入院病人护理评估表范例

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

护理评估填写护理评估是指在护理过程中对患者的身体、心理、社会等方面进行系统、全面的评估，并将评估结果用于制定护理计划、实施护理干预和评价护理效果的过程。

以下是一个填写护理评估的范例，具体内容如下：护理评估表患者基本信息：姓名：XXX 年龄：XX 性别：男住院号：XXXXXX 入院日期：XXXXXX 病区：XXX一、生理评估1. 患者的生理状况评估头颈部：无异常发现，头皮光滑，无瘢痕、疮疖、红肿等。

皮肤评估：无明显损伤、疮疖、湿疹等，皮肤色泽正常。

唇色：红润，无发绀、苍白、紫绀等。

呼吸系统：呼吸规律，无咳嗽、咳痰、气促等。

心血管系统：心率规律，无心悸、气短等。

消化系统：无恶心呕吐、腹痛、腹胀等。

泌尿系统：小便次数正常，无尿液异常。

运动系统：无运动受限，四肢肌力正常。

2. 生命体征评估体温：正常，36.5摄氏度。

脉搏：规律，80次/分钟。

呼吸：规律，18次/分钟。

血压：正常，120/80mmHg。

二、心理评估1. 患者的心理状况评估患者情绪稳定，无明显焦虑、抑郁等。

沟通能力良好，能正常表达自己的需求。

无认知障碍，对时间、地点、人物等有清晰的认识。

2. 患者的心理需求评估患者需要情感关怀和支持，提供安全舒适的护理环境。

三、社会评估1. 患者的社会状况评估家庭情况：XXX，有工作，有家人陪同。

经济状况：家庭经济状况一般。

家庭住房：属普通住房，环境整洁。

交通状况：家庭有交通工具，可保证患者就医和出行的需要。

支持系统：家人对患者照顾关爱有力。

2. 患者的社会需求评估患者需要家庭的陪伴和支持，在治疗过程中给予经济上的帮助。

四、护理诊断根据患者的生理、心理和社会评估，确定如下护理诊断：1. 高血压病：需要监测血压、控制饮食、药物治疗等措施。

2. 抑郁情绪：需要提供情感支持、心理辅导等措施。

3. 家庭护理需求：需要家庭成员的陪伴和支持。

五、护理计划根据护理诊断，制定如下护理计划：1. 注册血压、心率、呼吸等生命体征，定期监测。

入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。

最近xxx天症状明显，包括xxx。

没有接受过任何治疗。

4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。

饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。

7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。

•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。

•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。

•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。

•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。

•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。

•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。

•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。

•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。

•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。

•神经系统：生理反射正常，无异常发现。

8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。

•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。

•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。

•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。

•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。

11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。

2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。

症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。

3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。

2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。

3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。

4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。

四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。

- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。

- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。

2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。

- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。

- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。

3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。

- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。

4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。

- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。

5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

- 给予患者轻食、饮食控制等。

6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。

- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。

7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。

- 给予患者心理支持，进行心理疏导。

五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。

- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。

2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉头痛、乏力、食欲不振，持续2周。

2. 既往史：高血压病史10年，无手术史，无过敏史。

3. 家族史：父亲患有高血压和糖尿病，母亲健康。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。

2. 体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：140/90 mmHg3. 皮肤：皮肤弹性良好，无明显瘀斑、皮疹或湿疹。

4. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音。

5. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。

6. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

7. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

四、入院诊断1. 主要诊断：高血压病2. 次要诊断：头痛、乏力、食欲不振五、护理诊断1. 高血压病患者的护理诊断：a. 血压控制不稳定，存在高血压危险因素。

b. 需要教育患者及家属掌握高血压病的相关知识和自我管理技巧。

六、护理计划1. 目标：a. 控制患者血压在正常范围内。

b. 提供患者和家属关于高血压病的教育，促进患者积极参与治疗和自我管理。

2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、体温、呼吸等生命体征，每4小时测量一次，并记录。

b. 协助医生进行治疗，如给予降压药物、调整饮食等。

c. 为患者提供心理支持，帮助其缓解紧张情绪。

d. 教育患者及家属关于高血压病的知识，包括饮食调理、药物使用、生活方式改变等。

e. 定期评估患者病情变化，及时调整护理计划。

七、护理记录日期：2022年1月1日护理记录内容：患者入院后，按照护理计划进行护理。

监测患者生命体征，血压稳定在正常范围内，心率、体温、呼吸等生命体征正常。

患者情绪稳定，与家属积极配合治疗。

护士进行了高血压病的相关教育，患者及家属对护理措施和自我管理有了一定的了解。

八、护理效果评价1. 患者血压得到有效控制，稳定在正常范围内。

入院护理评估单入院护理评估单个人信息：姓名：性别：年龄：病床号：入院日期：住院天数：体征评估：1. 体温：最高：℃最低：℃脉搏：次/分最高：℃最低：℃呼吸：次/分术后：℃入室：℃BP： mmHg2. 血压：上肢：下肢：3. 身高： cm 体重： kg BMI：4. 血型： A型 B型 AB型O型其他：5. 意识状态：清醒昏迷茫然躁动烦躁6. 皮肤完整性：良好有破损有压疮有湿疹异色7. 疼痛评分：无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛调查问卷：1. 饮食：正常饮食厌食液体饮食半流体饮食定制饮食2. 排尿：正常少多失禁有尿频3. 排便：正常便秘腹泻失禁录入软性便条数：4. 睡眠：正常失眠少量安眠药大量安眠药自理能力评估：1. 洗澡：能无助部分助浴完全依赖2. 穿衣：能需协助无助依赖3. 进食：能需协助无助依赖4. 梳洗：能需协助无助依赖5. 如厕：能需协助无助依赖病情评估：1. 主要诊断：2. 症状：3. 并发症：4. 入院时状况：5. 病情变化：6. 目前生活质量评估（0-10分）：处理方案与警示：1. 警示事项：- 动态监测患者的生命体征，及时记录报告异常情况。

- 定时检查患者的皮肤完整性，防止压疮和感染的发生。

- 根据患者的饮食、排尿、排便、睡眠状况，调整相应的护理措施。

- 患者的自理能力不足时，提供适当的协助和支持。

2. 处理方案：- 根据患者的病情，制定个性化的护理计划。

- 合理安排患者的饮食、活动和休息时间。

- 转移患者时，注意保护患者的安全，避免跌倒和受伤。

- 维持患者的个人卫生，保持身体清洁和干燥。

备注：评估护士签名：日期：评估结果与处理方案将作为护理团队对患者进行全程护理的依据，确保患者的安全和康复。

如患者病情变化，需及时调整评估内容和护理方案。

入院护理评估记录单评估日期：2022年10月1日评估人员：护士张丽患者信息：姓名：李华性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年10月1日主要诊断：冠心病一、生命体征评估：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，心率80次/分。

2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。

3. 体温：36.5摄氏度。

二、意识状态评估：1. 意识清楚，回答问题准确。

2. 神志正常，无意识障碍。

三、皮肤评估：1. 皮肤完整，无明显破损和炎症。

2. 肤色正常，无明显苍白或发绀。

3. 皮肤弹性良好，无水肿。

四、呼吸系统评估：1. 呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀。

2. 无咳嗽、咳痰等不适症状。

3. 胸廓对称，无呼吸困难。

五、循环系统评估：1. 心率规律，心音清晰，无明显杂音。

2. 脉搏饱满，无明显搏动异常。

3. 无心悸、胸闷等不适症状。

六、消化系统评估：1. 腹部平坦，无压痛或包块。

2. 肠鸣音正常，无腹胀或腹泻。

七、泌尿系统评估：1. 尿量正常，无尿频、尿急等不适症状。

2. 无尿液异常，无血尿或蛋白尿。

八、神经系统评估：1. 神经反射正常，双侧对称。

2. 无肢体无力或感觉异常。

3. 无头晕、头痛等不适症状。

九、活动能力评估：1. 自主活动能力良好，可自如行走。

2. 无运动障碍或肢体活动受限。

十、心理状态评估：1. 精神状态稳定，情绪正常。

2. 无焦虑、抑郁等心理不适症状。

十一、社会支持评估：1. 家庭成员陪同入院，提供良好的社会支持。

十二、其他评估：1. 无过敏史，无食物或药物过敏反应。

2. 无特殊饮食要求。

以上为李华入院护理评估记录单的内容，根据患者的实际情况进行了全面的评估。

这些评估数据将有助于制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务，确保患者的安全和舒适。

护士将持续监测患者的生命体征和病情变化，并及时调整护理措施，以确保患者的康复和健康。