糖尿病合并冠心病ppt课件

和弥漫性病变及其严重程度均明显高于非DM患者。 ► UKPDS研究表明，2型糖尿病患者冠心病主要危险 因素依次为LDL-C高、HDL-C低、高血糖、高血压、 吸烟、脂代谢紊乱。大多数研究发现：冠心病合并 糖尿病组患者合并高血压、高脂血症者明显多于非 糖尿病组，由于糖尿病组患者构成上的特殊性，造 成糖尿病组患者冠状动脉病变较非糖尿病组患者重。
糖尿病合并冠心病
病例资料
► 某男，78岁，糖尿病病程26年； ► 近2年出现活动后胸闷、气短、心前区疼痛，
近2月上述症状加重，静息状态下即可出现上 述症状，服用“速效救心丸”不易缓解，目 前无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难； ► 既往有高血压病史，明确诊断“高血压病3级 （极高危）”，现服用“卡托普利、尼群地 平”降压治疗，血压控制在140/90mmhg左 右；
病历资料
► 诊断：冠心病，2型糖尿病，高血压病3级
（极高危） ► 治疗：冠状动脉介入手术 ► 充分做好术前准备，择日行PCI，在左冠前降 支近、中段，回旋支中、远段植入4枚支架。 术后患者一般情况平稳，复查心电图较前无 明显变化。
病历资料
► 术后10小时患者出现胸痛，伴恶心、呕吐、
大汗； ► 心电监护提示：窦性心律，心率65次/分，室 性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及 左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。 心梗三项：肌红蛋白稍增高，余正常。 ► 随后患者血压开始下降（70/40mmhg），心 率增快（115次/分），心音低钝。急查心包 超声：心包积液。
室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支 及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。 心梗三项：正常。心彩：心包积液较前减少。 ► 考虑疼痛由于引流管引起，给予吗啡止痛； 给予法莫替丁抑酸。
病历资料
► 1小时后患者出现四肢抽搐，心电监护示：室
性心动过速。给予利多卡因200mg，分2次静 推，效果不佳，出现室颤，给予电除颤，效 果不佳，出现室速、室颤、死亡。
病历资料
► 抢救：停用单硝酸异山梨酯，给予升压治疗，
并在床旁彩超引导下行心包穿刺，引流出150 毫升血性积液。 ► 患者症状有所缓解，血压140/80mmhg，心 率80次/分，心电监护提示频发室早。给予利 多卡因抗心律失常。
病历资料
► 5小时后患者再次出现胸痛、恶心、烦躁 ► 心电监护提示：窦性心律，心率130次/分，
► 植入4枚支架后10小时，患者出现胸痛、心包
积液、心律失常，请问死亡原因是？
► 答案：血管破裂 ► 由此值得我们思考的是：糖尿病合并冠心病
ห้องสมุดไป่ตู้
的患者应不应该行介入治疗？？？
研究背景
► 糖尿病是心血管疾病的主要危险因素。糖尿病患者
发生冠心病的危险比非糖尿病患者高2～4倍，在 NCEP ATPⅢ当中，已明确将糖尿病视为冠心病的等 危症，甚至认为2 型糖尿病就是心血管疾病[4]。糖 尿病合并冠心病的患者临床特征、冠状动脉病变都 较复杂。提高对2型糖尿病合并冠心病的认识，并 在循证医学的基础上对此高危人群进行干预治疗， 对降低心血管疾病的死亡率有重要意义。
介入治疗的疗效
► 上述研究同时表明，糖尿病组的平均治疗病变个数
及置入支架平均个数均显著多于非糖尿病组患者， 糖尿病患者介入治疗成功率仍略低于非糖尿病组。
► 也有研究表明，糖尿病合并冠心病患者术后远期效
果要低于非糖尿病组，表现为5年存活率低，心肌 梗死和再次血运重建发生率高[8]。
结论
►
部分高危险患者（如糖尿病合并左主干病变、弥漫性3支病 变）应首选冠状动脉旁路移植术或药物保守治疗。 对于病变过于弥漫且分叉、钙化成角的最好选择冠脉搭桥术。 单支血管病变DM患者与非DM患者一样首选介入治疗，并可 获得满意的生活质量改善；合并多支血管病变糖尿病患者经 过仔细筛选排除严重病变后，同样具有高成功率和低再狭窄 率。 冠心病合并糖尿病患者PCI术后院内MACCE发生率较低，但 PCI后随访再次血运重建率高于CABG。广泛应用药物洗脱支 架有望改善PCI的长期结果。
[4]Cleeman JI. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection,valuation, and treatment if high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel Ⅲ)[J].JAMA,2001,285(19):2486
►
[5] Turner RC Millns H Neil HA. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:United Kingdom Prospective Diabetes study (UKPDS:23)[J].BMJ 1998 31(6):823
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研究背景
► Vigorita等[3]以及Dortimer等[4]分别进行回顾性尸
检和冠状动脉造影研究中发现：成年糖尿病患者比 同年龄或同性别的非糖尿病患者存在更严重或更弥 漫的冠状动脉病变。 ► 而Pajunen等[5]通过对2型糖尿病与非糖尿病患者严 格配对，对冠状动脉病变采用定量分析，结果发现 两组冠状动脉病变的严重程度与病变范围差异无统 计学意义。国内多家医院的相关研究结论也各不相 同[6-9]。
冠脉影象学特点
► 冠心病的主要病变在心外膜与心肌较大的冠
状动脉，而糖尿病的主要病变在心肌和微血 管，如二者并存时上述病变可能更加广泛与 严重。
► 所以，我们更能接受的是：糖尿病合并冠心
病的患者比仅有冠心病患者的冠脉病变更严 重、更复杂。
冠脉影象学特点
► 较多的临床观察显示，DM合并冠心病患者多支病变
病历资料
► 动态心电图：窦性心动过缓，偶发房性早搏，
短阵房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T呈 缺血型改变，心率变异增高，右束支传导阻 滞。 ► 冠状动脉造影：右冠近端20-30%狭窄，中段 20-30%狭窄，远段60-70%狭窄，后降支 98%狭窄。左冠前降支近段70-80%狭窄，中 段95%狭窄。回旋支近段79-80%狭窄，远端 98%狭窄。