1例胃癌病人术后的护理

1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理闫红霞,张建伟,和 芳摘要 总结1例新辅助化疗后胃癌病人术后发生腹内疝继发小肠穿孔㊁感染性休克和心力衰竭的治疗和护理方法㊂主要包括感染性休克的急救措施;腹腔感染㊁肺部感染和心肌损伤的治疗㊁观察及护理;肠内㊁肠外营养以及经口饮食等一系列护理措施㊂关键词 胃癌术后;腹内疝穿孔;感染性休克;心力衰竭;营养支持;康复护理K e yw o r d s p o s t o p e r a t i v e g a s t r i cc a n c e r ;p e r f o r a t i o no f i n t e r n a la b d o m i n a lh e r n i a ;s e p t i cs h o c k ;h e a r tf a i l u r e ;n u t r i t i o n a ls u p p o r t ;r e h a b i l i t a t i o nn u r s i n gd o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.31.036 胃癌是我国发病率和死亡率均列第3位常见的恶性肿瘤[1]㊂以手术为主的综合治疗是进展期胃癌的标准治疗方式,然而胃癌术后并发症严重影响病人康复,新辅助化疗后手术病人并发症的发生率约为17.8%[2],主要包括术后出血㊁吻合口瘘㊁肠梗阻㊁肺部感染㊁腹腔感染等㊂胃癌术后腹内疝多由于术后腹腔粘连或解剖结构改变所致,缺乏特异性的临床表现,并可造成肠管缺血坏死等灾难性后果,远端毕Ⅱ式吻合发生率极低[3]㊂本例病人术后发生腹内疝穿孔,严重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔积液,肺部感染等并发症,根据C l a v i e n -D i n d o 法评定术后并发症分级为Ⅳ级[4],经我中心的积极抢救治疗和一系列护理康复措施,病人日常生活自理能力(A c t i v i t i e so f D a i l y L i v i n g ,A D L )评分75分,顺利康复出院㊂现将临床诊疗和护理措施总结如下㊂1 病例介绍1.1 一般资料病人,女,42岁,胃镜及病理示:胃体及胃窦部溃疡性低分化腺癌㊂C T 示:胃壁增厚,周围及腹膜后多发淋巴结转移,临床分期为c T 4N 2M 0,行新辅助化疗(多西他赛+奥沙利铂+卡培他滨,联合P D -1和赫赛汀)6周期㊂病人术前N R S 2002评分2分,P G -S G A 评分3分,A D L 评分100分,在全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治,D 2淋巴结清扫,毕Ⅱ式+B r a u n 吻合术,手术时间200m i n ,出血量50m L ,术后病理检查示:胃部未见明确癌细胞残存,符合重度治疗后改变(M a n d a r d 分级1级),淋巴结可见转移癌(4/22),病理分期为y pT 0N 2㊂术后第4天,病人突发腹痛,体温升高,C T 示腹盆腔积液,中腹部肠管扩张㊁肠梗阻及胃潴留,胃镜示胃肠吻合口下方梗阻㊂给予禁食水㊁胃肠减压㊁抑制胃肠分泌㊁抗感染及营养支持治疗,症状无缓解㊂随后发现双侧腹腔引流变为浑浊液体㊂伴有心率增快,血压进行性下降,考虑发生肠梗阻穿孔腹腔感染伴休克㊂立即行剖腹探查术,术中腹腔见大量消化液积存,远端空肠与B r a u n 吻合口形成内疝,屈氏韧带至B r a u n 吻合口段输入袢空肠可见缺血坏死及穿孔㊂腹腔内清洁后对坏死肠道进行清创及漏口修补,于B r a u n吻合口远侧置入空肠营养管,留置多根腹盆腔引流管充作者简介 闫红霞,主管护师,硕士,单位:100021,国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院;张建伟㊁和芳(通讯作者)单位:100021,国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院㊂引用信息 闫红霞,张建伟,和芳.1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理[J ].全科护理,2023,21(31):4463-4464.分引流㊂1.2 感染性休克及心力衰竭后外科康复病人二次术后出现感染中毒性休克,采取的主要措施为:抗感染(美罗培南+万古霉素)㊁机械通气(通气模式S I MV+P S VF I O 250%),维持血压[去甲肾上腺素,0.7~1.0μg /(k g ㊃m i n)]㊁控制心律失常(艾斯洛尔)㊁改善凝血功能(补充血浆及凝血因子)㊁疼痛管理(盐酸羟考酮);冰毯物理降温㊁补液及营养支持等治疗,密切监控病人生命体征,肾功能,心功能,呼吸功能变化等护理措施㊂术后第3天床旁胸部X 线片示双侧胸腔积液,N 端-B 型钠尿肽前体(N T -P r o B N P )569.00p m o l /L ,考虑发生心力衰竭和胸腔积液㊂采取严格的出入量管理㊁强心利尿㊁保护心功能㊁抗感染㊁胸腔穿刺引流等措施,并根据血培养结果(G 实验阳性)加用米卡芬净㊂术后第7天病人休克状态和心功能不全得到控制(N T -P r o B N P 376.00p m o l /L ),生命体征稳定,胸腔积液减少,逐渐下床活动㊂但仍间断出现发热㊁腹痛等症状,此后多次进行血液和腹腔引流液的细菌培养及药敏并调整抗生素㊂术后早期即开始经空肠营养管开始肠内营养㊂术后14d 上消化道造影检查示造影剂可顺利达到远端小肠未见明显外溢,病人逐步恢复经口进食㊂术后29d 逐渐拔除腹盆腔引流管㊂术后42d,吻合口和腹部伤口愈合良好,肺部感染及腹腔感染得到完全控制无发热,心功能稳定,消化道通畅,可经口进食半流质食物,病人步行出院,A D L 评分75分㊂1.3 感染相关化验指标及体温变化趋势分析体温及化验结果进行相关性分析显示,血清降钙素原(P C T )与体温(相关系数0.700,P <0.001)和C R P (相关系数0.689,P <0.001)之间具有良好的相关性㊂白细胞(W B C )计数与体温(P =0.479)㊁P C T (P =0.995)和C 反应蛋白(C R P )(P =0.867)均不具有相关性㊂体温与C R P (相关系数0.544,P =0.005)也具有一定的相关性㊂2 护理感染性休克是临床较常见的急危重症之一,有效的医疗护理措施,可以很大程度上减少多器官功能障碍的发生并提高抢救成功率㊂本例病人的护理配合主要包含感染的观察和护理控制方法㊁心肌损伤的护理和运动方法㊁个体化肠内外营养支持和结合症状管理的饮食指导等措施㊂2.1 感染的观察及护理措施感染的观察和控制是抢救感染性休克病人最重要的护理干预措施㊂在感染的观察中传统的指标主要包括体温㊁白细胞㊁中性粒细胞比例等,这些指标可一定程度反映病情变化,但对于重症感染病人难以有效反映病人的病情与预后㊂P C T 在正常人体血清中含量较低,但对于存在全身炎症反应的病人则显著升高㊂本个案根据病人P C T ㊁C R P ㊁W B C 以及体温变化综合分㊃3644㊃全科护理2023年11月第21卷第31期析的感染控制情况,怀疑控制不佳时及时根据病人的症状体征㊁血液检测指标㊁影像学㊁血液和腹腔引流液培养及药物敏感试验等查找原因,在调整有效抗生素的基础上,针对不同原因采取不同的护理措施㊂反复肺部感染合并胸腔积液的控制为临床护理难点㊂护理中采取严格的呼吸道管理措施包括:雾化吸入,协助叩背咳痰,指导正确的呼吸功能锻炼方法,半卧位吹气球,智能手机呼吸锻炼视频的跟练,尽早下床活动等不同形式增加呼吸功能㊂补充血浆和白蛋白,促进胸腔积液吸收,防止加重肺部感染㊂病人胸腔引流管拔除后,仍出现反复发热和肺部感染,分析原因可能为术后卧床时间和胃管留置时间较长有关[5]㊂针对感染原因尽早拔除胃管,鼓励病人增加离床活动时间,从1h逐渐延长至2h,经积极医护配合病人肺部感染逐渐得到控制㊂通畅引流是控制腹腔感染的重要护理措施㊂本例病人引流管数量众多,为了保证引流通畅,重力引流的管路保持引流袋低于引流出口,负压引流的管路要保持有效的压力,每班定时将引流管从近心端向远心端挤压避免堵塞㊂妥善固定引流管,避免打折㊁扭曲及受压㊂定时观察引流量㊁色㊁性质,当引流液量突然减少时,及时查找原因排除引流管的堵塞或位置改变引起的引流不畅;当颜色发生改变或变浑浊时,及时行引流液的常规化验和细菌培养,根据具体原因采取有针对性的控制腹腔感染措施㊂引流管拔除前评估病人生命体征和腹部体征,结合影像检查先行部分退管,观察24h无不适后拔除㊂2.2心肌损伤的观察及运动康复护理休克期采取严密的医疗护理措施对重要脏器进行观察和保护,护理人员进行的重症专科护理包括:严密进行生命体征㊁尿量㊁血氧饱和度㊁中心静脉压㊁心排量等指标监测,定期进行血气分析,准确记录出入量㊂根据中心静脉压合理调整输液速度,精确应用血管活性和心肌保护药物;采用冰毯物理降温的方式控制病人体温[6],防止体温升高进一步增加心脏负担;除做好重症专科护理外,并为病人做好全面的生活护理,绝对卧床休息,进行有效的疼痛管理㊁镇静管理㊁心理护理等干预措施,防止病人因疼痛㊁情绪激动引起的心脏负荷过重㊂本例病人肾功能和呼吸功能顺利渡过了休克期,但仍发生了心力衰竭,增加了术后康复护理难度㊂心肌损伤后的活动护理促进病人快速康复㊂本例病人休克合并心力衰竭㊁卧床时间长㊁引流管数量众多㊁体力不足均不利病人下床活动㊂术后初期限制卧床期,护理人员协助病人床上翻身㊁肢体活动㊁下肢踝关节的屈伸活动每日3次,每次15~ 20m i n,保持肌力并防止下肢深静脉血栓的发生㊂研究显示,心力衰竭病人指标逐渐降低并稳定时,步行运动训练可改善运动耐力,降低血浆B N P水平,且安全性好[7]㊂本例病人在护士的陪伴下,逐渐下床活动,采取床上活动与床旁活动相结合的运动方式,每天累计活动1h以上㊂活动前评估病人的生命体征,固定好引流管,采取床上坐㊁床边坐㊁进而床边活动的循序渐进练习,如发生头晕㊁心悸等症状立即停止下床活动,确保病人安全㊂2.3肠内㊁肠外营养以及经口饮食的个体化护理措施病人肠壁水肿和炎症反应严重,又经历休克和心力衰竭等不利因素,需在严格控制入量的情况下,满足机体营养需求,促进吻合口和修补漏口生长,对医护人员提出严峻挑战㊂病人休克稳定后在外科医生㊁护士㊁营养师㊁重症医学等多学科营养团队的支持下开始个体化肠外和肠内营养相结合的支持治疗[8]㊂根据病人体重㊁每日排出量㊁前日体温高等额外消耗情况,精确计算液体㊁热量和蛋白质需要量制定个体化营养支持方案[9]㊂肠外营养应用可调节输液器24h持续缓慢滴入减低对心脏的影响㊂肠内营养采用序贯疗法[10],营养液种类从水分㊁葡萄糖㊁水解蛋白逐渐过渡到肠内营养混悬液(T P-M C T)每日200~600m L;灌入速度从每小时20m L逐渐增加至70~100m L,每隔4h评估病人胃肠耐受情况并冲洗营养管路,防止营养液附着导致管路阻塞㊂术后经口饮食采用结合症状评估的个体化护理方案,恢复经口进食前严格评估胃肠功能恢复情况,引流液量㊁色正常,并进行上消化道造影检查㊂早期协助病人少量饮水,每次10~20 m L,1~2h1次㊂24h后无不适主诉,饮食从清流食 流食 半流食 软食逐渐过渡,食物内容要求高热量㊁高蛋白㊁高维生素,同时给予调节肠道菌群药物,降低腹泻发生率㊂进食前后采用M.D.安德森症状评估量表中文版(M.D.A n d e r s o nS y m p t o m I n v e n t o r y-C h i n a,M D A S I-C)进行症状评估,根据病人进食后的体验和症状情况,合理调整食物内容㊁摄入量㊁进食速度㊁体位㊁间隔时间㊂病人进食期间未发生呕吐㊁腹泻㊁腹痛等严重症状㊂3小结总结本例病人的治疗护理经验显示,胃癌病人的术后康复需要护理人员及时准确的病情观察㊁密切的医护配合及个体化㊁多学科协助的营养管理㊁康复管理㊁呼吸道管理㊁引流的观察和护理㊁生活护理以及心理护理等一系列措施来控制肺部感染和腹腔感染,促进病人康复㊂该病人取得临床Ⅰ期愈合的疾病转归,也为胃癌术后感染性休克病人的抢救和术后康复积累了护理经验㊂参考文献:[1] C H E N W,Z H E N GR,B A A D EPD,e t a l.C a n c e r s t a t i s t i c s i nC h i n a,2015[J].C A,2016,66(2):115-132.[2]王童博,毛启坤,张晓杰,等.新辅助治疗行胃癌根治术患者术后并发症及其对预后的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2021(2):160-166.[3]王举,彭际奎.重视腹部手术后腹内疝的预防[J].国际外科学杂志,2020(4):221-226.[4] K I M T,S UH Y,HUH Y,e ta l.T h ec o m p r e h e n s i v ec o m p l i c a t i o ni n d e x(C C I)i s a m o r e s e n s i t i v e c o m p l i c a t i o ni n d e x t h a n t h ec o n v e n t i o n a lC l a v i e n-D i nd oc l a s s i f i c a t i o ni nr a d i c a l g a s t r i cc a n ce rs u r g e r y[J].G a s t r i cC a n c e r,2018,21(1):171-181.[5]白丹,向雯,陈心足,等.胃癌术后肺部感染发生因素及围手术期干预措施[J].中华胃肠外科杂志,2021(2):185-190.[6]刘炜.重症高热患者使用冰毯降温的临床护理观察[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2020,20(83):253-254. 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一例胃癌术后残胃穿孔并发消化道出血的护理作者：周海珍来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第05期【摘要】对一例胃癌术后残胃穿孔并发消化道出血患者实施护理：包括严密的病情观察，引流管的护理，合理的营养支持，心理干预措施及心理支持，加强基础护理等。

【关键词】胃癌术后残胃穿孔并发消化道出血；护理；营养支持；心理支持【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0373-021 临床资料病例介绍：患者，男，49岁，因“胃癌术后4年”于2001年06月21日收住入院。

入院时查体：T：36.7℃，P：84次/分，BP：130/85mmHg，体重40㎏，身高：172㎝。

患者因反酸于2007年就诊于湖北肿瘤医院，行远端胃大部切除术（毕1式吻合），未见病理结果，后于该院行静脉化疗8次，具体方案不祥。

2009年07月行全身PET-CT提示：上腹部胃小弯旁及胰头旁多发局灶性异常增高，考虑转移性病变可能性大。

遂于2009年08月行胃周淋巴结清扫术，术后病理提示：胃癌术后吻合口活检粘膜慢性炎伴部分腺体低级别上皮内瘤变，术后于胰腺周围放置腹腔引流管。

2011年03月自腹腔引流管引流出淡红色血性液体，2011年06月03日性电子胃镜检查提示：约距门齿49cm残胃小弯近后壁见月0.6*0.6cm糜烂面，见坏死物堵塞，周围粘膜充血明显，冲洗后见糜烂面肉芽增生明显，以0.01%亚甲兰生理盐水溶液20ml 喷洒管注入该糜烂面，可见腹部引流管有蓝色液体流出。

患者入院后完善各项检查，于2011年06月22日在全麻下行“经皮内镜下胃肠造口术”，并逐渐由造口处肠内营养。

患者于2011年07月06日G/J管见黑色血性液体流出量分别为300，200ml，医嘱予止血抑酸治疗。

07日晨呕血黑便并逐渐加重，血压进行性下降，遂转ICU治疗，并急诊在全麻下行剖腹探查术。

术后予止血抑酸抗炎补液对症治疗。

一例胃癌术后化疗患者的营养护理体会发布时间：2022-12-06T06:57:35.662Z 来源：《护理前沿》2022年23期作者：李莉[导读] 目的:总结分析1例胃癌术后化疗患者的营养护理体会。

方法：对我院2022.01.20收治1例胃癌术后化疗患者的临床资料进行回顾性分析总结，对其机体营养状况进行评估筛查，并针对性的给予营养护理，最后总结分析该患者的营养护理体会，以为临床胃癌术后化疗患者的营养护理提供些许实际参考意义。

李莉江西省肿瘤医院消内二病区 330000【摘要】目的:总结分析1例胃癌术后化疗患者的营养护理体会。

方法：对我院2022.01.20收治1例胃癌术后化疗患者的临床资料进行回顾性分析总结，对其机体营养状况进行评估筛查，并针对性的给予营养护理，最后总结分析该患者的营养护理体会，以为临床胃癌术后化疗患者的营养护理提供些许实际参考意义。

【关键词】胃癌；术后化疗；营养护理；护理体会胃癌即病变于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，属于临床消化系统最为常见的恶性肿瘤之一，患病率与病亡率均较高，其病亡率目前居于消化道肿瘤的首位[1]。

目前针对胃癌的治疗主要以手术结合化疗为主，可有效的延长患者生命周期。

但是由于疾病原因、胃部组织的切除，加之化疗引发的一系列不良反应等，会影响患者的正常进食，继而导致其机体容易出现营养不良状况[2,3]。

相关研究表明，胃癌为一种消耗性疾病，胃癌患者营养不良的占比高达60%-85%，患者一旦出现营养不良，可直接影响患者的后续的化疗以及预后生存质量[4]。

因此，对于胃癌术后化疗患者需要营养科学合理的营养护理支持，以改善患者胃肠道功能，促进其营养吸收，继而达到改善预后的目的[5]。

故该次个案以2022.01.20收治1例胃癌术后化疗患者为研究对象，就对患者进行营养评估后为其制定针对性的营养护理支持，现将营养护理的具体体会整理如下。

具体情况报告如下：1、病例摘要患者姓名常**，女，31岁。

胃癌术后胃瘫患者1例的护理术后胃瘫综合征（PGS）是指术后以胃排空延迟为特征的非机械性梗阻[1]。

PGS常发生在胃、十二指肠术后[2]。

2014年9月，本院普外科收治1例胃癌患者，该患者术后合并胃瘫，通过心理护理，正确的饮食指导，留置胃管期间个性化护理，早期营养支持等措施，收到良好效果，患者治愈出院。

现报告如下。

1.病例简介患者，男，49岁，因胃癌收治入院。

入院检查：生命体征平稳，无冠心病、糖尿病病史。

胃镜示：胃体癌。

完善术前准备后于9月22日在气管插管全麻下行胃癌根治术，手术顺利，术后病理示中～低分化腺癌。

术后第6天拔除胃管进流食后出现中上腹饱胀，可见胃型、反复呕吐，为含有胆汁的胃液，每次量600ml左右，经消化道造影及胃镜检查排除流出道机械性梗阻，诊断发生术后胃瘫。

遵医嘱禁食水，胃肠减压，营养支持治疗，胃镜下留置鼻空肠管，维持水、电解质及酸碱平衡，3%温盐水洗胃，并给予甲氧氯普胺20mg，2次/d，静脉注射，配合理疗、足三里封闭，14d后患者症状缓解，术后21d开始鼻饲（混合奶1次/1～2小时），逐步减少肠外营养，术后38d拔除空肠营养管，逐步进流食，患者住院72d后胃动力恢复，痊愈出院。

2.护理2.1 心理护理诱发胃瘫的重要潜在因素之一是精神因素，术后长期不能进食、出现恶心呕吐或者切口持续疼痛等不适症状会使患者长期处于精神高度紧张的状态，抑制迷走神经功能。

胃瘫病程较长且病情容易反复，心理护理应该作为护理工作中不可忽视的重要环节。

有效地心理护理可以减少或消除患者焦躁的情绪。

心理护理要突出个性化，针对患者的性格进行宣教及告知，也能更好地得到患者及家属的配合[3-4]。

2.2 胃管护理给予患者胃肠减压可有效缓解患者因胃内容物的刺激导致出现胃粘膜受损现象，对患者胃张力的恢复[5]起到帮助作用。

一旦患者诊断为胃瘫，护理人员应遵医嘱行胃肠减压，并在床尾放置醒目标识。

护理人员应妥善固定胃管，并对患者做好宣教，告知置管的意义。