事故案例分析：送电恶性误操作事故

S耥电力安全技术第l l卷(2009年第10期)恶性误操作事故分析及防范杨震强(西北电网有限公司，陕西西安710048)[摘要]恶性误操作对电力企业的安全生产影响较大。

通过对2001—2008年某区域电网内发生的十几起恶性误操作事故的统计分析，找出了恶性误操作事故发生的规律和特点，分析了所暴露出的问题，提出了针对性的防范措施，并对防范恶性误操作事故的发生，提高电网企业安全生产水平提出了几点建议。

[关键词]误操作；分析；防范随着电网的不断发展，安全要求越来越高。

倒闸操作是电网安全生产的重要环节，防I卜恶性误操作是各电力企业重要的安全目标。

恶性误操作是典型的人员责任事故，其发生不是单一原因造成的，而是在操作过程中的各个主要环节连续发生了违章和设备异常，各项防误操作措施全部失去作用才可能发生，反映出的管理问题是非常严重的。

1恶性误操作事故统计从某区域电网情况来看，2001～2008年，该电网内共发生17起恶性误操作事故。

电网误操作按年份对比数据如图1所示，图中反映出随着安全管理水平不断提高，在设备不断增多的情况下，误操作事故数量总体旱下降趋势，但仍然未能杜绝。

圈圜圉一豳嗣圈圈圈r ol l200112(J{122(J0：{200l2005200b20072008图l某区域电M误操作按年份对比2恶性误操作事故规律及特点叵圃(年)(1)按省(区)统计：恶性误操作事故分布较广，反映出当前各单位安全管理水平还有待提高。

各省(区)发生恶性误操作的情况分析：A省区4次，2003年1次，2004年1次，2005年2次l B省区4次，2001年2次，2005年1次，2007年1次；C省区3次，2002年2次，2006年1次l D省区2次，2005年1次，2006年1次；E省区4次，2002年1次，2003年2次，2004年1次。

从图2中可以看出，1年内2次或连续几年发生误操作的单位，之后的数年内情况就会有所改善。

这说明只要下大力气去整改和防范，恶性误操作事故是可以避免的。

有关地线（接地刀闸）恶性误操作事故案例一、误下调度令，造成带地线合闸【事故经过】1995年6月20日，某地调主值班员辛XX等二人上白班，从上一班交接来两张停电申请票，其具体内容为：1、220kVXX站165-1刀闸等设备检修；2、配合于季线165停电，输电工区更换线路上的零值瓷瓶。

上一班次已操作完毕，并对变电一工区和输电工区分别下达了开工令。

12时41分XX站值班员向地调报竣工：XX站165-1刀闸等检修工作结束，检修人员撤离现场，地线已拆除，具备送电条件。

辛XX没有认真核对调度记录，在下令XX站恢复110kV母线原运行方式时，在输电工区未报竣工的情况下，误下令让XX站拆除于季165线路侧地线，165线路由检修转运行。

13时42分，XX站合上165开关时，保护立即动作跳闸。

原因是输电工区在工作现场按《安规》规定采取了安全措施，挂了临时接地线，导致带地线合闸。

【主要违章】调度值班员下令前没有认真核对调度记录。

二、擅自增加操作项目，带地线送电【事故经过】1997年3月7日，某电厂220kV升压站253开关刀闸等设备清扫预试。

19时15分向中调报竣工，19时25分中调令：“拆除253-1、253-5刀闸操作把手上的标志牌及拉开253-5刀闸线路侧接地刀”。

网控值班员张XX到升压站执行上述命令完毕后，又擅自合上了253-1和253-5刀闸。

回到网控值班室后，又于20时30分擅自合上了253开关。

由于线路对端有地线，继电保护立即动作跳闸，幸未造成严重后果。

【主要违章】没有调度命令，擅自增加操作任务，改变设备运行状态。

三、擅自更改操作票，带电合接地刀闸【事故经过】2004年4月1日9时10分，内蒙古电力公司呼和浩特供电局220kV乌素图站更改201CT变比工作，调度下令将＃1主变201开关由运行转检修。

当值运行人员接令后，使用上值运行人员填写的操作票，未审核出操作票错误项，在模拟操作时存在疑问时，仍擅自解锁操作，且验电位置不正确，造成带电合接地刀闸的恶性事故，＃1主变差动保护动作跳闸，10kVI段母线失电，站用变停电，＃2主变因风冷全停保护动作跳闸。

专业安全事故总结经验教训案例安全事故经验教训深刻吸取安全事故的惨痛教训,唤起每个人的安全想意识。

下面是本站小编精心收集安全事故经验教训的例文，供大家学习参考，希望对你有帮助。

近期，接连发生了几起安全事故，楚雄市供电有限责任公司“6?”人身触电事故，昭通供电局“6?4”恶性误操作事故，楚雄州电力工业公司“6?9”人身触电事故，曲靖供电局110kv富源变电站“6?4”人身触电事故。

针对这几起事故，各级领导、各部门高度重视，对事故通报进行了层层传达落实，并要求深刻领会，反思深层次原因，落实安全生产责任制。

曲靖供电局要求在全局员工中开展了“把好安全关，守住生命线”为主题的安全大讨论活动。

我在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。

我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。

“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。

“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。

安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。

我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。

这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。

你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。

电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV 吴庄变电站误操作事故2021年2月10〜11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按方案进展#4联变综合检修。

11 日16:51 分，综合检修工作完毕，华北网调于17:11 分向吴庄站下令，对#4 联变进展复电操作。

吴庄站值班人员进展模拟操作后正式操作，操作票共103项。

17:56 分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I母线母差保护动作，切除500kV I 母线所联的三台开关。

本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定〞，未对接地刀闸位置进展逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。

天津电力公司对事故的13 名责任人员给予行政和经济处分，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用观察、降职、记大过至记过处分。

二、河北衡水供电公司220kV 衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进展# 2主变及三侧开关预试，35kV H母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。

工作完毕后在进展“35kV H母线由检修转运行〃操作过程中，21:07 分，两名值班员撤除301-2 刀闸母线侧地线〔编号＃20〕，但并未拿走而是放在网门外西侧。

21:20 分，另两名值班员执行“ 35kV母联301开关由检修转热备用〃操作，在执行35kV母联开关301-2 刀闸开关侧地线〔编号＃15〕撤除时，想当然认为该地线挂在2 楼的穿墙套管至301-2 刀闸之间〔实际挂在1 楼的301 开关与穿墙套管之间〕，即来到位于2 楼的301 间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧〔衡水站35kV 配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。

One reason for suffering, is the pursuit of the wrong things.精品模板助您成功（页眉可删）松江供电分公司35kV城西站发生带电挂接地线恶性电气误操作事故造成人员严重电弧灼伤2004年5月27日，市南供电公司松江供电分公司宋云飞操作小班在执行35kV城西站城13水厂从运行改为开关线路检修（编号为00575）任务时，由于一系列严重违章，发生带电挂接地线恶性电气误操作事故，并造成人员严重电弧灼伤。

一、事故经过：2004年5月27日9：00，宋云飞操作小班接班。

根据调度布置的工作任务，到城西站执行城13水厂从运行改为开关线路检修（编号为00575）操作。

到城西站后12：02接到调度命令开始执行操作，操作人为潘纪林，监护人为宋云飞（事故受伤者）。

两人先到控制室在模拟图板上操作预演后即在模拟图上进行复归（该站采用微机五防，可通过模拟操作预演和按扭复归，达到不回送电脑钥匙操作步骤事先设置好设备状态的目的）并到现场开始操作。

操作时两人取出私藏的五防解锁钥匙，边录音边解锁操作。

在一起执行完“取下城13水厂重合闸压板、拉开城13水厂开关、拉开城13水厂线路闸刀”操作步骤后，两人分开，操作人在城13水厂线刀仓打开网门挂接地线，监护人宋云飞则径直走到城13水厂母刀仓，在没有拉开城13水厂母线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门，又未验电直接在开关母刀侧挂接地线，造成10KV二段母线相间短路，引起2号主变过流跳闸，监护人宋云飞被电弧严重灼伤。

后送上海电力医院抢救，经医院初步诊断为深II度70%面积烧伤。

二、事故原因及暴露的问题：1、操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏解锁钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。

2、此次事故中暴露出的一系列触目惊心的违章，充分反映出技术纪律和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。

电气误操作事故案例设备未核对导致电气误操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。

2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。

2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。

在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。

按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。

2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。

【案例评析】1．未严格执行电气倒闸操作票制度。

操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。

2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。

3.安全生产工作组织较为混乱。

135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。

【案例警示】1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。

附件：金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。

从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。

16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。

运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。

两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。

19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C 母线转入冷备用状态。

根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。

由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。

在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。

电气误操作事故原因分析首先，操作人员的安全意识不强是导致电气误操作事故的主要原因之一、在操作电气设备时，如果人员缺乏安全意识，往往会忽视一些重要的操作步骤或者规定，从而导致事故的发生。

比如，操作人员没有戴好绝缘手套就接触带电部件，没有按照正确的顺序操作设备等。

其次，操作人员的技术素质不过关也是电气误操作事故的一个重要原因。

电力系统的操作是一项技术要求较高的工作，只有具备一定的电气知识和技能，才能正确、安全地操作设备。

如果操作人员对电气设备的原理和操作规程不了解或者理解不够深入，就会在操作过程中出现错误，导致事故的发生。

此外，设备的维护保养不到位也是电气误操作事故的一个重要原因。

电气设备随着使用时间的增长，会出现一些隐患，如绝缘老化、线路短路等。

如果在设备维护保养过程中不及时发现和解决这些问题，就会给操作过程中带来安全隐患。

因此，设备维护保养的不到位也是电气误操作事故发生的原因之一另外，操作人员在紧急情况下缺乏正确的应急处理能力也是电气误操作事故的原因之一、在实际操作中，由于各种原因，可能会出现设备故障、电击等紧急情况。

如果操作人员缺乏应急处理的知识和技能，就无法迅速、正确地应对，从而导致事故的发生。

最后，缺乏正确的安全管理制度也是电气误操作事故的原因之一、电气设备的操作是一个高风险的工作，必须依照一定的安全管理制度进行操作。

如果没有完善的安全管理制度，操作人员很容易疏忽一些安全细节，从而导致事故的发生。

综上所述，电气误操作事故的原因主要包括操作人员的安全意识不强、技术素质不过关、设备维护保养不到位、缺乏正确的应急处理能力以及缺乏正确的安全管理制度等。

为了降低电气误操作事故的发生率，需要加强人员的安全培训，提高技术素质，加强设备的维护保养，培养应急处理的能力，并建立完善的安全管理制度。

一次 10kV新装送电误操作越级跳闸事故分析摘要：新装用电用户由于送电误操作引起的开关跳闸事故，该项由于用户侧真空断路器不能正确动作而导致的越级跳闸事故大大扩大了故障范围，对系统安全的威胁性很大，有时甚至会造成大面积停电的恶性事故。

故文章探讨了该类10kV新装送电误操作断路器越级跳闸的原因、处理过程和防范措施。

关键词:接火送电误操作越级跳闸断路器整定值引言本文从一次10kV新装用户的接火送电操作中由于执行的误操作而导致的断路器越级跳闸事故中分析原因和探讨处理该事故的步骤和方法，找出该类事件存在的一些问题并总结方法，在实际用电检查工作中具有相当重要的指导意义。

1.接入方案及事故过程（一）接入方案用户某开发投资有限公司报装三台800kVA的欧式箱变作为临时用电，采用单电源供电，由110kV北山站10kV龙安线#138塔T接具有零序保护的真空短路器引下至新建电缆分接箱（一进三出），采用YJV22-120MM或者以上电缆，套管直埋约30米。

由甲方电缆分接箱分别引出电源，一回采用YJV22-3*70mm2电缆接入甲方新建#1箱变，电缆线路长度约30米,；一回采用YJV22-3*70mm2电缆接入用户新建#2箱变，电缆线路长度约550米；一回采用YJV22-3*70mm2电缆接入用户新建#3箱变，电缆线路长度约1050米；每回出线电缆敷设方式均采用套管直埋（一用一备）。

(二)事件过程2016年3月22日，供电局组织查验人员进行竣工检验，检验合格。

次日装设计量表计后进行接火送电，但是合闸送电操作时10kV龙安线122T1开关跳闸，用户侧的装设了零序保护的真空断路器138T1拒动。

1.跳闸原因分析1.送电误操作线路跳闸事故大部分是由于电气操作过程中出现的误操作引起的。

其五种恶性的电气误操作分别为：1.带负荷拉（合）隔离开关；2.带电挂（合）接地线（接地开关）；3.带接地线（开关）合断路器（隔离开关）； 4.误分（合）断路器； 5.误入带电间隔。

触电伤害事故案例分析案例⼀矿井维修电⼯事故案例分析⼀、事故经过2005年6⽉20⽇，外转供变电所内有闲置开关柜，由供电车间组织⼀批⼈员前往进⾏回收，在⼤部分⼈员没有到时，有⼏名员⼯急于下班回家，就在没有施⼯负责⼈指挥、安全负责⼈监督，没传达安全规程措施的情况下，三名同志主动⼲起来，三⼈中有两⼈⽤绳⼦拉开关柜，受害当事⼈⽤⼿扶住柜⼦，在开关柜即将倒下450时，受害当事⼈⽆⼒将其扶住，在迅速躲闪时，⼿被压在开关柜下，⽿朵被柜⼦的铁丝扎破。

⼆、事故原因1、施⼯⼈员没有学习安全规程，没强调整个程序及注意事项，没有学习签字，职⼯⼼中没数是此次事故的主要原因。

2、当事⼈和其它两名员⼯⼼情慌急，在没有任何的保护的情况下⼯作，⽽且没有预料到开关柜重量，在倾倒时能否扶住，平安放倒，是造成此次事故的⼜⼀主要原因。

3、准备⼯作不充分，没有垫开关柜的防滑⽪带；没有在开关柜前放置横板等⼀系统列的防滑措施，是造成此次事故的⼜⼀原因。

三、防范措施1、加强对职⼯的现场业务技术培训，提⾼⾃主保安各相互保安意识，增强职⼯的危险源辨识能⼒。

2、教育职⼯作业时要严格遵守安全技术操作规程和施⼯措施，杜绝蛮⼲、盲⼲等违章作业现象。

案例⼆拆除电焊机⼆次线触电事故2002年5⽉17⽇，某电⼚发电车间检修班电⼯刁谋带领班组成员张某检修380V直流电焊机。

电焊机修好后进⾏通电试验，情况良好，并将电焊机开关断开。

刁谋安排张某拆除电焊机⼆次线，⾃⼰拆除电焊机⼀次线。

约17；15刁某蹲着拆除电焊机电源线接头，在拆除⼀相后，拆除第⼆相的过程中意外触电，经抢救⽆效死亡。

原因分析：⑴刁谋参加⼯作10余年，⼀直从事电⽓作业并获得⾼级维修电⼯资格证书，在本次作业中刁谋安全意识淡薄，⼯作前未进⾏安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否断开，在电源线带电⼜⽆绝缘防护的情况下作业，导致触电。

刁谋违章作业是此次事故的直接原因。

⑵张某作为检修成员，在⼯作中未有效进⾏安全监督、提醒，未及时制⽌刁谋的违章⾏为，也是造成此次事故发⽣的原因之⼀。

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。

这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。

”说着就走过了应操作设备的位置。

此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。

操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。

”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。

当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。

在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

电气误操作事故分析报告一、事故前运行方式:#2机组运行,负荷300MW;#l机组备用.#2机组6kV厂用A、B段由#2高厂变带,公用6kV B段由#2高公变带,公用6kV A段由公用6kV母线联络开关带;化学水6kV B 段母线由公用6kV B 段带,化学水6kV A段母线由母联开关LOBCE03带,6kV A段公用母线至化学水6kV A段母线电源开关LOB张家港沙洲电力内部资料50 CE05在间隔外,开关下口接地刀在合位.化学水6kVA段进线刀闸LOBCE01在间隔外.二、事故经过：2006年6月10日,前夜班接班班前会上,运行丙值值长周XX根据发电部布置,安排#1机组人员本班恢复化学水6kVA段为正常运行方式,即将化学水6kV母线A、B段分别由公用6kVA、B段带.接班后,#1机组长侯义义分配副值李金从电脑中调取发电部传给的操作票,做操作准备,但未找到对应操作的“标准〞操作票,侯又查找,也没查到,调出了几张相关的系统图并进行打印.19:40,侯XX带着李XX与值长报告后便带着化学水6kV系统图前往现场操作,值长同意〔没有签发操作票〕.侯XX、李XX二人首先到公用6kV配电间检查公用6kVA段至化学水6kVA段LOBCA05开关在间隔外,从电源柜后用手电窥视接地刀闸,认为在断开位〔实际接地刀闸在合位,前侧接地刀机械位置指示器指示在合位,二人均未到前侧检查〕.随后,侯XX、李XX二人到化学水6kV 配电间,经对6kVA段工作电源进线刀闸车外观进行检查后,由侯XX将刀闸车推入试验位置,关上柜门,手摇刀闸车至工作位置,摇动过程中进线刀闸发生“放炮〞.三、造成的后果刀闸放炮后,引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸,但未对运行机组造成不良影响.至22:10, 运行人员将掉闸的变压器和化学水6kV B段母线恢复送电,系统恢复运行.化学6kV A段工作电源进线刀闸因“放炮〞造成损坏,观察孔玻璃破碎,风扇打出,解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损.刀闸放炮弧光从窥视孔喷出,造成操作人候XX背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤,烧伤面积12%,其中3度烧伤约4%,住院进行治疗.本次已构成恶性电气误操作事故,打断185天的平安生产记录,同时造成一起人身轻伤事故.四、原因分析：1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票.候XX、李X 二人执行本次电气操作,因没有从电脑中查到相应的“标准〞操作票〔发电部以前下发的〕,也没有填写手写操作票,临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图,在图纸反面写了几步操作程序,事后检查发现,方案操作步骤非常不完善,且有次序错误.实际执行操作时, 也没有执行自己草拟的操作步骤.候XX、李X二人去执行电气操作任务,操作人和监护人分工不明确,执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤,未能发挥操作人、监护人的作用; 自行草拟的操作步骤次序混乱,不符合根本操作原那么.因此,运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因.2、候XX、李X二人执行本次电气操作任务前,不仅没有编写操作票,也未进行模拟预演;在检查LOBCA05开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清,柜前的位置指示器有明显的指示没查看,检查设备不认真;设备系统长时间停运,恢复前未进行绝缘测量, 严重违反电气操作的根本持续.化学6kVA段母线通过联络开关处于带电状态,其进口电源开关和刀闸断开,电源开关接地刀在合位〔检修状态〕,在恢复系统的过程中,因操作次序错误,在操作LOBCE01从试验位置推入到工作位置的过程中,发生短路放炮.因此,操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因.3、运行岗位平安生产责任制落实严重不到位.机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析,严重违反?电业平安作业规程?和公司“两票〞规定,值长做为当值平安生产第一责任者,对本值操作监管不到位,自己安排的电气操作,没有签发操作票便同意到现场执行操作,因认为候XX是本值电气运行资力最深的人员,用“信任〞代替了规章制度和工作标准,平安意识淡泊,未发挥相应的作用,使无票操作行为得以延续.值长对电气操作使用操作票熟悉缺乏, 对操作前没有进行模拟预演未引起重视,未起到有效的保证作用, 也是造本钱次事故的主要原因之一.4、辅控系统五防闭锁装置不完善,刀闸没有机械防误闭锁装置, 拟改良的辅控微机五防装置尚未实施,不能到达本质平安的条件,不满足公司有关五防要求,未实现系统性预防误操作.五、暴露的问题：1、公司由基建到生产的转型、标准过程中,平安生产治理不扎实,尤其是两票三制执行上效果不佳,只注重了制度和标准体系的建立,贯彻和落实效果差,举措不利、治理手段缺乏,有断档、脱节现象.各级平安生产责任制落实严重不到位,未能真正实现平安生产责任制“横到边、纵到底〞,与集团公司和大唐国际的要求存在较大差距.公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位责任不到位的事件重视不够,处理力度缺乏.2、发电部运行治理存在严重的不到位现象,做为运行治理的主管部门,对执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和举措,对月度平安生产分析会提出的问题和平安检查问题整改行动缓慢.3、值长平安生产意识差,运行操作把关不严,现场治理不到位, 本值生产工作中存在严重的随意性行为,违反了操作票治理制度和安全生产“五同时〞原那么.4、运行人员平安作业意识不强,对执行操作票制度熟悉不高, 存在“无票作业〞的严重违章现象.运行人员技术水平低,对系统的状态掌握不清,缺乏根本的送电操作常识,同时暴露出运行培训存在的缺乏.5、发电部运行规程不完善,对辅控6kV系统电气倒闸操作标准缺乏,技术支持不到位,技术治理不完善.6、LOBCA05开关接地刀在合上位置是#2机组小修中“6.3kV公用母线停电小修及高压试验〞工作平安举措之一,5月16日运行人员收票时没有恢复系统备用,没有恢复全部平安举措,在工作票备注栏注明“因有其他工作,接地刀未拉开,系统未恢复〞,违反电气工作票使用规定,运行日志没有进行记录.再次暴露出运行治理中的随意性和治理缺陷,给本次事故的发生埋下了祸根.发电部了解到化学水6kVA段未恢复的情况后,于5月21日要求运行值班人员恢复系统到正常运行方式,同时写了一份操作票传给运行值长,经多日各值都没有执行,运行指挥、执行中断,监督督办不到位.7、事故调查分析过程中,检查化学6kVA段母线联络开关LOBCE过流保护未投,且保护定值与定值单不符,致使B段电源开关越级跳闸.反映出技术监控治理不到位和设备点检不到位的问题, 同时也暴露出化学系统设备移交生产存在地漏洞.六、防范举措和应汲取的教训：1、6月14日,全公司召开平安生产特别会议,通报“610事故〞的初步调查分析情况,提出平安生产的举措和要求,王滩发电公司生产、安监全体人员,各治理部室高级主管以上人员,各生产外协承包单位班长以上人员参加会议.深刻剖析本次事故发生的根源,认真吸取事故教训,狠抓平安生产责任制的落实,解决治理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题,果断刹住无票作业和违章作业的不良行为.会后,全公司范围安排平安活动日专项活动,展开深入讨论,人人谈体会、定举措.2、开展一次平安生产规章制度宣惯活动,认真学习和领会集团公司和大唐国际有关平安生产的制度体系,提升生产人员对制度的了解和理解,提升执行章制的自觉性.结合章制宣惯,全公司开展一次“两票三制〞专项整治行动,再次对照集团公司、大唐国际平安生产一号文,结合平安生产会议精神和安总提出的重点工作要求, 结合平安生产月各项活动安排和集团公司“平安质量专项治理〞活动,“三以对〞的方式全面查找王滩发电公司平安生产各环节、各层次存在的缺乏,提升整治力度,提升全员平安生产意识和责任感,掌握平安生产治理的要领,努力在短时间内消灭各种违章行为.3、增强运行人员技术培训,提升运行人员技术素质.开展一次针对辅控系统电气操作的全员实际演练考核.充分利用学习班时间有方案地安排培训内容,尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求o4、增强运行技术支持水平的提升,抓紧系统图和运行规程的修编完善工作,标准各种运行操作,减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发生.5、加快辅机系统微机“五防〞闭锁装置的改造,从本质上解决平安生产的物质条件,实现本质平安.6、采取治理责任上挂的考核机制,将平安生产责任部门负责人考核提到公司直接考核.平安生产监督考核实行即时考核公示制, 对发生的各种违章现象和不平安事件进行即时考核合公示,增强警示效果.7、对全厂保护进行一次普查,进一步完善二次系统防“三误〞举措,保证全厂保护装置正确投入.8、加快运行治理支持系统的投用,完善两票治理手段.七、责任分析1、#1机组长候XX负责执行本次电气操作任务,不使用操作票进行电气操作,严重违反平安作业规程和两票治理有关规定；在无票操作中,操作程序错误、检查设备不认真,缺少必要的绝缘测量步骤,未能正确判断设备系统的真实情况,执行操作不认真;平安意识淡泊、随意性大,无票操作的同时,也没有进行危险点分析;进行现场操作时,侯、李二人分工不明确,侯本应是监护人,但在操作过程中又干了操作人的工作.因此,#1机组长候X义是本次事故的直接和主要责任者.2、李X是替班副职,在本次操作中应是操作人角色,在与机组长一起进行电气操作操作过程中,没有起到应用的作用,对执行的任务心中没数;操作过程中,对违反相关制度现象熟悉缺乏,只按机组长的指令盲目执行.做为操作人员,李义对本次事故负有次要责任.3、值长周XX做为当值得平安生产第一责任者,承当着当值得平安发供电的领导责任,安排运行操作任务时,违反了平安生产“五同时〞原那么,没有及时发现和制止电气操作无票作业;平安意识差, 思想存在随意性,凭感觉做事,认为本值“最高水平〞的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外,存在严重的失职现象. 因此,周XX也是本次事故的主要责任者之一,并负直接领导责任.4、运行人员工作存在很大的随意性,本次发生的事故,暴露出运行治理多层次的缺陷和缺乏,暴露出发电部治理不到位、举措不得力的问题,未能将公司各项规章制度进行有效的宣惯;从机组长候印平和副值李金的表现发现,运行人员的技术业务素质存在严重缺乏, 暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在缺乏,对运行人员学技术激励不够.发电部做为运行治理的主管部门,对本次事故负有不可推卸的责任,部长赵玉龙、副部长均负有直接治理责任.5、5月16日,运行人员收回检修电气第一种工作票时,运行当班机组长孟X X违反电气工作票治理规定,在没有撤除接地线的情况下终结了工作票,也没有将详细情况在运行日志中进行记录,留下了事故的隐患,调查过程中说不出适当理由；运行高级主管吕XX发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后,于5月21日要求前夜班运行值恢复系统,但运行人员并未执行,到6月10日,再次要求运行人员恢复系统,期间系统长时间处于不正常的运行状态,专业督办力度缺乏,管控不利.因此,孟XX、吕XX对本次事故负有一定责任.6、本次恶性电气误操作事故的发生,问题发生在基层,根源在公司治理.本次恶性电气误操作事故发生,暴露出王滩电厂平安生产责任制没有得到有效落实;暴露出平安生产根本治理制度不能可靠执行;暴露出平安治理工作缺乏横到边、纵到底的治理手段;也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题,公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任.八、对事故责任者的初步处理意见对事故责任者按本公司平安生产奖惩规定公司进行处理,公司领导按干部治理权限请大唐国际进行处理.。