结核性脑膜炎诊治指南

结核性脑膜 炎
化脑
病毒性脑膜炎
⑵其他检查 * PCR反应 总阳性率为26％ ～80％ *抗结核抗体测定 用ELISA法检测PPD-IgM和PPD-IgG。 PPD-IgM于病后２-４天开始出现，２周达高峰，8周时基本降 至正常 PPD-IgG于病后２周起逐渐上升，6周达高峰，约在12周时降 至正常 * 结核菌抗原检测（用ELISA法） * 腺苷脱氨酶（ADA）活性测定（有63-100％结脑ADA增高； 正常＜９U／L）在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后 明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。其他脑膜炎患者 的CSF阳性率为16％ ，假阳性常见于病毒性脑膜炎。 * 脑脊液淋巴细胞亚群检测，示Ｔ细胞比率高 • 免疫球蛋白测定（结脑时，IgG、IgA、IgM均增高；化脑时 ，IgM增高明显，IgA基本正常）。附 脑脊液免疫球蛋白正 常值：IgG10-40mg/L,IgA 0-6mg/L，IgM 0-13mg/L。 *结核菌培养


Gupta等指出脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特 征性表现。 MRI由于三维成像、分辨率高，对结脑实质性病变和颅底 显示较CT清楚，对于显示结脑病变范围、缺血、出血性 脑梗死及结核瘤均优于CT。 早期表现为脑膜炎的病人，头颅影像学却无相应表现，可 能与病情尚处于炎性阶段或病情较轻有关。
［诊断］早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察 及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析； 最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。 （一）病史 * 约63％结脑病儿有结核接触史； * 结素试验阳性（但晚期结脑可呈阴性50%）； * 卡介苗接种史未接种 ； * 既往结核病史（尤其是１年内而未经治疗者）； •近期患麻疹、百日咳常为结核病恶化的诱因。 （二）临床表现 * 凡原发结核病或粟粒性结核病患儿出现性格改变、头痛、不 明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应 考虑本病的可能。 * 眼底检查（脉络膜粟粒状结核结节）对诊断有帮助。

儿科护理学结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。

常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。

婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。

多见于3岁以内婴幼儿。

若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。

小儿结核病中最严重的类型＝结脑小儿结核病中最常见的类型＝原发型（一）病因及发病机制结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。

结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。

脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

病理1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。

2.脑神经损害最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。

3.脑部血管病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。

4.脑实质病变。

5.脑积水及室管膜炎脑底脑膜炎型为最常见的一型。

炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。

6.脊髓病变。

中枢神经系统感染临床表现一般症候群低热、盗汗、乏力CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高颅神经受累（面）两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累（二）临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约1～2周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

结核中毒症状、头痛。

少言、懒动、易倦、喜哭、易怒；2.中期（脑膜刺激期）约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。

结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。

在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。

但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。

因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。

一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。

原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。

当上述病灶一旦破溃。

结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。

此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。

结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。

从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。

但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。

延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。

浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。

有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。

2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。

结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 外观清亮 •
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%） 蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
最大=4分
1
1
1 1 1
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分（最大=4分）
•1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）, 淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L 或低于血浆糖50%） •2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM • i 外观清亮 • ii 细胞数≤900-1000μL • iii 中性粒细胞少于30-75% • iv 蛋白浓度高于1g/L •3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 •4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%， 推荐疑诊病例常规检测
•5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达 100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。
•6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结 核瘤约有74%
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据 （最大分=4分）
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胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结

• •
• 临床依据：
• • 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内 高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多 数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系 颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、 外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表 现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组 织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿 瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞 蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出 血。

肝功能损害和血清尿酸水平升高致关节痛是主 要不良反应。
乙胺丁醇(ETH，简称E)为抑菌药，血一脑屏障 通透性欠佳，但结核性脑膜炎患者的通透性有 所提高；
不良反应以视神经损害常见。
七年制结核
2024/2/4
氨基糖苷类抗生素[链霉素(SM，简称S)、阿米 卡星(AMK，简称A)、卡那霉素(KM，简称K)]通 过阻止结核杆菌蛋白质合成而发挥抑菌作用，具 有较强治疗作用；
灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106；
分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴 细胞比例增高为主；
糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值 <0．50具有重要诊断意义；
蛋白：中度增高(1-2g/L)；
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病原学检查
脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊 断金标准，但检出率极低。
结核性脑膜炎的诊断与治疗文档ppt
概述
结核性脑膜炎,简称结脑 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。
七年制结核
2024/2/4
发病机制
全身性粟粒性结核病的一部分。
通过血行播散，结核菌进入蛛网 膜下腔及脑脊液中所致。
偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶 直接蔓延侵犯脑膜。
七年制结核
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警惕抗结核药物耐药
出现下列情况之一应警惕耐药的可能； 培养可见结核杆菌生长且证实为耐药菌株者； 不规则治疗超过3个月或中途自行停药者； 规范化抗结构药物治疗效果不佳者； 传染源是久治不愈的结核病或不规则治疗者； 复发性结核性脑膜炎患者； 肺结核或肺外结核治疗中合并结核性脑膜炎者； 合并肺结核且痰培养证实为耐药菌株者。 耐药性结核性脑膜炎应及时更换抗结核药物。

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儿科学—结核性脑膜炎
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图2：1岁婴儿患结核性脑膜炎， 是由于肺粟粒性结核播散所致。 左侧第3对脑神经瘫痪出现上睑 下垂。患儿还发生左侧偏瘫，脑 积水及癫痫，均为结核性脑膜炎 而引起。
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眼底检查：视乳头水肿，视 神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。 （3）晚期（昏迷期）：约 1~3周。症状逐渐加重，频繁发作 阵挛性或强直性惊厥；意识朦胧， 继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦 呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊 乱。最终因颅内压急剧增高
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导致脑疝而死亡。 2、不典型结脑表现： ①婴幼儿起病急，进展快。 ②早期出现脑实质损害者可表 现为舞蹈症或精神障碍。 ③早期出现脑血管损害者表现 为肢体瘫痪。
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状外，还有脊髓和脊神经根障碍。 因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈 黄色，有明显蛋白 细胞分离现 象。病程长，多见于年长儿，恢 复慢。常遗留截瘫等后遗症。 [诊断] 早期诊断和合理治疗是 改善本病预后关键，但若不及时
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诊断及治疗不当，病死率和后遗 症的发生率仍较高。 （一）病史 ①结核接触史。 ②卡介苗接种史。 ③既往结核病史：尤其是 在1年内发现结核病又未经治疗
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动脉炎；病程长者呈增生性结核 病变。可见栓塞性动脉内膜炎； 严重者可引起脑组织缺血软化。 5、结核性脑膜脑炎 6、脑室管膜炎 7、脑室扩张 8、脑积水
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儿科学—结核性脑膜炎 9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有 时受累，出现相应症状体征。 [临床表现]典型病例起病多较缓慢。 1、分期： （1）早期（前驱期）：约1~2周， 主要表现少言，懒动，易倦，烦燥， 易恕等性格改变症状；结

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》主要内容摘要推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

内容要点中枢神经系统结核病的诊断对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊。

临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限。

对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。

改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。

对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率。

2.鉴别诊断
成人结脑的CSF改变与隐球菌性脑膜炎 （隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病 脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病相似，故 是鉴别的重点
病名 病原体 起病
结脑 结核杆菌 多呈亚急性
隐脑 新型隐球菌 多缓慢可呈亚 急性 早期不明显 以后多不规则 视正常 －
－
－ 无效
治疗原则
1.绝对卧床 (1)绝对卧床的目的：
防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞中脑导水管， 造成或加重脑积水。 颅底有多组颅神经经过，防止病变沉积或侵犯颅神经。 防治高颅压造成脑疝。
(2)卧床时间，一般定为3～6个月。 (3)昏迷者，加强护理，防止褥疮发生等。神清 者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩。 或下肢血栓形成。
一部分流入脊髓蛛网膜下腔 吸收 一部分流入颅腔内的蛛网膜下腔
【临床表现】
早期：多数病人表现间断头痛，但可忍受，常被误 诊为其它原因头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 37度多、盗汗等。此期可持续一个月左右。 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重 者呕吐为喷射状。同时体温明显升高，可达38.5度以 上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，颅神 经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大 等，甚至失明。此期一般持续两周不等。
脑核磁(MRI)由于三维成像、分辨率高，显示 脑部解剖结构(脑实质和颅底病变)比CT影像更 清晰。国外报道及我们体会MRI在显示颅内病 变上特别是脑结核瘤的发现更优于CT扫描，因 此有条件最好行脑MRI检查。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 本病的早期诊断及时治疗是决定预后的关键。 为了减少误诊应注意： (1)寻找脑外的其它器官有无并发结核病。 (2)既往有无结核病以及抗结核用药史。 (3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。 (4)即使脑脊液正常亦须行脑CT或核磁检查，因 为部分单纯脑结核瘤病例，CSF检查可呈阴性。 （5）在不能明确诊断，除外了其他脑部病变时 ，可先给予试验性抗结核治疗，观察疗效做出诊断

结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。

少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。

结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。

这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。

营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。

结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。

结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。

结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。

渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。

无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。

脑凸面受累相对较轻。

结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。

临床表现多数患者呈亚急性起病。

若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。

典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。

治愈标准
临床症状消失 脑脊液正常 疗程结束后2年无复发
习题
1、结核性脑膜炎最常见于下列哪种情况
A.原发性结核感染
B.继发性结核感染
C.全身粟粒性结核
D.脑结核瘤
E.有结核接触史
2、结核性脑膜炎的炎性渗出物多聚集于
A.大脑表面
B.小脑周围
C.脑底部
D.脊髓膜
E.脑室内
3.、儿童结核性脑膜炎早期主要临床特点是
改变。 蛋白：增高。1.0-3.0g/L。（可高达40-50） 静置12-24小时后，蜘蛛网状薄膜形成，易查
找出TB。抗酸染色结核菌(+)是诊断金标准。
诊断：脑脊液其他检查
结核抗原检测：ELISA双抗体夹心法检 测脑脊液结核菌抗原，是敏感、快速辅 助诊断方法之一。
抗结核抗体检测 ADA（腺苷脱氨酶）测定：大于9U/L。 结核菌素试验（阴性不能排除） 细菌培养（需要4-8周，量5-10ml） PCR（容易有假阳性）
0.69~1.96
清亮
小婴儿 0~10 儿童
0~5
化
混浊 数百~数万
脑
脓样
多核为主
Protein (g/L)
新生儿 0.2 儿童 0.2~0.4
Glucose (mmol/L)
婴儿 3.9~4.9
儿童 2.8~4.5
chloride (mmol/L)
婴儿 110~122
儿童 117~127
结
毛玻 数十~数百
用免疫抑制剂病史或机体免疫功能低下。颅 内压增高极为明显，头痛剧烈。常有视乳头 水肿。墨汁染色多次查找隐球菌(+)。 脑肿瘤：结核瘤和其他占位肿瘤的鉴别的鉴 别

特别关注治疗结核性脑膜炎的药物有哪些张波 （四川省攀枝花市第四人民医院肺病科，四川攀枝花 617061）结核性脑膜炎是结核分枝杆菌通过血行或侵入蛛网膜所致，好发于儿童，究其原因看，是儿童抵抗力较成年人低。

大量事实证明，严重的结核性脑膜炎会损害神经系统，影响儿童生长发育，需及早进行治疗。

药物为治疗结核性脑膜炎的首选方法，具体药物有哪些呢？1结核性脑膜炎的简介与表现脑膜炎是脑膜发生的炎症反应。

脑膜是保护脑和脊髓的三层组织，相比与其他疾病其致命风险更高，究其原因，是该疾病可以极快地侵入人体组织。

脑膜炎的发生主要有三种因素：真菌、病毒、细菌，其中细菌性脑膜炎危险系数最高，主要是当脑膜炎患者在咳嗽或打喷嚏时，空气中的黏液、唾液微粒会通过呼吸道进入其他人群机体内，接吻、共享香烟、牙刷、餐具等均可作为传播途径。

一旦细菌进入口腔、鼻腔、咽喉，会跨越周围黏膜组织进入血液，并在血液循环中增殖，入侵机体组织。

机体具有血脑屏障，在细菌进入血液、脑组织时会发生抵抗，但脑膜炎的细菌会欺骗血脑屏障，致使其顺利进入机体内。

在脑组织中细菌会快速感染脑膜，导致人体发生剧烈的免疫反应，并引起一系列并发症，出现发热、头痛等症状。

脑膜组织的肿胀会加速疾病的进展，影响脑组织功能发育，导致患者出现失聪、畏光等情况。

脑膜炎出现还会增加颅内压力，导致患者出现神志模糊情况，且进入体内细菌会在数小时内快速增殖，释放毒素，增加败血症发生率。

虽然随着现代医疗技术的发展，脑膜炎的治愈率持续升高，死亡率低于2%，但这仅限于及时入院治疗者。

若患者发病后未及时入院接受系统治疗，会对脑组织造成长期损害，影响其神经功能、肢体功能。

结核性脑膜炎早期以精神状态改变为典型特征，可出现烦躁易哭、精神呆滞等情况，亦可出现低热、食欲减退、呕吐、睡眠不安、消瘦等症状；年龄较大者自诉头痛，若病情较严重，头痛呈持续性加重，亦可出现喷射性呕吐、抽搐、昏迷等，导致四肢肌肉松弛、瘫痪、呼吸不规则，部分病情严重者可出现死亡。

2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。

结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。

由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。

鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。

鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。

表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。

推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限(A，Ⅱ)。

结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。

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结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。

典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

治疗
　1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

　2.高热、惊厥按后章处理。

　3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

　1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。

据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3
周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

治疗。

结核性脑膜炎（结脑）引起反应时，应以OT1～2mg或PPD250IU的剂量复试。

3.胸部X线摄影对诊断有帮助根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%。

但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。

4.临床表现皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。

眼底检查对诊断亦有帮助。

眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。

5.脑CT检查北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。

结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似，说明脑CT检查对结脑诊断有意义。

6.脑电图检查急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活动，不对称。

可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。

于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部δ波。

但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。

而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。

将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌。

曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。

除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。

8.尚有一些早期诊断方法可供参考（1）脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。

（2）脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。

因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。

（3）脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。

据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。

美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。

流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。

结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。

比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。

还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。

结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。

还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。

在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。

比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。

纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。

与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。

这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。

囊虫
病毒
急性或 进行性加重
38℃左 右
多急骤 高热
视乳头 水肿，视力 听力减退, 感觉异常
少见
10～
10～
100×106/L 2000×106/L
大多正
正常或
常个别略低 偏低
增高
正常
可降低
正常
－
－
CSF 和
抗病毒
血 IHA 阳性 抗体阳性
－
±
脑肿瘤
肿瘤细 胞
慢性
多无发 热
以外展 神经受累为 主
正常或 轻度增多
⒌ 脑积水治疗 (1)脑压持续增高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 (2)慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 6.试验性治疗 当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症 状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进一步 检查以明确诊断。
第二节 结核性脑膜炎 【概述】 结核性脑膜炎（简称“结脑”）是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其 它途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可 侵犯脑实质、脑血管、脑神经和脊髓等，因此临床常见 4 种类型，即：脑膜炎型， 脑内结核球型，脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑 为重症结核病之一。若早期治疗，治疗顺利，患者配合，可取得良好预后；但晚 期病例、治疗不合理，或耐药等，则预后差，重者可留有后遗症，甚至死亡。 【临床表现】 ⒈ 早期：一般起病多缓慢,患者多数患者表现间断性头痛，但可忍受，往 往未就诊或就诊时误诊为其它原因的头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 （37℃～38℃）、盗汗等。此期可持续 1 个月左右。 ⒉ 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重者为喷射状呕吐。同 时体温明显升高，可达 38.5℃以上，热退时仍头痛。出现病理反射，脑神经损 害症状，最常见动眼神经损害，表现为复视、瞳孔散大等，累及视神经可致失明。 此期一般持续 2 周不等。 ⒊ 晚期：随着病情进展,患者出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷，常因脑疝 导致死亡。部分患者可发生肢体瘫痪、尿便障碍、癫痫发作等。 ⒋ 慢性期：治疗不顺利或治疗不规律使病情迁延不愈，出现顽固性高颅压， 可间断或持续头痛、发热或伴随长期的癫痫、尿便障碍等。 ⒌ 个别患者无上述分期表现，可因脑内局限性结核病灶而表现为癫痫发作、 单瘫或斜视或嗅觉异常等。 ⒍ PPD 皮肤试验可呈强阳性或一般阳性，重者多呈假阴性反应。 【诊断要点】 ⒈ 病史：询问患者结核病接触史及卡介苗接种史，对儿童、青少年患者有 意义。部分患者有新近初染或其他脏器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治 疗史。 ⒉ 症状：一般分为 3 期 (1)早期：约 2～3 周或更长时间。常有间断头痛及低热，不明原因呕吐，表 情淡漠，逐渐发展为嗜睡。