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合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
一、术前评估
1.肥胖症的评估
1.1肥胖类型
1.1.1按病因分类：单纯性vs 继发性
1.1.2按严重程度分类：轻、中、重三级
1.1.3按脂肪分布分类：中心性（腹型）vs 外周性；以腰围、腰围/身高比作为判断标准：男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/身高比≥0.55；腹型肥胖患者肥胖相关疾病及术后并发症发生率显著增高
1.1.4按病理生理分类：增殖性、肥大性、健康性
1.2严重程度
亚裔人群每一级肥胖的BMI标准下调2.5kg·m2
1.3手术适应症
1.3.1 3级肥胖
1.3.2 2级肥胖且伴有一种或多种肥胖相关致死性疾病，尤其是具有心血管危险因素时
1.3.3 1级肥胖且合并2型糖尿病或代谢综合征，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势者。
肥胖患者围手术期的气道管理北京协和医院龚亚红黄宇光跟着人类饮食习惯和生活方式的改变，全世界肥胖的发生率日新月异。
在美国，超重和肥胖人群甚至已经占到总人口的65%[1]，成为第二大（仅次于抽烟）能够预防的致死原由[2] 。
中国以前是全世界“最苗条”的国家之一，但是近二十年来，中国人群超重和肥胖的发生率急剧增添，从 1991 年到 2002 年，中国超重的发生率增添了40%，而肥胖的发生率则增添了一倍[3]。
肥胖患者经常存在多种慢性归并症（见表 1），而这些归并症，特别是呼吸系统归并症显然提升了围手术期并发症的发生率和死亡率[4]，为围手术期的麻醉管理带来了巨大的挑战。
所以深刻的理解肥胖患者呼吸系统的归并症及其病理生理改变，掌握适合的办理方法，关于提升围手术期麻醉管理的安全性和有效性，改良患者的临床预后至关重要。
表 1：肥胖有关的归并症心血管系统高血压，缺血性心脏病，心律失态，肥胖性心肌病，充血性心力弱竭，右心衰竭，静脉曲张，深静脉血栓和肺栓塞呼吸系统限制性肺疾病，堵塞性睡眠呼吸暂停，低通气综合征，哮喘，肺动脉高压神经系统中风，脑梗肾脏肾功能不全内分泌系统代谢综合征， 2 型糖尿病，甲状腺功能减低减腹部疝，胃食管返流，脂肪肝其余关节疾病，原发性开角型青光眼，恶性肿瘤肥胖的诊疗标准当前，使用最宽泛的肥胖诊疗标准是体重指数（Body Mass Index, BMI ）。
依据 WHO 诊断标准：（1）BMI =25~29.9 kg/m 2为超重；（2）BMI=30~34.9 kg/m 2为肥胖；（3）BMI=35~49.9 kg/m2为病态肥胖；（4）BMI ≥50 kg/m2为超级病态肥胖。
鉴于亚洲人和白人的人种差别，我国对肥胖诊疗标准做了修正：BMI=24~27.9 kg/m 2为超重； BMI ≥28 kg/m2为肥胖[5]。
肥胖有关并发症（包含呼吸系统并发症）的发生风险，不只与患者的肥胖程度有关，而且和患者腹部脂肪的聚积程度有关。
麻醉科对肥胖病人的麻醉管理肥胖病人，在手术中接受麻醉管理时，常常面临许多挑战。
由于肥胖患者的生理特点和代谢状况存在差异，麻醉医生需要特别关注他们的麻醉管理，确保手术过程的安全和有效性。
本文将探讨麻醉科对肥胖病人的麻醉管理策略。
一、肥胖病人的麻醉风险评估肥胖病人由于其身体结构和生理功能改变，存在较高的麻醉风险。
因此，在手术前，麻醉科医生应对肥胖病人进行详细的麻醉评估。
评估内容包括但不限于患者的身体质量指数（BMI）、肺功能、心血管状况、睡眠呼吸暂停状况等。
通过评估，可以对患者的麻醉风险进行分级，为麻醉方案的制定提供依据。
二、选择合适的麻醉药物在肥胖病人的麻醉管理中，正确选择适合的麻醉药物至关重要。
一般而言，肥胖病人的脂溶性药物分布容积增加，药物代谢减慢，因此，麻醉医生需要根据患者的药代动力学特性来选择相应的药物。
对于短时间手术，可以考虑选择起效快、代谢快的麻醉药物，例如丙泊酚。
而对于长时间手术，可以选择持续时间较长的麻醉药物，例如异丙酚和芬太尼。
此外，需要注意的是，对于肥胖病人，麻醉药物的剂量需要进行相应的调整，以避免药物过量引起不良反应。
三、监测和维护气道通畅肥胖病人由于颈部和面部脂肪堆积较多，容易出现气道通畅问题。
因此，在麻醉管理中，保持气道通畅至关重要。
在气管插管时，麻醉医生需要根据患者的气道解剖特点，选择合适的气管插管器材，并在插管过程中注重技术操作的准确性。
除了插管之外，肥胖病人还可能存在呼吸机相关的并发症。
因此，在麻醉过程中，麻醉医生需要密切监测患者的呼吸情况，并迅速采取相应的处理措施，如调整呼吸机参数、提供额外的氧气等，以维持患者的氧合和通气功能。
四、预防和管理术后并发症肥胖病人在手术结束后容易出现一系列术后并发症，如呼吸抑制、肺部感染、深静脉血栓等。
因此，在麻醉管理中，麻醉医生需要密切关注患者的术后恢复情况，并采取相应的预防措施。
术后镇痛是术后管理中的重要环节，可以使用静脉镇痛泵、硬膜外镇痛等方式，以减轻患者的疼痛感。
肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。
肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。
●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。
一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。
这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。
●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。
同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。
必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。
如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。
男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。
非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。
实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。
非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。
瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。
新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。
无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。
【关键词】肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述第70章过度肥胖病人的麻醉随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数将日益增多。
肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。
肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难。
本章主要讨论肥胖人的生理改变及麻醉应考虑的问题。
第1节肥胖的定义既往对正常的体重标准多沿用Broca指数，即按身高（cm）-100=男性标准体重（kg）；身高（cm）-105=女性标准体重（kg），但该指数缺乏身高与体重的联系。
近年来公认用体重指数（body mass index, BMI）表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。
体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，例如：一个体重70kg，身高1.7m 成人的BMI是24kg/m2。
标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。
BMI≤25kg/m2属正常，BMI26～29 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上。
BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。
大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压（PaCO2）仍在正常范围，属单纯肥胖；但有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian syndrome）。
第2节肥胖对生理的影响一、呼吸系统肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。
FRC减少主要是由于补呼气量（ERV）减少的结果，而余气量（RV）并未改变，这对功能余气量和闭合容量（CC）之间的关系产生不利的影响。
肥胖病人的麻醉题库1-2-10问题：[单选]肥胖患者麻醉诱导及气管插管时，确定气管导管位置最精确的指标为A.A．听诊法B.B．观察胸壁起伏C.C．脉搏血氧饱和度监测D.D．呼气末二氧化碳分压监测E.E．手捏呼吸囊问题：[单选]肥胖患者吸入麻醉药首选A.A．异氟烷B.B．恩氟烷C.C．七氟烷D.D．乙醚E.E．氧化亚氮问题：[单选]肥胖患者全麻术中出现无诱因黄疸，多见于吸入A.A．甲氧氟烷B.B．氟烷C.C．异氟烷D.D．恩氟烷E.E．七氟烷(辽宁11选5 )问题：[单选]标准体重的体重指数BMI为A.A．男性22kgm，女性20kgmB.B．男性20kgm，女性18kgmC.C．男性25kgm，女性22kgmD.D．男性30kgm，女性25kgmE.E．男性30kgm，女性22kgm问题：[单选]下列哪项是错误的A.A．肥胖病人FRC减少B.B．脂肪代谢亢进，增加耗氧量也致PaO下降C.C．轻度肥胖者PaCO高于正常D.D．肥胖者PaCO与年龄及体重相关E.E．肥胖者肺顺应性降低问题：[单选]给肥胖病人麻醉时A.A．硫喷妥钠的作用与常人一样B.B．因吸入麻醉药在脂肪蓄积而致苏醒延迟C.C．硫喷妥钠的血液与组织中浓度达不到平衡D.D．异氟烷因低代谢率是很好的麻醉选择E.E．椎管内麻醉用药应按体重增加的比例而增加问题：[单选]关于肥胖病人错误的是A.A．心排血量增加主要因每搏量增加所致B.B．心脏增大多为左室肥厚C.C．伴发低氧血症时，体血管阻力降低D.D．肺动脉高压反映低氧血症及肺血容量增加E.E．脂肪浸润心脏传导组织，可继发传导缺损问题：[单选]下列哪项不是与肥胖相关的技术困难A.A．血压低不易测出B.B．静脉穿刺困难C.C．气管插管困难D.D．面罩加压通气困难E.E．神经阻滞困难。
肥胖病人的麻醉管理1 肥胖症的病因1.1内因人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖：(1) 遗传因素。
人类的单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景；(2) 神经精神因素。
已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核，一对为腹对侧核，又称饱中枢；另一对为腹外侧核，又称饥中枢。
饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；(3) 高胰岛素血症近年来高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引人注目。
肥胖常与高胰岛素血症并存，但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖。
高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍；(4) 褐色脂肪组织异常。
褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。
1.2外因以饮食过多而活动过少为主。
当日进食热卡超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。
如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。
肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。
本文将综述 4 种麻醉药：阿片类药、诱导药（异丙酚）、肌松药、吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征。
1.3.1阿片类药物的药代动力学显得更为复杂。
尽管舒芬太尼还未广泛应用于临床，但有一些研究测量了基于正常体质量的舒芬太尼（实际上所有药物剂量都依据正常体质量）在输注中或输注后的血药水平，并且发现基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度，而应用芬太尼则不相同，持续输注时可导致芬太尼过量。
1.3.2诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚，因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性。
与正常体质量病人相比，肥胖病人以总体质量（TBW给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果。
肥胖病人的麻醉汕头大学医学院第一附属医院程明华患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。
因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。
患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。
一、肥胖的定义及分类1.什么是肥胖？肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。
肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。
2.肥胖程度应如何估计？目前有两种估计方法应用较为普遍：⑴体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg）/身高平方（m2）。
此法被认为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为10～20。
可根据测定值判定肥胖严重程度：20～30——轻度肥胖31～35——中度肥胖36～40——重度肥胖40～50——病态肥胖（morbid obesity，MO。
即超过正常体重的2倍）〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。
由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。
⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。
此处所测值，常与BMI值相接近。
根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。
这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。
其结（mm）（%）4～5 9～10 正常体重不胖10 16 10% 体重稍超15 21 15% 轻度肥胖20 27 20% 中度肥胖35 33 25% 重度肥胖40 50 40% 病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。
男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。
⑵大部分肥胖病人的PaCO2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%～10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（OHS）或匹克威克综合征（Pickwickian Syndrome）二、肥胖的病理生理1.肥胖对呼吸功能有何影响?肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。
同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。
另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。
随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。
为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低。
麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。
麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计：FRC（诱导后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（体重/身高）]×100%体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。
患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致PaO2低下。
吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；③坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。
肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS）肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：①PaCO2为35mmHg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2> 40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。
2.肥胖对心血管功能有何影响?肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。
过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。
体重（脂肪组织）每增加1kg，CO约增加0.1L/min。
CO的增加主要靠增加每搏量（SV）来实现，而心率正常或稍低。
肥胖者的每搏指数（SI）和每搏作功指数（SWI）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。
SV和SWI的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。
血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。
慢性低氧血症、高碳酸血症和／或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。
肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。
肥胖患者心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并OSAS等。
3.肥胖对内分泌及代谢功能有何影响?为了维持稳定的体重，肥胖病人摄入的热量必须大于正常人，从而影响机体的内环境稳定，导致糖耐量异常和糖尿病发生率增加，尤其以男性样肥胖最为多见，术前应常规进行空腹血糖、糖耐量及尿酮体检查。
肥胖病人代谢的基本问题是总的绝对耗氧量和二氧化碳产生量随组织总重量增加而增加。
代谢的增加与体重及体表面积呈线性相关。
但肥胖者的基础代谢率在正常范围内。
4.肥胖对消化功能有何影响?肥胖患者的腹内压随体重增加而上升，促进裂孔疝的发生。
加上肥胖患者胃容量的扩大，使其在围手术期发生返流误吸的可能性增高。
择期手术行全麻诱导时，90%的肥胖病人胃液容量＞25ml，胃液pH＜2.5，当出现误吸时，易发生酸性吸入性肺炎，尤其产妇更为常见。
肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的机率明显增加。
肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是最常见的肝功能异常。
但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。
5.肥胖对咽部的解剖生理功能有何影响?肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。
据报道，美国中年男性和女性中OSAS的发病率分别高达4%和2%，其中约60%～90%为肥胖者。
因而肥胖是OSAS最常见的致病因素。
肥胖导致OSAS或OSH的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。
脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。
同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。
另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加，易出现上气道受压的表现。
因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。
与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSAS的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。
患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者术后苏醒期的处理更加困难。
6.肥胖对药代动力学和药效动力学有何影响？肥胖病人脂肪组织所占体重的比例远大于正常值，而体液及肌肉组织所占比例相对较小，使药物向机体各组织的分布比例发生变化。
MO的易发疾病也可影响药物的代谢，肝病使药物的生物转化降低，肾小球滤过率下降影响药物的排泄，而胆石症和胰腺疾病的高发生率则影响药物在胆囊的分泌。
肥胖病人的亲水性药物的绝对分布容积、排泄半衰期均减少，代谢清除率正常。
脂溶性药物如咪唑安定和硫苯妥钠分布容积增加，更多地选择性分布于脂肪组织，生物半衰期延长，而清除率正常。
阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼的药动学个体差异较大。
肥胖病人假性胆碱酯酶活性较高，琥珀胆碱用量可达1.2～1.5mg/kg。
按体重给予维库溴铵时，恢复速度较正常慢。
相反，阿曲库铵尽管恢复时血浆水平较正常高，使其恢复速度仍趋于正常。
7. 肥胖病人的正常血容量估计是否与常人相同？非肥胖成人的正常血容量，多以标准值72ml/kg作估计。
估计的基础是建立在脂肪含量极小、瘦组织为主的正常躯体组成上面。
肥胖人体的情况则不同：脂肪含量过多，有时超出瘦组织；而脂肪组织的血管密集度不如肌肉或其他瘦组织高，因而血容量的增加必然有限。
这样，用增加的体重作估计基数，所得血容量值必定较低。
有人认为应以65ml/kg作标准计算更为合理。
肥胖病人的红细胞比值与常人无异。
此外，也有人提出另一种估计法，可供参考：①先据公式算出标准体重；②测定实际体重，减去标准体重，所得的值再除以3，即得一商数；③标准体重+商数=用作计算体重；④计算体重×65ml，即为病人的血容量。
用这种方法所得值，似乎更接近病人的实际血容量。
肥胖病人的正常血容量既然偏低，术前或术中一旦失血或失液，往往不能耐受。
术中为维持循环的稳定，防止术后急性肾小管坏死的发生，输液量应较大。
一般2小时左右的手术需输晶体液4～5L，在第三个小时内仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应为按瘦体体重计算的维持量的两倍（约200ml/h）。
三、肥胖病人的麻醉前准备1.肥胖病人麻醉前评估要点有哪些?麻醉医生的术前访视和评估对降低肥胖病人手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。
肥胖病人麻醉前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左右心室衰竭的表现以及缺血性心脏病的症状等。
可参考下列步骤进行评估：⑴常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰关节活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。
⑵了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有OSAS及其严重程度。
术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术，做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围术期的安全。
⑶肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。
术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的CO2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。
⑷有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。
常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。
必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。
肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。
这些都反映患者运动时CO不能相应增加。
心脏彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。
心电图有助于发现右心室肥大。
肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。
胸片检查也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。
