德尔格呼吸机使用说明介绍
有创呼吸机有两种：德尔格呼吸机和其他呼吸机。
很早以前山寨德尔格的国产呼吸机也可以算作是德尔格呼吸机系列。
德尔格呼吸机是最好的呼吸机品牌之一，也是运用最为广泛的呼吸机之一。
但由于专利等商业因素的影响，德尔格呼吸机的部分参数设置不同于其他品牌的呼吸机。
因此在跟同行交流时，部分使用德尔格呼吸机的朋友会感到困惑，感觉好像大家说的不是一回事。
因此本文以使用相当广泛的两款德尔格呼吸机为例，讲解德尔格呼吸机不同于其他呼吸机的地方。
一、BIPAP
BIPAP不是BiPAP，前者是德尔格的机械通气模式，后者是飞利浦伟康的无创呼吸机商标。
不能看见BIPAP就拿他当做BiPAP做无创通气。
大多数仍在广泛使用的德尔格呼吸机是没有P-SIMV模式的，而P-SIMV模式也是其他呼吸机使用最多的模式。
所以使用德尔格的朋友会觉得听不懂其他人在说什么。
BIPAP可以实现P-SIMV的功能。
P-SIMV需要设定的参数：呼吸频率、吸气时间、吸气压力、支持压力，BIPAP全都有。
BIPAP的波形类似于P-SIMV的波形。
右图BIPAP模式中，可以看到有吸气时间限定的控制通气，和没有吸气时间限定的自主通气，包括下方的设置参数与左图的P-SIMV模式均类似。
如果使用德尔格呼吸机的朋友想使用P-SIMV模式，可以选择BIPAP代替。
BIPAP具有P-SIMV没有的功能——如果吸气时间很长，允许患者在高压相有呼气，或者说有自主呼吸。
PSIMV在高压相是不允许患者呼气的。
左图P-SIMV吸气时间过长，患者在高压相出现呼气，但呼气流速为0，呼气受阻，出现对抗产生的气道高压。
右图BIPAP吸气时间很长，患者在高压相出现了多次自主呼吸，呼气相出现呼气流速，提示呼吸机允许患者在高压相时有自主呼吸。
从这一点来说，BIPAP 比P-SIMV会有更高一些的舒适性，特别是在自主呼吸较快时。
现在大多数呼吸机都有跟BIPAP类似的，允许患者在高压相有自主呼吸的模式，比如SPAP、Bilevel等等。
只是较为抽象，不同呼吸机叫法不一样，使用者较少。
2、FlowACC与平台期（吸气暂停、吸气保持）
测量呼吸力学，气道阻力、肺顺应性时，需要使用流速方波和平台期。
大多数呼吸机可以在容量控制通气模式，或者V-SIMV界面设定相关参数，如下图所示。
很多朋友找不到德尔格呼吸机的平台期设定，它在呼吸机系统设置界面下，而不在模式设置参数界面。
如下两图所示。
呼吸机能够选择打开或者关闭平台期，一般机器默认是打开平台期的。
呼吸机没有流速波形选择，不能选择方波或递减波，也不能直接设定平台时间长短。
而是通过FlowAcc，间接设定平台期时间长短。
在定压通气模式下（BIPAP、SPN-CPAP）是没有压力上升时间设置的，这是德尔格呼吸机不同于其他呼吸机的地方，德尔格呼吸机设置压力上升时间也是通过FlowAcc实现的。
所以介绍德尔格呼吸机一定要说说FlowAcc这个参数。
FlowAcc中文叫压力上升速率，其单位是mbar/s（cmH2O/s）。
不同于常见的压力上升时间参数，其单位是s（秒）。
FlowAcc可以完全替代流速和压力上升时间，所以德尔格呼吸机没有流速和压力上升时间设定。
这个参数正常设置范围多少合适，没有定论，不高不低即可，根据呼吸波形再调整具体高低。
下图表示了在参数低值和参数高值时波形的不同特点。
左图FlowAcc设置为105时，压力时间曲线的压力上升比较快，阻力较高，平台期较长，相当于其他呼吸机的流速设定较高；右图FlowAcc设置比较低时，压力上升比较慢，阻力较低，平台期较短，相当于其他呼吸机的流速设定较低；
在定压通气模式下也是要设定压力上升速度，如下图所示。
FlowAcc这个参数出发点是好的，因为所有模式统一了一个参数，减少了学习的压力。
但是一个牌子的呼吸机尽量统一参数，不要参数变来变去，让人头晕。
比如同样是德尔格的呼吸机，下面两款机型使用的却是压力上升时间，单位是s（秒），而非压力上升速度。
3、吸气压力
吸气压力大家都懂，但是这款呼吸机的吸气压力Pinsp。
在打开压力限制功能、容量控制通气模式下，其意义不是吸气压力，而是压力高限。
这个病例，是一个COPD患者，气道阻力高，医务人员选择SIMV模式通气，有两个错误。
1、潮气量580ml不正确：因为580ml潮气量可能是根据身高体重计算的理想潮气量，
如果这是一个没有肺部基础疾病的全麻患者来说，580ml潮气量没有问题。
但对于一个气道阻力很高的COPD患者来说，580ml潮气量肯定高了，因为过高的潮气量会使得气道压明显升高造成气压伤，也可能导致内源性PEEP。
笔者一般从350ml开始，根据病情动态调整潮气量高低。
350ml潮气量够用，二氧化碳也不会高得离谱，气压伤、内源性PEEP也会少一些。
2、医务人员知道超过30cmH2O的平台压可能会增加死亡率，所以把吸气压力设置为30cmH2O，还有些朋友在这种情况下设置为25cmH2O，因为吸气压力25cmH2O是很常用的一个设置。
但是，这个呼吸机这个情况下，“吸气压力”的意思不是吸气压力，而是“压力限制”，即当气道压达到30cmH2O时，呼吸机自动停止送气，哪怕潮气量没有达到预设值。
因此这个患者实际潮气量并没有达到580ml的预设值，出现了潮气量过低报警。
这个病例提示出一个严重的安全隐患：容控模式的目的是为了保证基本的通气，而错误的压力限制设置则导致了通气不足。
这个病例医务人员发现了问题知道问人，但还有很多不知道问人的医务人员，因为这样的问题导致患者病情加重。
德尔格呼吸机默认压力限制是打开的，可以在系统设置、或者配置界面选择关闭压力限制。
4、窒息通气
所有的呼吸机都会有窒息通气，或者叫窒息报警设置，一般默认窒息时间是20秒。
意思是当呼吸机在20秒内没有发现患者吸气，或者呼吸机也没有给予控制通气时，呼吸机会认为患者自主呼吸停止，会切换为后备的控制通气模式送气，可以是容量控制通气，也可以是压力控制通气。
窒息通气多见于没有控制通气参数设置的自主通气模式，比如SPONT，CPAPPSV，在德尔格呼吸机上叫做SPN-CPAP或者叫CPAPASB。
呼吸停止以后，呼吸机会出现窒息通气报警。
当患者自主呼吸恢复以后，大多数呼吸机会自动将后备通气自动切换为原有的通气模式设置进行通气，比如SPONT。
呼吸机停止窒息通气报警。
但是在德尔格呼吸机上，出现窒息通气以后，即便患者自主呼吸恢复，呼吸机也会依然按照窒息通气的控制通气模式设置送气，不会切换为原有的自主通气模式，从而导致患者不适，波形异常。
如下图所示。
患者自主呼吸已经恢复，但呼吸机依然按照窒息通气参数送气，从而导致对抗。
呼吸机
持续出现“窒息通气”报警，并且提示按“报警复位”取消窒息通气。
虽然呼吸机提示的很到位，但临床中相当多的医务人员是找不到报警复位按钮的，甚至也不会去看报警。
在长时间脱机吸痰以后，呼吸机大多会出现窒息报警，即便是SIMV模式。
由于德尔格呼吸机不能自动取消窒息通气，所以临床上经常出现德尔格呼吸机在自主呼吸存在的前提下，持续窒息通气报警。
5、其他一些小的知识点
这两台常用的德尔格呼吸机还有些知识点跟其他呼吸机不一样，比如IPPV就是其他呼吸机的V-A/C模式，△PASB就是其他呼吸机的PSV。
这两台呼吸机没有压力触发，只有流速触发。
笔者没有找到没有呼气保持按钮，因此不能测量内源性PEEP。
德尔格呼吸机质量非常好，因此老型号的呼吸机依然广泛应用于临床。
朋友们需要了解下老式呼吸机的，避免因为对于参数的不了解产生呼吸机相关不良事件。
