肾盂逆行造影检查知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

静脉肾盂造影检查
术前病人知情同意书
1、造影前三天吃少渣食物，造影前两天每晚服泻药一次，每次服蓖麻油30ml,亦可冲服中药番泻叶5－10g。

2、造影前1日禁服高原子序数的药物。

3、造影前1－2小时需要为你作清洁灌肠。

4、造影检查前要为你作碘过敏试验，碘过敏试验是阴性，我们才能给你作此检查。

如果是阳性，我们不能为你作此检查。

5、造影时间有点长，你需要做好思想准备并请你的一位直系亲属（成年人）陪同你做完全部检查。

6、造影剂过敏试验假阴性发生率是1/10万，可能发生迟发型过敏反应，一旦发生过敏反应，我们会立即停药并积极治疗。

过敏反应最严重的后果会威胁到患者的生命健康，因此需要请你或者你的直系亲属在此同意书上签字。

以上医生告知已详细阅读并充分理解，决定配合医生进行该项检查。

愿意承担由此带来的风险，对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。

患者签字：患者家属签字：与患者关系:
碘过敏试验（）执行护士：时间:
金沙县中医院放射科
2017年月日。

XXXXXX医院
肾动脉造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：，经讨论可行肾动脉造影，以指导进一步诊治方案。

拟定于年月日在麻醉下行肾动脉造影术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。

2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等。

3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。

4.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。

5.造影剂肾病。

6.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

7.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。

我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项检查，并承担医疗风险。

并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。

患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

有创、侵入性操作知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号∕门诊号初步诊断：拟行操作名称：麻醉方法：根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般说来是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医生不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）2、麻醉意外3、不可避免操作部位大出血，邻近组织脏器连带损伤4、严重心律失常等并发症5、术后功能障碍6、发生其他难以预料的、危及生命安全或致残的意外情况7、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施有必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在操作开始前，我可以随时取消本医疗操作知情同意书的决定。

患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：签名：与患者关系; 年月日时分年月日时分有创性检查、治疗操作风险一、动∕静脉穿刺∕置管的检查∕治疗：1、麻醉意外；2、动脉损伤；3、假性动脉瘤形成；4、心律失常；5、心脏骤停；6、穿刺部位出血、血肿形成；7、肢体肿胀、影响功能；8、血栓形成、栓塞；9、感染及败血症；10、静脉炎；11、管路凝血；12、反复穿刺；13、空气栓塞；14、气胸、血胸；15、神经和淋巴管损伤。

二、置放尿管检查∕治疗：1、出血；2、反应性休克；3、操作困难或未成功；4、愿基础疾病加重；5、心脏骤停；6、感染；7、引流欠通畅；8、需再次引流；9、引流管脱落；10、继发性尿道狭窄；11、置管∕取管操作困难或未成功。

三、胃引流管检查∕治疗：1、反应性休克；2、心律失常；3、原基础疾病加重；4、出血；5、感染；6、置管∕取管操作困难或未成功；7、脏器穿孔、损伤；8、引流欠通畅；9、需再次引流；10、引流管脱落。

小剂量碘海醇IVP联合逆行尿路造影诊断输尿管狭窄李曼;黄柱飞;商雪林;莫春开【摘要】目的评价小剂量碘海醇静脉肾盂造影联合逆行尿路造影对输尿管狭窄的诊断价值.方法收集我院2007年1月~2012年12月临床高度怀疑输尿管狭窄的患者163例,其中49例经签署知情同意书入选A组,进行小剂量(10 ml,0.2 g/kg)碘海醇静脉肾孟造影,其他114例入选B组,行常规剂量碘海醇静脉肾盂造影.所有静脉肾盂造影输尿管不显影或显影不满意者加做逆行尿路造影.结果 A组检出输尿管狭窄13例(26.5%),联合逆行尿路造影检出输尿管狭窄29例(59.2%);B组检出输尿管狭窄31例(27.2%),联合尿路逆行造影检出输尿管狭窄66例(57.9%).A、B两组静脉肾盂造影对输尿管狭窄确诊率无明显差异(χ2=0.008,P＞0.05);联合逆行尿路造影,A、B两组对输尿管狭窄的检出率分别为85.7%、85.1%.结论小剂量与常规剂量碘海醇静脉肾孟造影对输尿管狭窄的检出无明显差异,但单纯静脉肾盂造影对输尿管狭窄的检出率低,需结合逆行尿路造影.小剂量碘海醇静脉肾盂造影具有风险小、成本低的优点,尤其适合合并肾功能不全的患者,可达到同等的检查目的,值得推广应用.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2013(023)011【总页数】4页(P1189-1192)【关键词】碘海醇;剂量;肾孟造影;逆行尿路造影;输尿管;狭窄【作者】李曼;黄柱飞;商雪林;莫春开【作者单位】530021,南宁,解放军303医院放射科;530021,南宁,解放军303医院放射科;530021,南宁,解放军303医院放射科;530021,南宁,解放军303医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R693.2输尿管狭窄的病因有先天性畸形、结石、炎症、结核、肿瘤、术后瘢痕形成及医源性因素等，可导致患侧肾积水、肾功能损害甚至肾功能丧失。

因此，及时解除梗阻，在输尿管梗阻导致患侧肾功能丧失前及时挽救肾功能是关键〔1-3〕。

XXXXXXX医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
姓名性别年龄科别住院号床号
静脉肾盂造影是向静脉内注射造影剂，经肾脏排出，从而显示尿路，以
观察尿路器质性及功能性改变。

但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。

如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。

患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。

病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。

每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。

1、复方泛影葡胺注射液
2、优维显
3、氨基格那芬
4、欧乃派克
并请回答下面的问题（如有请划√）
一、有无下列疾患：
荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）
二、有无使用下列药物过敏史：
青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行静脉肾盂造影检查请您签字。

谢谢合作！
病人签名：选择造影剂类型：
家属签名：造影剂价格：
医师签名：
年月日
30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )
操作者签名：
年月日（时分——时分）。

肾盂造影报告模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•检查日期：
检查方法
采用XXX厂家XXX型肾盂造影机进行检查，以非离子型造影剂作为造影剂进行检查，需注意过敏史。

检查部位
双肾及肾上腺
检查评价
双侧肾盂
•形态：正常
•分界线：清晰
•压迫：双侧肾盂可见轻度左偏
•扩张：双侧肾盂及铳前区未见明显扩张
双侧输尿管
•分界线：清晰
•通畅情况：通畅
•显影情况：显影清晰
双侧膀胱
•特殊结构：无
•形态：正常
•容积：正常
•显影情况：显影清晰
诊断意见
•未见明显异常，符合正常肾盂造影表现。

注意事项
在检查前需要了解患者的过敏史和肾功能情况，密切观察患者的反应情况，及时采取应对措施。

检查前，需告知患者肾盂造影的目的、过程、注意事项等相关情况，并签署相关知情同意书。

检查后观察患者的尿量、尿色、尿酸碱值等情况，及时处理检查中发现的异常情况。

肾盂造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：肾盂造影检查介绍：经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。

一般情况下，肾盂造影检查是安全的。

医务人员告诉我本次检查潜在风险有：医务人员告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医务人员讨论。

1.我理解肾盂造影检查存在风险。

2.我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：（1）肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。

不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

（2）肾盂造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

（3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3.我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医务人员并禁止行肾盂造影检查。

4.我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医务人员。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

5.我理解如果出现肾盂造影检查的不良反应，医务人员将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

逆行肾盂造影报告模板什么样的病例需要做静脉肾盂造影?在临床上应用较多的是静脉肾盂造影技术,在尿路造影中大剂量静脉滴注,可多清晰地显示肾盂的解剖形态。

碘过敏试验必须在造影前进行,凡符合以下条件者,方可作静脉肾盂造影。

(1)尿道疾病,在临床或实验室检查中出现异常变化,需要造影来明确诊断者,可选择做此项检查。

疑似为肾盂肾炎的病人有多囊肾等。

(2)在腹部或后腹膜肿瘤中,均可做静脉尿路造影。

(3)一些伴随泌尿系统疾病如痛风、糖尿病、高钙血症、盆腔疾病、何杰金病、淋巴肉瘤等,都可以做这个检查。

(4)有些临床症状,怀疑是由尿路疾病引起的,如高血压、贫血、不明原因发热等。

(5)若有泌尿系结石,但腹平片没有阳性的患者,可以做造影检查。

静脉肾盂造影术的禁忌症有哪些?(1)肾功能衰竭:因尿中对比剂浓度低,显影不良,并可能对肾脏产生毒性,导致肾功能恶化,故肾衰患者不宜做这个检查。

(2)过敏:对碘过敏的病人,造影前可应用脱敏剂。

如果碘过敏试验试验呈阴性,仍有可能发生过敏反应,造影时应密切观察。

(3)怀孕妇女:为了避免X线对胚胎发育的影响,所以孕妇需要严格控制。

生育期妇女月经后10天内应做造影检查。

(4)多发性骨髓瘤:在做静脉尿路造影时,可发生尿闭,尤其是少尿的病人,易并发尿闭,故不适合做这项检查。

检验程序:一、医师要将静脉肾盂造影(IVP)的指征和危险因素告知,特别是患者需要进行这种检查并签字,并通知放射科进行预约。

二、患者在前一晚就做好了清洗肠道的准备,如果选用了离子型对比剂,还要做第一次碘过敏试验。

三、那天去放射科检查一下肠道准备效果,不行的话需要做一次清洗灌肠,可行的话可以开始。

一些医院在正式开业前必须进行另一次碘过敏试验。

自然,放射科也要签署同意书。

四、在腹部作常规拍片时,常规拍腹部平片(KUB),准备好腹部压迫带,静脉注射20ml造影剂(76复方泛影葡胺,最大剂量40ml),同时腹部加压(具体压力因人而异),注射后保持静脉通道并开始计时(保留静脉通道以防发生过敏反应好),分别于15,25,35分钟拍片,特别要注意肾区,要在病人的情况下保持时间(保留静脉通道以防发生过敏反应时),分别于15,25,35分钟拍片,然后再拍片。

肾脏逆行造影报告模板患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•住院号：•就诊科室：•临床诊断：•主治医师：检查目的进行肾脏逆行造影，以明确患者肾脏功能及异常情况，为后续治疗提供重要参考。

检查结果•双肾皮质下血管：未见异常。

•双肾髓质血管：未见异常。

•双肾静脉：未见异常。

•右侧输尿管：无阻塞、压迫及扩张。

•左侧输尿管：无阻塞、压迫及扩张。

•输尿管口：未见异常。

•膀胱：未见异常。

检查结论经肾脏逆行造影排除双肾、输尿管及膀胱等部位异常情况，肾功能良好。

检查方法1.患者先行取左侧卧位，将左臂置于头部。

2.采用局部麻醉技术，穿刺左侧肾盂，插入肾盂尿管置管用于注入造影剂。

3.注入50%葡萄糖酸碘酸钠造影剂，观察造影剂在肾盂、肾盂输尿管交界处、输尿管及膀胱等部位的分布情况。

4.检查结束后将置管处进行消毒，包扎固定。

注意事项1.患者需要提前进行肾功能检测，以确保患者肾脏功能正常。

2.患者需要提前进行过敏史询问，避免因过敏反应导致不良反应发生。

3.检查过程需要有经验的医生进行，操作技术要求高，需严格控制肾盂穿刺深度和角度，避免肾出血等并发症的发生。

4.检查前需要告知患者注意事项，如憋尿等等。

5.检查后需要观察患者是否出现不良反应，如发热、皮肤瘙痒等。

结语肾脏逆行造影是一项重要的辅助检查方法，主要用于明确患者肾脏功能及异常情况，为临床治疗提供重要参考。

在进行检查时，需要严格掌握操作技术，注意事项的告知，避免发生不良反应并提高检查的准确性。

逆行肾盂造影报告模板
一、患者基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 住院号：XXXXXXXX
二、临床史
患者因（疾病或症状）入院治疗，需要行逆行肾盂造影以评估其（病情或病变）。

三、检查方法
本次检查使用逆行肾盂造影的方法进行，具体操作如下：
1. 患者取仰卧位，经皮肤消毒后，安置膀胱造瘘管。

2. 导管排气后连接注射器，用生理盐水充盈尿路。

3. 通过注射器逆行推进造影剂，使其进入肾盂。

4. 在摄影机下连续进行拍摄。

四、逆行肾盂造影结果
1. 肾盂：（详细描述肾盂的形态和大小，如无明显异常可注明“未见明显异常”）
2. 肾盏：（详细描述肾盏的形态和大小，如无明显异常可注明“未见明显异常”）
3. 输尿管：（详细描述输尿管的通畅与否，有无扩张等情况）
4. 膀胱：（详细描述膀胱的形态和大小，如有潴留可注明容量等信息）
5. 其他观察：（如有肾结石、肿瘤、狭窄等情况，请具体描述）
五、诊断意见
根据逆行肾盂造影结果，结合患者的临床症状和其他检查结果，我们做出如下诊断意见：
（根据病情，详细描述诊断结果，并可以给出建议治疗方案）
六、注意事项
1. 逆行肾盂造影属于有创性检查，可能会有一定的不适感，但一般情况下并发症较少。

2. 在造影过程中，如有不适或疼痛感，请及时告知检查医生。

七、结论
本次逆行肾盂造影结果显示（详细描述），为进一步诊断和治疗提供了重要参考。

八、医生签名
（医生姓名、职称）
> 注意：该报告模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整和修改。