26典型恶性误操作案例解析

一起恶性误操作事故
事故经过：12月21日13时26分，陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。

沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。

13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2主变三侧开关跳闸。

事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。

事故原因：
本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。

操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：
1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

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气化炉误操作事故案例分析
一、事故性质：工艺操作事故
二、事故级别：二类障碍
三、发生时间：2009年元月2日
四、事故经过：
2009年元月2日夜班，2#气化炉出现漏点，在2#气化炉停车后清洗完煤浆管线现场和中控联系停2#煤浆泵时，由于操作人员操作失误，误将3#煤浆泵停，导致3#气化炉跳车。

五、事故原因和应吸取的经验教训：
1、事故原因：员工业务技能不够精湛，操作经验不足，责任心不强。

2、应吸取事故教训：加强学习，提高员工业务水平，精心操作。

六、防范措施：
在操作中一定要精心，时刻保持一颗清醒的头脑，对自己的每一次操作都要确认以后再操作，形成良好的操作习惯。

尤其对关键设备，阀门的操作必须在确认无误后才操作。

七、主管部门意见：
1．在气化全车间范围内通报；
2．考核事故责任人200元。

一起误操作事故的原因分析及防范措施
1 事故经过
2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。

11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。

运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。

12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。

12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。

此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。

”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。

2 事故原因及暴露的问题
2.1 严重违章误操作
(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反
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电乩镁探作审就案例设备未核对导致色气誤操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容呈：4X25MW。

2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。

2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。

在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审左的操作票继续后续操作。

按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结朿，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位宜（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kV I . II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，llOkVI、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，llOkVI、II组母线停运,6kVIIL IV段、380VIIK IV段工作电源跳闸,#2、3、4机负荷到零,#3、4炉熄火，#1机负荷14MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。

2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。

【案例评析】1.未严格执行电气倒闸操作票制度。

操作中存在违反规左变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。

2.设备本身存在装置性违章，发电机岀口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。

3.安全生产工作组织较为混乱。

135MW机组停机电气操作中披自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，眾露岀各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。

【案例警示】1.进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。

两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票：工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业第二种工作票：不需停电的电气作业第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票）三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度“两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。

任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。

四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。

这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。

”说着就走过了应操作设备的位置。

此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。

操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。

”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。

当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

【干货】值得收藏—百例误操作事件经过及总结报告（汽机篇）1、主机冷油器温度快速上升处理不当【事件经过】某次，#1机润滑油出口温度快速上升，我被临时借调到#1机帮忙，主值让我去冷油器处放空气，因为着急，我没有带阀门把就赶过去了，到了就地，发现阀门太沉，难以操作，废了九牛二虎之力才将放空气门打开。

打开之后发现没有空气也没有水流出，以为是空气太多，就没有多想，等了一分多钟才开始有水出现，觉得差不多后关闭放空气门汇报主值。

后来才知道，我当时打开了放空气门不仅没有放出空气，反而因为循泵为低速泵运行压力不够，而使主机冷油器吸进了空气，一定程度上使问题更加严重了。

【总结提醒】在做工作前，一定要做好充分的准备，即使是紧急情况下，也要带上必要的工具和对讲机及劳动保护用品，防止因操作不及时、通信不畅不能及时处理事故。

另外，操作前应具备必要的专业知识，知晓操作的危险点，做好风险预控，避免二次事故。

2、输错指令导致除氧器水位快速下降【事件经过】记得那时我还是个年轻的见习巡检员。

监视汽机盘，发现除氧器水位稍低，在除氧器水位控制框中输入“2800”，谁知由于疏忽，少输“0”，凝水压力急速下降至1.2MPa以下，除氧器水位随之也快速下降。

【总结提醒】这次深刻的教训我会牢记于心，时刻提醒我只有足够小心、慎重，才能减少事故发生的可能性，才能保证机组的安全运行。

3、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大【事件经过】一次在监视汽机盘中，需要启动A凝水补水泵，但由于疏忽未关闭凝水补水调门，导致补水泵电流偏大。

【总结提醒】应该在启动补水泵前，调整好凝水补水调门。

4、定冷水补水结束忘关总门【事件经过】在刚刚开始独立巡检的时候，有一次补定冷水，在补完水之后，关完定冷水本体的两个门之后就接着巡检去了，等到第二次的人员巡检的时候才发现补水总门没有关。

【总结提醒】一定要在操作完之后检查自己的工作有没有结束。

5、真空泵补水后忘记关门【事件经过】给真空泵汽水分离器补水，水补好后，没关凝水至真空泵补水门，把补水管路后边的一、二次补水进水门关闭（由于大意没关严密），过两个多小时后，发现汽水分离器满水，周围溢流水较多。

电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故2009年2月10～11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修。

11日16:51分，综合检修工作结束，华北网调于17:11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。

吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。

17:56分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I 母线母差保护动作，切除500kV I母线所联的三台开关。

本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定”，未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。

天津电力公司对事故的13名责任人员给予行政和经济处罚，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过至记过处分。

二、河北衡水供电公司220kV衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行＃2主变及三侧开关预试，35kV Ⅱ母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。

工作结束后在进行“35kVⅡ母线由检修转运行”操作过程中，21:07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号＃20），但并未拿走而是放在网门外西侧。

21:20分，另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号＃15）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（衡水站35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。

There is no absolute happy paradise in the world, only relative people who can find fun on their own.同学互助一起进步（页眉可删）纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析【事故经过】事故前#1机处于检修状态，6kv工作ⅠA、ⅠB及公用0ⅠA 段均由1号启备变带，6103、6104、6106开关均处于合闸状态。

18：53 值长令电气值班人员恢复1号炉辅机动力电源，作机组启动准备。

电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。

18：58：24 电气运行操作人员徐某在将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104开关过流Ⅰ段保护动作，6kv工作ⅠB段、400v 工作ⅠB段失压。

18：58：35 6106开关跳闸，公用0ⅠA段快切动作成功。

19:50-2:00 电气分场修复1号炉C磨开关仓,5月26日2:30 6kv工作ⅠB段母线充电成功,逐步恢复6kv ⅠB段负荷。

操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部Ⅰ度烧伤，腿部Ⅱ度烧伤。

【事故原因分析】经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：1.直接原因：1) 操作任务是将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。

2) 值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1炉C磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。

2、间接原因：1) 值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。

2) 四川电器厂#1炉C磨开关(ZN28-10)五防机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达32mm，而插杆插入道轨上销孔的深度为20mm左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关五防机构存在严重缺陷。

一起误操作事故的原因分析及防范措施【摘要】本文针对电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，结合本厂在2003年事故进行分析。

找出事故原因，并提出防止措施。

防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断抓好管理，落实技术措施，此类事故可以减少以及杜绝的。

关键词：误操作；拆除；接地线；闸刀一、概述：珊溪水力发电厂位于浙江省东南部温州市境内飞云江干流中游河段，文成县珊溪镇上游1km的鱼秀村，距文成县城28km，温州市117km。

电站是列入“七五”规划的国家重点工程——珊溪水利枢纽工程的主体建筑之一。

电厂总装机容量为4×50Mw，第一台机组于2000年6月底投产发电，全部机组于2001年7月投入商业运行。

投产后机组所带负荷在60%~100%内变化，水头变幅范围约为67~85m。

水力机械各系统运行基本良好，出现问题比较突出的人员误操作！如：在一次220kV系统设备停电检修后复役时未拆除为保证检修安全所挂的接地线及结合滤波器的接地闸刀，造成一起带接地线合闸的恶性误操作事故。

造成此次误操作事故的原因简单、明了，属人为因素所致一、事故经过2003年7月7日17时25分，在终结工作票“220kVⅠ、Ⅱ段母线及线路小修及预试”后（安措“在珊垂2476线B、C相上各挂一付单相接地线，合上珊垂2476线结合滤波器接地闸刀”未恢复），对220kV系统设备进行复役操作；20时45分，汇报省调：珊垂2476线由“开关及线路检修”改“冷备用”操作完毕；由对侧开关对珊垂2476线进行充电操作，21时54分，报珊垂2476线FOX-40装置动作，对侧开关跳闸。

现场检查发现珊垂2476线B、C相各一付单相接地线未拆除，珊垂2476线结合滤波器接地闸刀未拉开。

二、事故原因分析：1、两票执行操作过程不规范（1）工作票制度执行不严。

设备检修工作结束，工作票终结后，运行值班人员在恢复安全措施时未及时拆除所挂的接地线及接地闸刀，并盖下“已终结”章，为此次误操作事故的发生埋下了隐患。

违反安全操作规程引起的事故案例违反安全操作规程引起的事故案例分析安全技术规程是血的教训和人们多年积累的结晶，是防范各类事故的重要保障。

由于违反安全操作规程而引起伤害事故发生的案例很多，可谓教训深刻。

但有的职工还是不能引起重视，安全意识淡薄，违章操作，酿成悲剧。

(最专业的安全生产管理-风险世界网）1.事故经过2002年8月26日10点40分，黑龙江省某合金公司精整车间副主任陈某在经过清洗机列时，发现挤水辊前面从清洗箱出来的一块(2x1820x2080)板片倾斜卡住，陈某在没有通知主操纵手停机的情况下，将戴手套的左手伸入挤水辊与清洗箱间的空隙(约350mm)调整倾斜的板片，由于挤水辊在高速旋转，将陈某的左手带入旋转的挤水辊内，造成陈某左手无名指、小指近关节粉碎性骨折，手掌大部分肌肉挤碎，最后将无名指、小指切掉。

2.事故原因这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故。

1)戴手套操作旋转设备;2)不停机处理故障;3)主操纵手工作不负责，未及时发现故障;4)未对陈某的行为进行制止，监护不到位;5)该分厂对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

3.事故防范措施1)加强安全管理，将安全责任层层分解落实到具体人员，促进安全工作齐抓共管。

2)对职工进行安全技术操作规程的教育培训和考核，组织职工进行事故分析，用事故教训给职工敲响警钟，解决存在的思想隐患。

3)加强现场安全检查力度，下大力气纠正作业中的习惯性违章操作行为，杜绝类似事故重复发生。

4)认真查找设备隐患，落实隐患整改责任人，并在重复发生和易发生事故部位设立安全警示标志山西太原某焦化厂发生皮带机伤害事故案例分析 2010-10-01 16:10:11 互联网2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

(最专业的安全生产管理-风险世界网）一、事故经过6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m 处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。

一起误操作事故的原因分析及防范措施1 事故经过2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。

11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。

运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。

12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。

12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。

此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。

”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。

2 事故原因及暴露的问题2.1 严重违章误操作(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反了《安规》中“一个班组在同一个设备系统上依次进行同类型设备的检修工作，如全部安全措施不能在工作开始前一次完成，应分别办理工作票”的规定。

(2) 运行0 m值班人员陈某作为工作许可人没有到达现场，未履行《规程》中“检修工作开始以前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施确已正确执行，工作票上签字，才允许开始工作”的规定，工作无人监护。

(3) 工作负责人王某在工作前，未认真履行两交底(交技术、交安全)措施票制度，没有将工作任务、分工情况，现场安全情况交代清楚。

现场监护力度不够是造成此次事故的主要原因。

(4) 工作班成员杨某对运行设备、运行方式不清楚，在无人监护下擅自操作设备是造成此次事故的直接原因。

2.2 运行、检修部门设备管理界限不清2个部门对5号锅炉引风机检修时安全措施的规定是：运行单位负责引风机的启停、关闭入口挡板，现场监护、悬挂标示牌等工作。

操作岗位安全事故（苗头）案例分析2009年编目录一、关于黄某某驾驶门机砸坏小车的事故 (3)二、关于门机抓斗上余矿砸伤人的事故 (5)三、关于门机抓斗掉下船舱内的事故 (8)四、关于王某某驾驶门机操作时心存侥幸所造成的事故 (11)五、关于门机大拉杆上铰座破裂的事故 (13)六、关于吊机控制杆没放回零档就离开机械造成的事故 (15)七、关于门机碰撞门机的事故 (17)八、关于门机电缆插反方向不及时整改造成的事故 (19)九、关于门机电源反向司机操作不当造成的事故 (21)十、关于吊运钢丝绳断裂的事故苗头 (23)十一、关于戴某某指挥站位不当造成的事故 (26)十二、关于林某指挥不当造成货码落海的事件 (28)十三、关于钟某某后车不注意瞭望撞伤人的事故 (30)十四、关于庞某某违章驾驶造成两车相撞的事故 (31)十五、关于自卸车卸货时翻车的事故 (33)十六、关于自卸车撞伤人的交通事故 (35)十七、关于叉车铲抓斗落下海的事故 (37)十八、关于王某违章驾驶叉车酿成撞人的事故苗头 (39)十九、关于陈某某违章驾驶造成铲车碰撞拖头的事故 (42)二十、关于叉车进出仓库没有减速慢行造成相撞事故 (44)二十一、关于装载机压伤人的事故 (46)二十二、关于装载机推卡发生的安全事故 (48)二十三、关于堆场围墙被装载机撞倒塌的事故 (50)二十四、关于堆场水泥块脱落刮花火车头踏板的事件 (52)二十五、关于面包车与作业中火车卡刮碰的事件 (53)二十六、关于陈某某违反道口有关规定造成的事故苗头 (55)二十七、关于翻斗车轮胎充气过程中发生爆炸伤人事件 (57)二十八、关于擅自动用机械设备造成的事故 (58)二十九、关于6KV高压电缆短路的事故 (59)三十、关于吸烟险遭火灾的事故隐患 (61)三十一、关于变电所发生电击的事故 (63)关于黄某某驾驶门机砸坏小车的事故一、事情经过某月某日，某门机队司机黄某某驾驶门机在作业过程中，因工作需要，调度安排他驾机到另一泊位作业。

安全生产事故案例分析：案例26某钢铁企业，主要生产冷轧产品、热镀锌产品等。

主要生产过程是用吊车从热轧原料库内把要轧制的钢卷依次吊放到轧机的入口步进梁上。

在此生产过程中，同步完成钢卷宽度和外径测量、拆除捆带；之后，将钢卷送至开卷机，钢卷在开卷机上开卷后，经双切剪切掉带钢头部不合格的部分，再由夹送辊送到闪光焊机处，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。

焊接后的带钢，通过入口进入酸洗槽前的拉伸矫直机，经拉伸矫直机破鳞并改善带钢板形后，进入酸洗槽除去带钢表面的氧化铁皮，酸洗后的带钢经过漂洗槽漂洗后送入热风干燥器烘干。

经过酸洗、漂洗、烘干后的带钢通过出口送到切边剪。

在切边剪处，根据上下工序的生产要求，带钢可以切边或不切边。

经过切边剪后的带钢通过冷连轧机轧前活套进入冷连轧机。

用于生产冷轧产品的钢卷，按照预定的热处理制度在罩式退火炉中退火，以消除加工硬化，改善带钢的机械性能。

退火后的钢卷完全冷却后(≤40℃)，用汽车运送到成品库，包装入库。

用于生产热镀锌产品的钢卷，由吊车吊运到连续热镀锌机组的钢卷鞍座上。

钢卷在鞍座上人工拆除捆带，由开卷机开卷，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。

焊接后能带钢，经碱洗、碱刷洗、漂洗并烘干处理后进入退火炉段。

在退火炉段，带钢经预热、加热、均热、冷却和均衡等工艺处理后进入锌锅镀锌。

镀锌后的带钢，经过光整、拉矫等处理后进行分卷，卷好的钢卷由卸卷小车卸卷，在鞍座上完成称重、打捆，由钢卷车送到熟镀锌成品库，经人工包装后入库存放。

为满足生产需要，在冷轧车间布置了用于生产的动力设施及各种设备，包括煤气管道、压缩空气管道、电力线路、桥式起重机8台和各种辅助设施等。

1．请根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13861—92)分析上述生产过程中的主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。

参考答案物理性危险和有害因素：(1)热轧原料吊装：电危害、噪声等。

(2)开卷及焊接：剪切造成的运动物危害、噪声、粉尘、高温物质等。

Opportunity has a special affinity for prepared minds.精品模板助您成功（页眉可删）误操作护帮板伤人未遂事故某天早班，张某与刘某负责检修采煤机，采煤机冷却水管需要更换，刘某在支架前梁护帮板没有伸开的情况下，就进入煤墙侧拆卸水管。

张某发现后急忙制止：把支架护帮板打开，关上支架截止阀再检修，防止误动作伤人。

刘某很不在意的说：一会就拆好了，没事。

此时，检修工崔某正好从机头拿大锤处理支架大立柱销子，经过采煤机时，不小心大锤碰到了刘某检修采煤机相邻支架的操作手把，护帮板马上伸开，紧贴住煤墙，险些碰到刘某造成事故。

一、事故经过二、事故原因分析1、检修工崔某在放大锤时没有观察现场情况，未做到轻拿轻放，碰到支架操作手把，造成护帮板误动作，是造成事故的直接原因。

2、检修工刘某在检修采煤机时冒险作业，没能预先伸开支架前梁护帮板支护好煤墙，在经提醒后仍冒险作业，是造成事故的直接原因。

3、检修工刘某在进入煤墙侧作业没有停泵或关闭支架截止阀，是造成事故的间接原因。

4、该队平时对职工安全教育不够，职工在工作时忽视安全，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分1、检修工崔某路过采煤机不小心碰到操作手把，险些导致事故发生，应负直接责任。

2、刘某自主保安意识差，安全意识淡薄，违章作业，对本伤人未遂事故负有主要责任。

3、张某身为组长没有及时制止刘某违章行为，负有安全监管和联保不到位的责任。

四、事故防范措施1、队领导要加强职工的安全管理和安全意识教育工作，提高职工的安全意识。

2、各岗位要严格执行本工种的操作规程。

3、加强互保联保责任制的落实工作，完善监督、管理、制约机制。

4、采煤工作面进入煤墙侧作业时要采取先支护，后施工的原则，并坚持敲帮问顶制度。

5、机电检修工作必须明确安全负责人，具体负责施工安全工作。

五、事故教训和感想这是一起典型的冒险作业未遂事故。

不严格遵守《作业规程》和《操作规程》险些导致事故。

The golden age is always behind.模板参考（页眉可删）一起因误操作引起的中毒事故2005年12月25日，在浙江一家生产间苯二胺的公司内施工的某工程安装有限公司发生一起26名职工集体中毒事故，其中4人为中度中毒，22人为轻度中毒，所幸抢救及时，才未造成大的伤害。

一、事故经过12月25日11时过后，该工程安装有限公司的26名职工，先后下班回到搭设在公司生产区旁的工地食堂就餐，饭后11时40分左右，部分就餐的职工分别在脸上、嘴唇、手部等处出现皮肤发紫的症状，开始还以为是施工时沾染上去的料渍，可是不管怎么洗也洗不掉，工人们你看看我，我看看你，似乎觉得有些不妥，是什么原因呢?大家纷纷寻思起来。

今天的饭菜好像有些异味，会不会是食物中毒？一个可怕的念头闪现在大家面前。

于是，工人们即刻打电话向工程队领导汇报，工程队负责人迅速赶到工地食堂了解情况，根据现场情况分析判断，认为食物中毒的可能性很大，于是，迅速将中毒人员送往所在公司的医务室进行治疗，后转送市人民医院救治。

二、事故调查1.现场勘察事故发生后，工程队领导及所在公司领导，立即组织相关专家和技术人员，对工地食堂(事故中毒现场)进行了认真调查和仔细勘察，并提取了当时食用的饭菜和水进行气相色谱——质谱联用仪定性分析，分析结果确定食物中台有苯胺、一氯苯胺和3，4-二氯苯胺等有毒物质，毫无疑问，工人们是吃了含有上述毒物的饭菜而发生中毒的，但毒物又是从哪儿来的呢?2,毒物来源根据现场情况分析判断，人工投毒可以排除，买来的米、菜中带有毒物不大可能，难道是自来水有问题?检查人员开启水龙头放水检查，发现水质明显发黄，井伴有类似芳香类硝化物的气味，取样后经气相色谱仪进一步分析，发现自来水中确实存在着芳香胺类介质，这些介质和所在公司回用的工艺残液中的介质差不多．原来是自来水有毒，工人们是吃了用有毒的自来水炒煮的饭菜而发生中毒事故的。

那么，自来水中的毒物又是从哪里来的呢?检查人员追根溯源，顺着自来水管的走向，查到了自来水管的来水尽头——该公司生产间苯二胺的结晶釜处，原来此水管和结晶釜的生产供水系统用的是同一根管道，结晶釜的供水管道末端又和工艺残液水回用系统的管道呈Y状相联，两管各自用阀门相隔。

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。

这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。

”说着就走过了应操作设备的位置。

此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。

操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。

”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。

当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。

在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。