了解扣3分、描述不准确扣1分；病历记录每缺1项扣2分。未招呼病人扣1分。

3 提出本次查房需请上级医师解决的问题或查房目的。 5 提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣3分。

4 回答上级医师的提问 5 回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。

Ⅲ二级医师（主治医师）（≤8分钟） 5 补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据（包括鉴别诊断）。 5 诊断不贴切扣3分、主次不分明扣2分；诊断依据不充分扣2分；鉴别诊断遗漏每各扣2分、缺简要分析扣1分。

6 治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）与并发症（风险）及预防。 8 治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）欠缺每处扣1分、防治并发症（风险）预案不足每处扣2分。

7 回答上级医师的相关问题。 5 回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。

Ⅳ三级医师（副高及以上医师或8 检查病历书写的完备性并对病历作出评价。 5 未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。

9 结合病例针对下级医师的层次提问、请下级医师做专项检查。 8 提问难度与下级医师层次不匹配扣3分、未评价回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。

三级医师查房制度

1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师查房制度与三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

3、在各种诊疗活动中，下级医师请及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的论断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

科主任应主动安排分管院长、医教科、外聘专家等人员参加科室三级医师查房（每月至少一次）。

6、科主任(主任医师)查房制度

（1）每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。

（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例进行带教查房，以不断提高下级医师的医疗业务水平。

（5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

7、 主治医师查房制度

1、 每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

1 三级查房评分细则（2017版）

一、准备工作(11分）

1、一般要求（5分）

（1）应参加人员迟到者扣1分/人，因故离开未向考核人员请假者扣1分/人。

（2）衣冠不正者扣1分/人，衣冠有明显污物、血迹者扣1分/人，未佩戴胸牌者扣1分/人。

（3）手机未处于震动状态者扣1分/人。

2、入病房次序（2分）：酌情扣0.5~1分，顺序错误本项扣完。

3、站位（2分）：1人站位不正确，本项扣完。标准站位见附图。

4、应携带物品（2分）：病历夹、影像学资料、听诊器、手电筒、检查锤等其他必要的专科检查工具，每缺1件物品扣1分。

二、住院医师（20分）

1、汇报内容（15分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，15分扣完为止。

2、入院后情况（5分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，5分扣完为止。

三、主治医师（18分）

1、补充与完善病史（5分）：酌情扣分。

2、病例归纳与简要分析（8分）：酌情扣分。每漏1项扣2分，扣完为止。

3、提出查房目的（5分）：查房目的不明确扣2分；未提出查房目的扣4分；未起到承上启下的桥梁作用，扣1~3分。

四、（副）主任医师（45分）

1、了解病情（6分）：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。无重点询问关键病史扣4分，询问不搭边扣2分；未对影像资料进行示范判读，扣2分；未与患者进行交流，扣1分。

2、体格检查（10分）：体格检查全面、规范，重点突出。未对重点部位和阳性体征进行体检扣4分；体检不规范，酌情扣1~3分；已作体检但未示教扣2分；体检时未

1 遵循手卫生规范，酌情扣1~2分；体检时未保护患者隐私和采取保护性手法酌情扣1~3分。

3、病例分析（15分）：病情分析不清、条理不清酌情扣1~5分；没有初步的诊断扣3分；没有下一步的诊疗计划扣4分；未对有意义的异常实验室等辅助检查结果进行分析扣2分；未围绕需解决的问题进行指导扣3分；应详细告知患者或家属疾病的发展过程和可能出现的问题，未告知3分，告知不明确酌情扣1~3；同时要告知下级医师后续诊疗过程注意事项，未告知扣2分；结合病例介绍相关的国内外进展情况，没有讲新进展扣5分，有讲新进展但没有结合本病人酌情扣1~3分。

三级医师查房督导评分细则及检查登记表

检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师

项目 评价

指标 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分

（一）

病

历

质

量

20

分 1、

住院记录 一般项目 1 包括姓名、性别、年龄等11项。 缺二项或空1项扣分。

主 诉 1 规范正确、重点突出、简明，

反映疾病特征，能导出第一诊断。 不规范扣分，不简明扣分，

不能导出第一诊断不得分。

病史（包括现病史、既往史、其他病史） 3 现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。 现病史：内容不完整，每缺1项扣分，与主诉不一致扣1分，缺乏条理性扣分，内容欠准确扣分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣分。

体格检查 3 记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科情况。 遗漏重要体征扣分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣分，缺乏条理性扣分，体征记录错误每处扣分，专科情况未记录扣1分。

辅助检查 1 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。 院前检查无记录或记录错误不得分。

入院诊断 1 要求诊断规范、完整、顺序合理。 诊断不规范扣分，顺序不合理扣分，诊断错误不得分。

2、首次病程记录 4 在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。 未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣分，诊断依据不充分扣分，鉴别诊断思路不清晰扣分，诊疗计划不符合病情扣分。