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一起误操作事故的原因分析及防范措施
1 事故经过
2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。
11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。
运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。
12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。
12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。
此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。
”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。
2 事故原因及暴露的问题
2.1 严重违章误操作
(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反
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事故案例/案例分析违规操作，造成人员伤害事故案例分析事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009年l0月5日14时10分，马鞍山钢铁第二钢轧总厂型材;二分厂精整作业区乙3班职工兰某某、戴某某，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。
兰某某挂盖板南边挂耳，戴某某挂盖板北边挂耳。
行车工汪某某点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰某某下到盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。
行车工再次点动卷杨，盖板升起10公分左右，盖板自身发生摆动，兰某某避让不及，盖板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。
经市中心医院拍片检查，左小腿胫腓骨上段骨折。
事故原因及责任：1、直接原因兰某某站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造成这起事故的直接原因，负主要责任;2、间接原因1)型二行车工汪某某观察不细。
考虑不周全，忽视了兰某某站位不安全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间接原因，负次要责任;2)型二精整作业区乙班班长裴某某，型二运行作业区乙班班长汤某某监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定责任;3)型二精整作业区乙班作业长林某，对作业存在的危险因素交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接管理责任;4)型二精整作业区白班作业长薛某某，型二运行作业区作业长朱某某，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管理责任;5)型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。
3、事故性质：这是一起责任事故。
预防措施：l、利用班组活动日讨论兰某某伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育;2、地面和行车工配合，必须专人指挥。
无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊：3、对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制4个挂耳，以后每次吊盖板，必须用2副钢丝绳挂牢4个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡。
电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV 吴庄变电站误操作事故2021年2月10〜11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按方案进展#4联变综合检修。
11 日16:51 分，综合检修工作完毕，华北网调于17:11 分向吴庄站下令，对#4 联变进展复电操作。
吴庄站值班人员进展模拟操作后正式操作，操作票共103项。
17:56 分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I母线母差保护动作，切除500kV I 母线所联的三台开关。
本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定〞，未对接地刀闸位置进展逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。
天津电力公司对事故的13 名责任人员给予行政和经济处分，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用观察、降职、记大过至记过处分。
二、河北衡水供电公司220kV 衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进展# 2主变及三侧开关预试，35kV H母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。
工作完毕后在进展“35kV H母线由检修转运行〃操作过程中，21:07 分，两名值班员撤除301-2 刀闸母线侧地线〔编号＃20〕，但并未拿走而是放在网门外西侧。
21:20 分，另两名值班员执行“ 35kV母联301开关由检修转热备用〃操作，在执行35kV母联开关301-2 刀闸开关侧地线〔编号＃15〕撤除时，想当然认为该地线挂在2 楼的穿墙套管至301-2 刀闸之间〔实际挂在1 楼的301 开关与穿墙套管之间〕，即来到位于2 楼的301 间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧〔衡水站35kV 配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
滁州事故案例分析报告范文一、事故概述在对滁州市某工厂发生的事故进行详细调查后，我们编写了这份事故案例分析报告。
该事故发生于2023年4月5日，事故发生时，工厂正在进行日常生产活动。
事故导致一名工人受伤，生产设备受损，直接经济损失达到数十万元。
事故发生后，工厂立即启动了应急预案，对受伤工人进行了紧急救治，并暂停了相关生产线，以防止事故进一步扩大。
二、事故原因分析1. 人为因素：经过调查，发现事故的主要原因是操作工人对设备操作规程不熟悉，未能正确操作设备，导致设备故障。
此外，工人在事故发生时未能及时采取正确的应急措施，也是导致事故扩大的原因之一。
2. 设备因素：事故现场的设备存在维护不当的问题，部分设备老化严重，未能及时更新或维修，增加了事故发生的风险。
3. 管理因素：工厂管理层对安全生产重视不够，安全生产培训和教育不到位，未能形成有效的安全生产文化。
同时，安全检查和隐患排查工作也存在疏漏，未能及时发现并解决潜在的安全隐患。
三、事故处理及后续措施事故发生后，工厂立即启动了应急预案，对受伤工人进行了紧急救治，并及时向相关部门报告了事故情况。
同时，工厂暂停了相关生产线，对事故现场进行了封锁和保护，以便于事故调查和分析。
1. 对受伤工人进行了全面的医疗救治，确保其得到及时有效的治疗。
2. 对事故现场进行了详细的调查和分析，查明了事故原因，并制定了相应的整改措施。
3. 对事故相关责任人进行了严肃处理，并对全厂员工进行了安全生产再教育，强化了安全生产意识。
4. 对设备进行了全面的检查和维护，对存在安全隐患的设备进行了更新或维修，确保设备的安全运行。
5. 加强了安全生产管理，完善了安全生产制度，加大了安全检查和隐患排查的力度，防止类似事故的再次发生。
四、事故教训与反思通过这次事故，我们深刻认识到安全生产的重要性。
事故的发生不仅给企业带来了经济损失，更重要的是对员工的生命安全造成了威胁。
我们必须从以下几个方面进行反思和改进：1. 加强员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能。
2#汽轮机组开机过程中,1#汽轮机进汽主管破裂事故报告一、事故发生时间:2015年1月7日,19:10 运行乙班二、事故发生经过和操作情况:1月7日19时10分,2#汽轮机组在正常执行《开机操作票》开机过程中,在汽轮机主进汽压力升至1.25MPa,温度45度时,汽机运行班长000要求汽机司机田应军开启1#汽轮机进汽电动门前疏水阀泄压,在排水泄压半小时后,压力降至0.25MPa时,车间传来异响,汽机班长立即要求汽机司机000外出巡视,000迅速发现原因,1#汽轮机进汽电动门漏水,值长000与班长000立即赶到现场,发现漏水较大,且水流到0米设备开关上,值长安排电气切断电源,并用胶皮覆盖。
三、原因分析:1、直接原因:管道内产生水冲击,是产生本次事故的主要原因。
1)因为1#机进汽旁路门内漏,在2#机开机过程中1#机进汽阀门管道内积水,在打开疏水阀时开度过大,导致管道产生水冲击,致使管道涨裂。
2)1#汽轮机组停机后疏水阀处于关闭状态,管道积水,加之疏水管束过于集中,导致串汽。
2、间接原因:1#机进汽管道因机组启停频繁,导致材质的热应力受到损伤,在发生较大冲击时易发生管道变形或破裂。
四、防范措施:1、提高各级人员的管理能力,在员工培训过程中应针对设备的原理,性能、结构和操作程序进行培训,加强《岗位操作规程》的学习,加大员工实践操作技能,提高操作水平。
2、加强在车间范围内的危险点分析,对于人员操作的危险因素进行分析和预控,对设备存在的缺陷及时进行处理。
3、利用停机期间更换1#机进汽旁路门,加大全厂设备检修力度,,防止产生类似事故。
4、改造1# 2#汽轮机组疏水管道,使之与锅炉疏水与主蒸汽母管疏水隔离,防止蒸汽倒流。
五、事故处理:根据车间安全事故分析会议研究决定,按照“四不放过”的原则,对事故相关责任人处理如下:车间主任000,负领导责任,考核300元。
000,负生产领导责任,考核200元。
汽机工段长000,负主要技术管理责任,考核200元。
设备误操作事故分析报告1. 引言本次报告旨在对设备误操作事故进行详细的分析，找出事故发生的原因，并提出改进措施，以避免类似事件再次发生。
误操作事故对工作环境和员工的安全带来了潜在的威胁，因此深入分析并采取有效措施是非常必要的。
2. 事故背景在某工厂生产线上发生了一起设备误操作事故。
事故发生时，操作人员未按照标准操作流程进行操作，导致整个生产线的停工，并造成了一定的财务损失。
3. 事故过程描述事故发生时，操作人员正在对设备进行日常保养和维修。
根据调查和证人陈述，以下是事故的详细过程描述：•事故发生前，操作人员接到保养维修任务，并从工具仓库借来了所需的工具。
•操作人员未参阅工具使用手册和操作流程，直接开始进行设备的拆卸维修。
•在拆卸过程中，操作人员错误地移除了一个重要部件，并未意识到错误。
•当操作人员重新组装设备并试图重新启动时，发现设备无法正常工作。
•此时，操作人员才意识到之前的错误，并寻求上级工程师的帮助，但已经无法迅速解决问题。
•生产线因此暂时停产，导致一定的经济损失。
4. 事故原因分析对事故进行根本原因分析，可以找出造成事故发生的根本原因，从而提出解决方案，避免类似事故再次发生。
根据事故的过程描述，可以分析出以下原因：4.1 缺乏标准操作流程事故发生时，操作人员未按照标准操作流程进行工作。
他们没有参阅相关的工具使用手册和操作流程，而是直接开始了维修工作。
这导致了操作过程中的错误，最终导致了设备无法正常工作。
4.2 工具使用不当操作人员在拆卸设备时使用了错误的工具，并且没有意识到错误。
这表明操作人员对工具的使用规范不熟悉，缺乏正确的工具选择和使用知识。
4.3 操作人员培训不足操作人员的培训不足也是事故发生的原因之一。
他们缺乏必要的技能和知识，无法正确地进行设备的维护和保养工作。
5. 改进措施为了避免类似的设备误操作事故再次发生，以下是一些改进措施的建议：5.1 建立标准操作流程建立并明确标准操作流程是确保员工按照正确流程工作的关键。
误操作事故案例
误操作导致管线主输泵停机事件经过：某输油站正进行正常输油作业，当班操作员例行巡检至变电所时，发现2#进线柜（6kv）电压已超过6.3 kv，按规定可以停用用于功率补偿的配套I段电容。
当班操作员用防爆对讲机向班长进行了汇报请示停用I段电容，得到同意后，当班操作员违反操作程序，在未向输油站技术人员汇报、无人监护的情况下，进行关停操作，误将相邻的3#主输泵开关柜断开，造成正在运行中的
3#主输泵停止运行。
调度员发现异常后迅速重新启动
3#主输泵，恢复生产。
3#主输泵停运10分钟，造成输油瞬间波动，幸好没有造成设备损坏和直接经济损失。
原因分析：当班操作人员业务不熟练，安全意识不强，无视企业电气设备操作“一人操作，一人监护”的规定，凭经验草率操作是事件发生的直接原因。
企业对员工的安全教育、专业培训不到位，上岗考核不严格，导致上岗人员对相关业务不熟悉，对企业的规章制度缺乏足够的敬畏是事件发生的主要原因。
经验教训：成品油管线设备自动化程度较高，要求操作人员要有较高的专业素质，岗前培训和上岗考核更为重要。
此次事件中，操作人员不仅对相关工艺不了解、误操作
对输油作业形成威胁，同时缺乏基本的安全意识和常识，违反安全规程草率进行电气设备操作也对自身生命安全造成了严重威胁，反映出企业对员工的教育培训还不到位，亟待加强。
防措施：一是加强操作人员的安全教育和专业技术培训，严格考核，确保上岗人员能够胜任本岗位工作。
二是进一步完善关键设备和重大作业的操作规程和管理制度，结合禁令和纪律的贯彻，狠反三违，确保规章制度得到落实。
两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票：工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业第二种工作票：不需停电的电气作业第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票）三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度“两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。
任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。
四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。
操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。
”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。
当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。
在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。
（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。
（4）2位当事负责人工作年限较长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。
且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。
（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。
为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。
防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。
（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。
（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。
（4）组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。
（5）组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。
每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。
（6）提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次技术鉴定考试。
应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。
（7）大力开展反习惯性违章活动。
让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。
同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。
2、通辽电业局河西变带地刀送电事故2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。
当时电河I、II 线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。
电河I 线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。
18：31电河I 线恢复正常运行。
事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。
第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸（该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能），导致误操作事故发生。
事故原因：这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。
倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。
防范措施：（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。
（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。
（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。
（4）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。
（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。
3、青岛供电公司220kV平度变电站带地线合闸事故2004年4月6日11时15分，山东青岛供电公司220kV平度变电站在220kV潍（坊）平I线刀闸大修、机构更换工作现场结束后，就地合闸验收正常，做远方合闸试验，在模拟屏上模拟合8312-1刀闸时，误将8312-2刀闸模拟，即用8312-2刀闸电动合闸按钮（在控制屏上）合闸，造成带地线合闸，220kV母差保护动作，所有开关跳闸，全站失压。
损失负荷7万千瓦，损失电量0.8万千瓦时，无重要用户。
12时25分，平度变II母以及潍度线、潍度I线全部恢复正常运行。
误操作过程：受微机防误闭锁程序限制，在检修过程中进行的远方设备传动、跳、合闸试验，需使用五防电脑钥匙，而操作8312-1刀闸因两侧装设接地线违背固定的操作规则，模拟时需人为拆除部分模拟安全措施方能继续模拟，进行传动试验。
在模拟220kV潍平I线8312-1刀闸进行合闸的过程中，需拆除模拟屏上#8、#9两组地线，方能进行验收合闸操作，因此在模拟屏上拆除了上述两组模拟地线，结果导致8312-1与8312-2刀闸都满足分合闸条件。
在紧接着的实际模拟过程中运行人员误将8312-2刀闸认为8312-1刀闸进行了模拟，模拟完后使用电脑钥匙将8312-2刀闸合上。
因此造成带地线合闸的恶性误操作事故。
◆◆◆事故原因1、监护人陈××在进行8312-1刀闸合闸试验时，违反《电业安全工作规程》“操作前认真核对设备编号和位置”以及使用解锁钥匙的规定，单凭熟悉变电站微机闭锁模拟屏经验，错误的采取拆除模拟接地线的解锁方法，且又记错应做拉合试验刀闸的编号，是事故发生的直接原因。
2、操作人张××对陈××的错误命令未提出疑议，违反《电业安全工作规程》“操作前认真核对设备编号和位置”以及使用解锁钥匙的规定，误合刀闸，是事故发生的直接原因。
3、检修工作票签发人吴××，未认真履行《电业安全工作规程》“工作票上所填安全措施是否正确完备”的安全责任，工作票上未明确填写更换刀闸操作机构应做传动拉合试验的工作任务，以及在控制屏电动操作按钮所采取的安全措施，是事故发生的间接原因。
防范措施：1、立即在全公司范围内开展“反违章安全生产整顿活动”，对这次事故进行层层分析，认真吸取教训，举一反三，深入查找“四类”违章，按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞，进一步加大职工的安全教育和培训力度，杜绝人为责任事故的再次发生。
2、加强变电站运行人员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。
变电站检修设备若需解除闭锁装置，必须经总工批准。
3、变电站检修中刀闸的拉、合试验，一般应由检修人员就地进行。
若需在控制屏做传动拉、合试验时，必须在第一种工作票终结后，由运行人员进行，操作中要严格执行操作票制度，严禁单人操作。
4、变电站检修中的刀闸做拉、合试验前，应断开邻近刀闸、接地刀闸的操作电源。
5、进一步规范操作票和操作监护制度管理，完善现场监督机制。
在倒闸操作前，值班负责人应向值班员详细进行安全风险交底，详细交待安全注意事项，让值班员明确操作中的不安全因素，从而采取有针对性的防范措施。
6、各级领导、安全监督人员、生产专责人现场监督时，应认真履行安全监督职责，不得代替值班员进行倒闸操作，不得代替工作负责人指挥现场作业。
4、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。
致使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。
造成220千伏牡北变电站全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。
