老年人养老现状及生活需求调研问卷

上海老人养老需求调查问卷尊敬的女士/先生，您好！为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。

调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。

问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。

对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保密。

非常感谢您的合作！上海财经大学人文学院2009年3月一、基本情况Q1、您的性别年龄是：⑴性别①男②女（请调查员记录）⑵年龄周岁Q2、您的文化程度是⑴文盲/半文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专/本科⑹研究生及以上Q3、您目前婚姻状况是：⑴已婚⑵未婚⑶离异⑷丧偶⑸同居Q4、您目前与谁同住：（可多选）⑴独居⑵配偶⑶子女⑷亲属⑸朋友⑹其他（请注明）Q5、您退休前所在单位的性质是：⑴中央直属国有企业⑵地方所属国有企业⑶集体企业⑷三资企业⑸私营企业⑹政府部门⑺事业单位⑻个体劳动者⑼无业⑽其他（请注明）Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是元人民币Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是：⑴1500元及以下⑵1501—3000元⑶3001—5000元⑷5001—8000元⑸8001—12000元⑹12001—19999元（7）2万元及以上Q8、您目前生活费的最主要来源是：⑴退休金⑵以往积蓄⑶子女⑷配偶⑸其他亲戚朋友⑹工资性收入⑺投资收入（包括房租、证券等）⑻社会救济⑼其他（请注明）：Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序）⑴饮食⑵医疗⑶养生保健⑷交通⑸娱乐⑹旅游⑺人情往来⑻补贴晚辈⑼住房⑽衣服⑾水、电、煤、物业费等日常开销⑿其他（请注明）：●请按支出排序，其中：1、最多2、其次3、再次二、生理与心理状况健康Q10、您认为您目前身体健康状况如何：⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差（5）很差Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是三、社区生活与养老方式Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助Q13、您所在的社区为老年人提供下列哪些服务（多选）⑴日常起居照料⑵家政服务⑶助餐服务⑷老年日托服务⑸上门看病、送药⑹心理援助服务⑺文化娱乐服务⑻健身、保健指导⑼理财指导服务⑽处理家庭邻里纠纷⑾老年大学服务⑿其他（请注明）: ⒀均未提供（14）不知道●您最期望得到的服务是：1、最期望2、其次3、再次Q14、若社区及附近设有老年助餐点或老年日托服务，您是否愿意花钱购买这种服务⑴不愿意⑵愿意Q15、您喜欢什么样的养老方式⑴独居（或仅与配偶居住），子女在不在附近无所谓⑵独居（或仅与配偶居住），子女最好住在附近⑶与子女一起居住⑷敬老院、福利院⑸商业性老年公寓（如选该项请回答Q16-18题，否则跳答Q20）⑹社区日托所⑺其他（请注明）:Q16、如果您愿意去商业性老年公寓，其原因是( ),其中最重要的原因是（）①子女不在身边或无子女照顾②生活不能自理③条件好、有专业服务④减轻子女负担⑤结交同龄朋友、扩大社交圈⑥其他（请注明）：Q17、若您愿意去老年公寓，您能够承受的费用是（元/月）⑴500元以下⑵500-1000元⑶1001-2000元⑷2001-3000元⑸3001-5000元⑹5001元以上Q18、您选择老年公寓最看重因素是（），其次是（），再次是（）⑴自然环境⑵硬件设施⑶服务态度⑷收费标准⑸服务质量⑹老年公寓成员构成⑺保健水平⑻医疗支持⑼地理位置⑽其他（请注明）:Q19、如果您不愿意选择商业性老年公寓，最重要的原因是（），其次是（），再次是（）。

社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。

尊敬的老年朋友们：您好！为了全面了解我国老年人的养老现状及需求，更好地为老年人提供优质的养老服务，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！以下是调查问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的出生年份：- 1940年代- 1950年代- 1960年代- 1970年代及以后3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的家庭月收入：- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上二、养老保障情况5. 您是否参加了养老保险？- 是- 否6. 您每月领取的养老金金额：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000元以上7. 您是否参加了医疗保险？- 是- 否8. 您对目前的养老保障政策满意吗？ - 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意三、居住环境9. 您目前的居住方式：- 独自居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 养老院10. 您的居住环境：- 通风良好，采光充足- 通风较差，采光不足- 居住环境较差11. 您的居住地附近是否有便捷的交通？ - 是- 否四、日常生活12. 您的日常生活主要依靠以下哪种方式： - 子女照顾- 亲友照顾- 社区服务- 自理13. 您是否参加社区活动？- 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加14. 您对社区提供的养老服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、健康状况15. 您目前的健康状况：- 健康- 健康状况一般- 健康状况较差16. 您是否患有慢性病？- 是- 否17. 您对目前的医疗服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意六、养老需求18. 您希望社区提供以下哪些养老服务？ - 健康保健- 文化娱乐- 生活照料- 精神慰藉- 其他（请说明）19. 您对养老院的需求：- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要20. 您对居家养老服务的需求： - 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要感谢您的参与！祝您生活愉快！。

老年人养老生活状况调查问卷家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。

其中在张家港的个④无子女A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。

（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。

养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。

2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。

2.我对养老问题的重要性感到模糊。

3.我对养老问题的重要性持中立态度。

4.我对养老问题的重要性不太关注。

5.我完全不意识到养老问题的重要性。

2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。

2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。

3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。

4.我对养老准备没有太多计划。

5.我没有做任何养老准备。

2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。

2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。

3.我了解一些养老知识，但还不够全面。

4.我对养老知识了解甚少。

5.我几乎没有任何关于养老的知识。

3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。

3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。

4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。

2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。

3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。

4.社会对老年人的养老负责无关紧要。

5.社会无需为老年人的养老负责。

4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。

老年人生活需求调研问卷调查问卷：老年人生活需求调研尊敬的受访者：您好！为了更好地了解老年人的生活需求及问题，我们诚挚地邀请您参与我们的调研问卷。

请您根据实际情况填写以下问题，我们承诺对您的个人信息保密，并将所得数据仅用于研究目的。

一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的性别：3. 您的年龄：4. 您的联系方式（可选）：5. 您的居住地：二、健康与医疗需求1. 您在日常生活中是否有健康问题需要特殊关注？2. 您是否定期进行健康体检？3. 您对目前的医疗服务是否满意？4. 您是否有需要改进的医疗服务建议？三、居住环境及社区需求1. 您目前的居住环境如何？2. 您是否住在老年人专属的居住社区或养老院？3. 您对目前的居住环境满意吗？4. 您认为居住社区或养老院在哪些方面可以改进？四、社交与精神需求1. 您是否经常参加社交活动？2. 您在日常生活中是否感到孤独或无聊？3. 您希望有哪些方式来满足社交和精神需求？五、经济与保障需求1. 您对目前的经济状况是否满意？2. 您是否已经做好了养老金的规划？3. 您希望政府在养老保障方面提供哪些支持？六、文化与娱乐需求1. 您平时喜欢参与哪些文化和娱乐活动？2. 您认为当地社区或政府应该加强哪些文化和娱乐设施的建设？七、其他需求请您在此提及其他您认为重要的老年人生活需求或问题。

感谢您抽出时间填写我们的问卷调研。

您的反馈对我们的研究将起到重要的作用。

如果您愿意参与更深入的访谈，或者对我们的研究有任何建议，请在下方留下您的联系方式。

再次感谢您的参与！注：此问卷仅用于研究目的，不涉及任何商业用途。

【调研问卷模板】老年人养老生活状况调查问卷
亲爱的朋友.
您好！
本问卷由《关爱长者》调查小组发起，旨在更好的了解中国老年人的生活现状和服务需求。

您只需要花2分钟填写本问卷，可立即获赠由国内多家知名养老机构联合赞助的温暖孝心大礼。

《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年，老年人口数量突破2亿大关，老龄化水平将达到14.8%；2053年，老年人口数量达到峰值4.87亿，占总人口的34.8%，届时，每3个人当中就会有1个60岁以上的老人。

我国老龄化形势严峻，而国内的养老服务标准仍需不断摸索和完善。

让天下父母都能幸福地安度晚年，是我们及所有养老机构共同努力去实现的目标，本次调查的总结报告将免费提供给关注老年人养老生活的政府或社会服务机构。

填写须知：1、本问卷不涉及任何个人信息，请您放心填写；2、填写完后即可获赠58元-88元之间的温暖孝心礼包；3、本次调查覆盖全国各地，由于小组调研经费非常有限，且每个礼品的生产厂家不在同一个地方，为了让亲们更快的收到孝心礼包，小组决定将所有的礼品从厂家统一运送到深圳，再从深圳发给各位亲，因此需要您自付20元运费，礼品一定物超所值，感恩您的支持。

4、赠送的礼品如果您不喜欢，可以退货的，邮费请自理哦；5、邮费支持在线支付，也可以到付；6、礼品数量有限，发完即止。

八、为了让父母安度幸福晚年，您最想为父母做的事是什么？ ____________。

社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：非常感谢您参与我们的愉园社区老年人养老问题调研。

我们是XXX的工作人员，为了更好地了解您的生活状况和养老需求，以便今后为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动。

本项调查采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望得到您的配合。

请在您所选择的答案项打勾。

1、请问您的性别：A、男 B、女2、请问您的年龄：A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中D、高中（中专）E、本科（大专）以上4、请问您是否有深圳户口？A、有 B、没有5、您目前的婚姻状况是：A、有老伴B、老伴已过世C、离异 D、无婚姻经历6、您现在的居住情况是：A、自己单住B、夫妻同住C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他7、您有几个子女：A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己B、老伴C、儿女子孙或其他亲属D、保姆/钟点工E、邻里帮助F、其他9、您现在是否有医疗保险？A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养D、老伴供养E、低保F、自己劳动所得G、政府有关福利补助 H、其他12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差，完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D、其他14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、聊天、谈心、读书（报） I、其他_____________ J、目前没有。

老年人生活需求调研问卷 2023尊敬的老年朋友们：为了更好地了解老年人的生活需求，我们诚挚地邀请您参与我们的调研问卷。

通过您的参与，我们将能够更好地了解您的生活现状和需求，为提供更贴合您需求的服务和产品提供参考依据。

本问卷旨在匿名收集信息，保护您的个人隐私是我们的责任，所以请您放心填写，并谢谢您的配合。

一、个人信息1. 姓名：______________________2. 年龄：______________________3. 性别：______________________4. 联系方式：______________________二、居住情况1. 您目前的居住方式是：- 自有房产- 租房- 公租房/廉租房- 子女赡养- 其他（请注明）：______________________2. 您对目前的居住环境是否满意？如果不满意，请说明原因。

三、日常生活1. 您每天的饮食情况是什么样的？请简要描述您的饮食习惯。

2. 您每天的运动量是什么样的？请提供您的日常运动时间和方式。

3. 您是否有特殊的医疗需求？如果有，请说明。

4. 您是否有特殊的保健需求？如果有，请说明。

四、社交活动1. 您是否经常与其他老年人进行集体活动？如果是，请提供您参与的活动类型和频率。

2. 您是否有兴趣学习新的知识或技能？如果是，请提供您感兴趣的领域和学习方式。

3. 您是否愿意参加社区组织或志愿者活动？如果是，请说明原因。

五、生活便利设施1. 您所居住的社区是否配有便利设施（如超市、药店、公园等）？请简要说明并评价。

2. 您对社区服务设施的需求有哪些？请列举您认为缺失或者需要改善的服务项目。

六、经济状况1. 您的经济来源主要是：- 退休金- 子女补贴- 积蓄- 其他（请注明）：______________________2. 您对老年人的经济保障措施是否了解并满意？如果不满意，请说明原因。

七、健康状况1. 您是否患有慢性疾病？如果是，请列举您目前已知的疾病，并简要描述对您生活的影响。

农村老人养老现状调查问卷1您是否关注过农村养老问题？□经常关注□偶尔关注□从不关注2.您或者您身边的老人一般选择以什么样的方式养老?□家庭养老，子女负责老人的起居□个人养老，靠自己的积蓄□养老院或者敬老院□社会资助，补贴养老□其它：_____________________3 .您倾向的养老方式？□家庭养老□自我积蓄养老□商业保险养老□养老院□社会资助，政府补贴4 .您认为目前农村养老金是否合理？□非常少，完全无法支出□较少□较为合理，基本维持生活□非常合理5 .您认为养老模式需要完善的方面？□提高社会关注□改善物质生活□政府关注□精神关注□其它：_____________________6 .您认为农村养老问题面临的最大问题？□生活贫困，无法维持基本生活□缺乏娱乐设施，老人无处消遣□子女不尽责任抛弃老人，孤寡老人得不到照顾□养老金少，造成养老困难□老人身体不好，医疗花销大7 .您认为多关注老人生活那些方面？□吃住问题□健康医疗以及身心健康□休闲娱乐□其它：_____________________8 .医疗费用的负担？□单位报销□子女负担□医保或社保□自己负担9 .您比较认可以什么样的方式与老人相处？□给钱就行，不用相处□管好三餐生活和基本生活就行□物质保证的情况下，多与老人聊天、外出娱乐□其它：_____________________10 .您觉得需要多久与老人联系一次？□每天□每周□每月□每年I1您或身边的人认为赡养老人是因为？□孝心，回报老人的养育之恩□社会道德约束□周围环境因素□其它：。

老年社区居家养老服务需求问卷调查表嘿，各位老年朋友们！咱们今天来聊聊居家养老那些事儿。

为了能给大家提供更贴心、更实在的服务，我们专门弄了这份问卷调查表，就想听听您心里的想法和需求。

您瞧瞧，现在的生活变化可大啦！就说我隔壁的王大爷吧，他都八十多岁了，身子骨还算硬朗，就是子女不在身边，一个人在家的时候难免会觉得孤单。

有一回，王大爷不小心在家摔了一跤，幸好没啥大碍。

可这一摔，也让大家意识到，对于老年人来说，居家养老可不是件简单的事儿，得有各种保障和服务才行。

咱们先来说说日常生活方面。

您平常自己做饭方便不？需不需要有人定期给您送新鲜的食材呀？或者有没有想过请个专门的厨师，按照您的口味给您做饭呢？再比如，家里的卫生打扫，您是自己能应付，还是希望有专业的保洁人员来帮忙？健康可是咱老年人最关心的事儿。

您会定期去医院体检不？要是身体有点小毛病，您是愿意社区医生上门服务，还是自己去医院看呢？还有啊，要是社区能组织一些健康讲座和康复训练，您会参加不？精神生活也很重要哟！您平常喜欢看看书、下下棋吗？还是更愿意参加一些文艺活动，像唱歌、跳舞啥的？要是社区能给您提供专门的活动场所和设备，您觉得咋样？万一遇到紧急情况，比如说突然生病了，您有没有想过安装一些紧急呼叫设备？或者希望有专门的应急救援团队随时能赶到？说到这，我想起小区里的李奶奶。

有一次李奶奶突发心脏病，家里又没人，还好她之前安装了紧急呼叫装置，这才及时得到了救助。

从那以后，大家对居家养老的应急服务就更重视了。

再说说社交这块。

您会不会觉得在家呆着太闷，想多和其他老人一起交流交流？如果社区组织一些老年交友活动，您愿意参加不？最后，对于居家养老服务的费用，您觉得多少是您能接受的范围呢？好啦，各位爷爷奶奶、叔叔阿姨，麻烦您认真填填这份问卷，让我们能更了解您的需求，给您提供更好的服务，让您的晚年生活过得更舒心、更快乐！以下是具体的问卷调查表内容：一、个人基本信息1、您的姓名：2、您的年龄：3、您的性别：A 男B 女4、您的居住状况：A 独居B 与配偶同住C 与子女同住D 其他（请注明）二、日常生活需求1、您自己做饭是否方便？A 方便，完全能自己搞定B 有点困难，需要偶尔帮忙C 很困难，需要经常帮忙2、您是否需要定期送食材上门服务？A 需要B 不需要C 无所谓3、您是否希望有专业厨师为您做饭？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您对家庭卫生打扫的需求是：A 自己能完成B 需要定期保洁服务C 需要随时保洁服务5、您是否需要有人帮忙洗衣服？A 需要B 不需要C 偶尔需要三、健康服务需求1、您是否定期去医院体检？A 是，每年都去B 偶尔去C 从来不去2、当身体有小毛病时，您更倾向于：A 社区医生上门服务B 自己去医院C 先观察看看3、您是否希望社区组织健康讲座？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您是否愿意参加康复训练？A 愿意B 不愿意C 看情况四、精神文化需求1、您平常的休闲活动主要是：（可多选）A 看书B 下棋C 看电视D 唱歌E 跳舞F 其他（请注明）2、您是否希望社区提供专门的活动场所和设备？A 非常希望B 可以考虑C 不需要3、您是否愿意参加社区组织的文艺活动？A 愿意B 不愿意C 看情况五、紧急救援需求1、您是否考虑安装紧急呼叫设备？A 是B 否C 不确定2、您是否希望有专门的应急救援团队？A 非常希望B 可以考虑C 不需要六、社交需求1、您是否觉得在家孤单，希望多和其他老人交流？A 是B 否C 偶尔2、您是否愿意参加社区组织的老年交友活动？A 愿意B 不愿意C 看情况七、费用接受程度1、对于居家养老服务，您每月能接受的费用是：A 500 元以下B 500 1000 元C 1000 2000 元D 2000 元以上感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！我们会认真对待您的每一个回答，努力为您打造更美好的居家养老生活！。

农村空巢老人养老现状调查问卷亲爱的村民朋友：您好！为了全面地了解空巢老人养老现状，特编制了此问卷对您进行访问调查，请您给予支持。

本次问卷调查均为完全匿名，您的答案并无所谓对与错，请根据您的真实情况进行作答，您的个人自信息资料我们将严格对外进行保密，请您放心！一、个人基本情况1、您的性别？A.男B.女2、您的年龄？A.60-69B.70-75C.76-80D.81以上3、您的文化程度？A.小学及以下B.初中C.高中D.大学及以上4、您有几个子女？A.1个B.2个C.3个D.4个及以上E.无子女5、您的婚姻状况？A.配偶健在B.未婚或者丧偶6、您为何不愿与子女生活在一起？A.不想拖累子女B.与子女生活习惯不同C.习惯自己生活D.被迫单独居住7、您的身体状况如何？A.健康B.一般C.不健康8、您能否生活自理？A.完全可以自理B.基本可以自理C.基本不能自理D.完全不能自理9、近来，您和子女每月见面频率是？A.经常（每周一次以上）B.偶尔（每月一次以上）C.大约半年一次D.不探望10、目前您的子女主要生活在什么地方？A.在外地（外省或外市或出国）B.本地（本市或本村）C.都有11、子女对您的问候釆取的主要形式是？A.打电话问候B.定期回家探望C.偶尔邮寄物品12、您的子女是否孝顺？A.孝顺B.有的孝顺有的不孝顺C.不孝顺13、退休前职业是什么？A.农民B.工人C.其他二、经济状况1、您目前正在进行哪种劳动获得经济收入？A.打零工B.种地或其他农牧业C.没有从事任何劳动2、您每月收入多少？A.500以下B.500-999C.1000-1500D.1500以上3、您是否有养老保险？A.有B.没有4、除去养老保险金是否还有其他收入？A.有B.没有5、您的收入来源主要是？A.家庭劳动收入B.子女资助C.养老保险金D.农村低保助E.亲友资助6、您每月的日常花销是多少？A.200元以下B.200-500元C.500-1000元D.1000元以上7、除去日常生活您的支岀主要用于下面那个方面？A.孙子女教育B.看病或者吃药C.人情往来8、您对目前的经济状况的满意程度？A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.非常满意9、您的收入来源的稳定程度如何？A.很稳定B.比较稳定C.一般D.不太稳定E.很不稳定10、除新农合和新农保外，您享受过或正在享受哪种社会扶持？A.五保B.低保C.国家对老年人实施的补助D.无11、目前您所领取的新农保养老金是否能够解决基本生活需要？A.全能够满足B.不足以满足C.大体差不多三、医疗状况1、您是否进行定期身体检查？A.是B.否2、您没有进行体检的原因是？A.身体条件不方便去医院B.经济原因C.认为没有必要D.距离医院太远，无人陪同3、如果身体有点不舒服，您会？A.忍忍就过去了，没必要去医院B.自己吃点常见药C.及时去医院看病4、您一年医疗费用支出多少：A.1000元以下B.1000-3000元C.3000-4000D.4000以上5、您是否有新农合医疗保险？A.有B.没有6、您对新农村合作医疗的报销金额的满意程度怎样？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意7、在看病方面有什么困难？A.医疗费用太贵B.大医院距离远C.没人照看陪伴D.其他困难8、您的医疗费多数由谁来承担？A.子女承担B.通过报销C.自己9、您享受的医疗状况如何？A.非常好B.较好C.一般D.较差E.非常差四、精神生活1、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？A.看电视B.散步C.打一下小牌D.出去旅游E.拉家常F.无娱乐方式G.其他2、您的主要聊天对象是？A.没有聊天对象B.老伴C.邻居D.孙子女3、村里多久组织一次老年人活动？B.偶尔C.经常4、您是否有孤独寂寞的感觉？A.经常B.偶尔C.从不5、村委会对您的关心情况是？A.经常关心B.有时关心C.从不关心6、如何看待敬老院等服务机构？A.非常好，很想去B.一般，但可以接受C.不接受D.不了解7、您是否经常参加社交活动？A.是B.否五、养老生活质量满意度1、以下几种情况，您最担心哪个问题？A.看病困难、医药费太贵，看不起病B.生活自理难，日常生活没人照料C.子女回家探望少，缺少亲情D.收入水平低，经济上有困难E.孤独寂寞，生活枯燥无味F.儿女不孝顺2、您目前面临的最大问题是什么？A.经济状况差B.身体状况差C.缺少日常照顾D.孤独寂寞E.其他原因3、您认为影响您晚年生活的养老质量满意度的最重要因素是什么？A.经济收入B.子女管护C.健康因素D.精神生活E.人际关系问卷到此结束，感谢您的参与！。

居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、被访者性别：1、男 2、女A2、请问您年龄多大？岁。

A3、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A4、您（以前）的职业是: （多选题）1、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A19题2、需要别人适当帮助3、完全需要别人照顾A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道A24、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。