结核性脑膜炎诊治指南

儿科护理学结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。

常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。

婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。

多见于3岁以内婴幼儿。

若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。

小儿结核病中最严重的类型＝结脑小儿结核病中最常见的类型＝原发型（一）病因及发病机制结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。

结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。

脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

病理1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。

2.脑神经损害最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。

3.脑部血管病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。

4.脑实质病变。

5.脑积水及室管膜炎脑底脑膜炎型为最常见的一型。

炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。

6.脊髓病变。

中枢神经系统感染临床表现一般症候群低热、盗汗、乏力CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高颅神经受累（面）两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累（二）临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约1～2周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

结核中毒症状、头痛。

少言、懒动、易倦、喜哭、易怒；2.中期（脑膜刺激期）约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。

结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。

在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。

但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。

因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。

一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。

原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。

当上述病灶一旦破溃。

结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。

此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。

结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。

从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。

但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。

延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。

浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。

有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。

2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》主要内容摘要推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

内容要点中枢神经系统结核病的诊断对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊。

临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限。

对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。

改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。

对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率。

结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。

少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。

结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。

这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。

营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。

结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。

结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。

结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。

渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。

无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。

脑凸面受累相对较轻。

结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。

临床表现多数患者呈亚急性起病。

若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。

典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。