异位妊娠教案
目的要求：
1.掌握异位妊娠的定义及分期论治；
2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；
3.了解异位妊娠的治疗新近展。
定义
孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。
中医无此病名，但有类似症状的描述。
本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。
输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠
病因病机
实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。
虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。
病机本质：少腹血瘀实证
1 气虚血瘀
肾气虚弱
中气不足
本病的实质是少腹血瘀实证。
未破损期和已破损期的包块型属癥证；
已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。
血瘀——既是因又是果
(一)输卵管的病变:
1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;
2.输卵管发育不良或功能异常; 3.绝育手术
4.输卵管外的肿瘤压迫;
(二)子宫内膜异位症
(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常
(四)其他
1. 内分泌异常,如黄体功能不足;
2.生殖道发育异常;
3.孕卵游走;
4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。
诊断要点
1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。
2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。
破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。
3.检查：全身/下腹。
妇检：未破损前/已破损后。
辅查：血／尿HCG、血分析、 B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。
鉴别诊断
1、宫内妊娠流产
2、黄体破裂
3、卵巢囊肿蒂扭转
4、急性盆腔炎
5、急性阑尾炎等。
异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。
异位妊娠的早期诊疗及展望
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇产科常見的急腹症之一，在临床上指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠。最常见的是输卵管妊娠，其在异位妊娠中占95%以上，此外还有卵巢妊娠和宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧帶妊娠等。异位妊娠的发生率在1.5%左右，但是在体外受精和人工流产人群中的发病率却高达10%，并且发生率逐年上升[1] 。早期诊断和及时治疗可极大程度的减少损伤。除此之外，经阴道彩色超声技术，敏感的血β-hCG免疫测定和成熟的腹腔镜技术都可以早期诊断异位妊娠，也就保证了早期治疗。本文对如何早期诊断和治疗异位妊娠进行了综述。
标签：异位妊娠；腹腔镜；甲氨蝶呤
1 异位妊娠
正常的受精卵着床子宫腔内，即宫内孕，属于正常妊娠。然而如果受精卵着床于子宫腔外，就是异位妊娠。异位妊娠可以发生在子宫内，也可以发生在子宫附件区。子宫内的异位妊娠包括宫颈妊娠和宫角妊娠等。异位妊娠是妇科较为常见的急腹症之一，近年来发病率趋势逐渐上升。EP的发病原因包括输卵管炎症和手术、输卵管功能和发育异常、输卵管被肿瘤压迫等。异位妊娠若不及時診断及积极抢救，可危及生命。近来临床研究发现，异位妊娠的发病率逐年升高。异位妊娠的关键是减少出血和保留输卵管，这就要求临床医生早期诊断和及时的治疗。本文探讨了异位妊娠在临床上进行早期诊断的方法，希望可以降低该病的漏误诊率，根据患者的自身要求进行恰当治疗。
2异位妊娠的早期诊断
早期诊断异位妊娠最主要的是保持高度警惕，育龄期妇女如果有停经、腹痛和阴道流血发生时，应该警惕异位妊娠的发生。除了密切的观察症状，在临床上还采用以下检查方法来排除异位妊娠：
2.1超声检查，
目前最常用彩超诊断异位妊娠，尤其诊断早期的异位妊娠，阴道彩超有操作简单和图像清晰的优点，病变部位定位准确，EP检出率高，最主要的是可以评价病变进展程度。医师可以依据内部回声和血流程度，结合HCG的变化来进行诊断，正确率保证在80%左右。典型EP的超声图像如下：一是子宫稍大，内膜增厚，子宫内无妊娠囊，子宫颈局部增厚明显[2]；二是输卵管侧有混合性的包块，边界不清并且回声不均，可见到妊娠囊和胚芽[3]；三是积液存积在直肠子宫陷凹处。早期EP患者会出现流产或妊娠破裂，诊断时可以依据临床症状，如停经、腹痛和阴道流血休克等，但是如果异位妊娠灶没有破裂，患者也就不会出现相应的临床表现。早期是很难诊断EP的，这就需要使用阴道彩超扫描技术来诊断。进行阴道彩超检查时，要寻找卵巢上的妊娠囊，并且判断子宫附件病灶来
异位妊娠
【定义】
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，被称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。输卵管妊娠因其发生部位不同又可以分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。以壶腹部妊娠多见，约占78%，其次为峡部。伞部，间质部妊娠少见。
【病因】
任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。
（一）、输卵管炎症
可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。
（二）、输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等发育不良，均可成为输卵管妊娠的原因。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的正常运送。
（三）、受精卵游走
卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
（四）、辅助生殖技术
近年由辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
（五）、其他
内分泌失调、神经精神功能紊乱、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1、 停经
除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
2、 腹痛
腹痛是输卵管妊娠病人就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀痛。
异位妊娠低血容量性休克抢救流程
办 公：红色
护理1：绿色
护理2：紫色
治 疗：蓝色 评估病情、通知医生、护士
氧气吸入、心电监测
迅 速 扩 容、抽 血 休克卧位、保暖
记录、心理护理
配合医生腹穿或阴道后穹隆穿刺 术 前 准 备 意识淡漠
皮肤湿冷
面色苍白
脉搏细速
心率加快
血压下降
少尿或无尿
1.18-22#留置针穿刺建立2条以上静脉通路。
2.平衡液、低分子右旋糖酐或羟基淀粉快速输液
3. 抽血（7管）
备血
用物:
无菌手套
注射器
碘伏
清宫包 佩戴腕带
换手术衣
留置尿管 办公班通知急送血、手术室
高流量吸氧，保持氧饱和度≥95%
