压疮分期表

压疮分期一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。

（2）拇指按压皮肤未变白。

二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。

（没穿透就可以瘢痕愈合）三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。

三期不疼。

四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。

一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）1.高危人群2.压疮计划3.责护落实必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。

患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。

所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。

1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。

2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。

为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。

压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。

或者因为感染把坏死清出来才形成。

深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。

多长时间发生压疮33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。

2024压疮的四个分期与护理方法压疮又称褥疮，是由于人体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，产生的皮肤和/或深层组织的坏死,好发部位常见于尾能、骸部、足跟及肩背部。

据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征，那么压疮要如何护理呢？压疮的并发症及危害压疮可引发其他疾病和增加死亡率，压疮可能引发的并发症包括蜂窝织炎、骨髓炎、骨质破坏、菌血症、败血症，甚至死亡。

败血症是压疮最严重的并发症之一，在每10000例压疮患者中，有3.5%发生败血症及其相关的健康问题。

有调查显示，若压疮并发败血症，住院死亡率接近60%o压疮的分期I期压疮皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位I与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。

11期压疮表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，甚至较干燥。

全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

有腐肉但不影响判断组织缺损的深度，可能存在潜行和窦道。

IV期压疮全层皮肤组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。

伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。

可疑深部组织损伤期压疮由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与周围组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。

不可分期压疮缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖，无法确定其实际深度，须彻底清除坏死组织或焦痂，暴露出创面基底后确定其实际深度和分期。

避免压疮局部受压。

长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

压疮II~IV期患者采取针对性的治疗和护理措施,定期换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

压疮的观察描述护理压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

压疮的观察Ⅰ期：皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。

临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。

Ⅱ期：皮肤损伤在表皮后真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。

临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。

Ⅲ期：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。

临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。

这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（例如骶尾部）此期压疮可能就非常深。

Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。

临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。

不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。

在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

测量方法伤口的二维测量：用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

例：伤口的面积为3×5cm2。

（图12,图13,图14）伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。

例：伤口的体积为1×0.5×5cm3。

（图15，图16）伤口容量的测量：是较准确的方法，用以测量最深广的伤口。

压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。

肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。

与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。

此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。

Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。

部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。

也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。

创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。

此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。

Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。

全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。

可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。

而一些肥胖的部位则会非常深。

此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。

Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。

全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。

IV期压疮的深度取决于其解剖位置。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。

IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。

暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。

可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。

与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。

深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。

压疮分级：
指标类型（结果指标）。

注：若有发生案例，在相对应的分期栏内再写上部位编号。

1骶尾椎骨处2坐骨处3股骨粗隆处（髋部）4跟骨处（脚后跟）5肩胛骨处6枕骨处7肩峰8髂嵴9棘突10耳廓处11肘部12膝部13足趾14其他
Ⅰ期（一级）：皮肤完整，局部出现红、肿、热、痛。

Ⅱ期（二级）：受压部位呈紫红色、
有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面。

Ⅲ期（三级）：表皮水泡破溃扩大，真皮层疮面有黄色渗出液，浅层组织坏死，疼痛。

Ⅳ期（四级）：坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

压疮的分期及‎分期护理措施‎1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触‎痛2）处理原则：除去引起压疮‎的危险因素，避免压疮继续‎发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力‎，防止擦破皮肤‎）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤‎的周围部位，不提倡在发红‎的部位进行局‎部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理‎技术”热疗视频） 3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼‎痛感。

2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血‎红润期的护理‎措施小水疱：防破裂促使自‎行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包‎扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆‎盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫‎2）照射疮面然后‎使用外科无菌‎换药法进行疮‎面护理（具体方法见“家庭常用护理‎技术”换药视频或者‎压疮的预防与‎护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜‎、纤维蛋白膜等‎贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐‎变黑色，感染向可达骨‎骼，严重者危及生‎命。

（2）处理原则：去除坏死组织‎、促进肉芽组织‎生长（3）处理方法：1）采用中草药是‎目前最有效的‎方法2）有感染按外科‎换药处理3）很多医院采用‎空气隔绝后局‎部持续吹氧法‎，家里有氧气瓶‎的话可以使用‎此种方法，将氧气管对着‎疮面进行吹氧‎治疗。

压疮分期：可疑深部组织‎损伤：临床表现：皮下软组织受‎到压力或剪切‎力的损害，局部皮肤完整‎但可出现颜色‎改变，如紫色或褐红‎色，或导致充血的‎水疱。

与周围组织比‎较，这些受损区域‎的软组织可能‎有疼痛、硬块、有粘糊状的渗‎出、潮湿、发热或冰冷。

进一步描述：在肤色较深的‎部位，深部组织损伤‎可能难以检测‎出。

厚壁水疱覆盖‎下的组织损伤‎可能更重，可能进一步发‎展，形成薄的焦痂‎覆盖。

压疮分期的护理措施引言压疮是指由于长时间的持续压迫导致皮肤和组织缺血坏死的一种疾病，常见于长期卧床或坐位的患者。

压疮的护理分期是评估和记录压疮的严重程度的方式，也是制定相应护理措施的基础。

本文将介绍压疮分期的护理措施，以帮助护理人员更好地预防和处理压疮。

一、压疮分期根据国际压疮分期标准，压疮分为4个不同的分期：I期、II期、III期和IV 期。

1. I期I期压疮指皮肤受损，表现为疼痛、皮肤发红，经过按压后皮肤颜色改变可迅速恢复。

在I期，压疮通常只影响表皮，尚未达到真皮组织。

2. II期II期压疮指表皮和真皮受损。

表皮损伤多表现为水泡、糜烂或浅溃疡，真皮损伤可见浅层黏液膜溃疡或浅层坏死组织。

3. III期III期压疮指皮肤和组织严重损伤，包括皮肤、真皮和皮下组织受损。

此时坏死组织明显，但仍然没有暴露出肌肉或骨骼。

4. IV期IV期压疮是最严重的分期，表皮、真皮、皮下组织完全坏死，直接暴露和损伤骨骼、肌肉或肌腱。

二、压疮分期的护理措施1. I期的护理措施•保持患者皮肤的清洁，避免使用刺激性或肥皂成分过多的清洁剂来清洁皮肤。

•定期更换患者的体位，减少长时间同一部位的持续压迫。

•使用减压垫或减压床垫，减少对患者皮肤的压力。

•积极控制患者疼痛，避免患者长时间处于疼痛状态。

2. II期的护理措施•避免用力揉搓或刺激患者的皮肤，以免加剧皮肤损伤。

•在更换敷料时保持伤口周围的皮肤干燥，避免湿润环境促进感染和黏液膜溃疡扩大。

•制定适当的褥疮护理计划，按时更换敷料，保持伤口清洁，减少感染风险。

3. III期的护理措施•使用适当的敷料来填塞坏死组织，促进新生组织的生长。

•定期评估伤口和周围组织的状况，监测感染、出血等并发症的发生。

•保持伤口清洁，避免感染，及时处理任何存在的感染。

4. IV期的护理措施•需要进行手术治疗，包括清创、修复和覆盖肉芽组织、骨髓植入等。

•提供适当的营养支持，以促进伤口的愈合和组织的再生。

•加强疼痛管理，提供必要的镇痛药物，缓解患者的痛苦。

压疮分期美国国家压疮咨询委员会( NPUAP) 2007年压疮分期。

1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3、11期：表皮及部分真皮组织缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5、IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉．肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

治疗原则局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：(l)、可疑深部组织损伤：及时去除病因（压力或剪切力），做好评估，制定有效防护措施，避免按摩。

(2)、I期：为可逆性，及时去除病因，做好评估，制定有效防护措施，可以使用透明膜、水胶体、海绵敷料。

按摩无效，甚至会加重病情。

(3)、Ⅱ期：保护皮肤，预防感染。

防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；小水泡（直径<5mm）消毒后可采用透明膜、水胶体、泡沫敷料覆盖；大水泡（直径≥Smm），可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

如真皮层破损，应用生理盐水清洗，擦干可用水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。

(4)、Ⅲ期：彻底清创，去除坏死组织，减少感染。

可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创一选择合适敷料）。

必要时，采取外科手术。

(5)、 IV期：彻底清创，去除坏死组织，减少感染，保护正常的筋膜骨骼。

可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创一选择合适敷料）。

必要时，采取外科手术治疗。

(6)、不可分期：可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创去掉腐痂和痂皮一选择合适敷料），病情许可时，采取皮瓣移植修复术。

3、物理治疗：可根据压疮伤口情况，采取超短波、激光或紫外线等治疗。

压力性损伤(压疮）分期
1期压力性损伤
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同，指压不变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更早出现，此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期压力性损伤
部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉红色或红色、湿润，或表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。

3期压力性损伤
全皮层缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂,可能会出现潜行或窦道。

4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉或焦痂，常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。

不可分期（不明确分期）
全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉和/或焦痂掩盖，不能识别组织缺失的程度，伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。

深部组织损伤期
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色，表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡，疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，
深色皮肤的颜色表现可能不同。